十月份業(yè)務學習腸內(nèi)營養(yǎng)

業(yè)務學習

腸內(nèi)營養(yǎng)的種類與使用

第一頁，共三十九頁。定義腸內(nèi)營養(yǎng)——將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔，口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸道內(nèi)，從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食,以保證患者能攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量的臨床治療方法。原則：Ifthegutworks,useit.當胃腸道功能允許時,應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。第二頁，共三十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的應用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第三頁，共三十九頁。如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。美藍吸收實驗。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。第四頁，共三十九頁。各種腸內(nèi)營養(yǎng)管復爾凱螺旋型鼻腸管鼻胃(腸)管普通胃管第五頁，共三十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)泵營養(yǎng)泵輸注器第六頁，共三十九頁。給什么？怎么給？給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)第七頁，共三十九頁。給什么？怎么給？給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)第八頁，共三十九頁。危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方特殊疾病配方第九頁，共三十九頁。整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個以上的氨基酸相連而成的肽李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.周愛儒,生物化學第6版,人民衛(wèi)生出版社.第十頁，共三十九頁。人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)第十一頁，共三十九頁。整蛋白配方營養(yǎng)完全，可口。價廉。適用于胃腸道消化功能正常者。腸內(nèi)營養(yǎng)——給什么？第十二頁，共三十九頁。預消化配方短肽配方簡單消化即可吸收。適用于胃腸道有部分功能者。腸內(nèi)營養(yǎng)——給什么？第十三頁，共三十九頁。氨基酸單體配方以氨基酸為蛋白質(zhì)來源。直接吸收適用于短腸及消化功能障礙者腸內(nèi)營養(yǎng)——給什么？第十四頁，共三十九頁。疾病特殊配方瑞代、益力佳適用于合并糖尿病者腎功能障礙、呼吸功能障礙、肝功能不全腸內(nèi)營養(yǎng)——給什么？第十五頁，共三十九頁。16腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點第十六頁，共三十九頁。給什么？怎么給？給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)第十七頁，共三十九頁。給什么？怎么給？給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)第十八頁，共三十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第十九頁，共三十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第二十頁，共三十九頁。有/無內(nèi)鏡輔助長期內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？

輸注途徑選擇

需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導管第二十一頁，共三十九頁。

輸注方法營養(yǎng)泵/輸液器持續(xù)輸注法（持續(xù)性喂食）——總量以24小時持續(xù)地經(jīng)喂食管輸注營養(yǎng)泵/注射器間歇輸注法一次性喂食——全天的營養(yǎng)液分4-6次于短時間內(nèi)經(jīng)喂食管給予間歇性喂食——一天中既有較長時間的持續(xù)性喂養(yǎng)，又有較長時間的休息第二十二頁，共三十九頁。不同腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的特點第二十三頁，共三十九頁。注射器推注營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？第二十四頁，共三十九頁。腦卒中患者應用營養(yǎng)泵

降低反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率實驗組30例營養(yǎng)泵持續(xù)腦出血 10例腦梗塞 20例男 21女 9年齡：72.5±5.7歲對照組30例注射器灌注腦出血 11例腦梗塞 19例男 20女 10年齡：69.5±6.2歲第二十五頁，共三十九頁。反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率第二十六頁，共三十九頁。注射器推注營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？第二十七頁，共三十九頁。注射器推注營養(yǎng)泵泵入腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？第二十八頁，共三十九頁。營養(yǎng)泵泵入持續(xù)泵入分次定量？腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？第二十九頁，共三十九頁。ICU

持續(xù)泵入VS分次定量152例男84女68年齡：38~86歲平均56.4歲實驗組持續(xù)泵入速度40~80ml/h對照組分次定量150~250ml/4h腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？第三十頁，共三十九頁。持續(xù)泵入降低食道反流、VAP發(fā)生率腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？第三十一頁，共三十九頁。營養(yǎng)泵泵入持續(xù)泵入分次定量？腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？第三十二頁，共三十九頁。營養(yǎng)泵泵入持續(xù)泵入分次定量腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？！第三十三頁，共三十九頁。給什么？怎么給？給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)第三十四頁，共三十九頁。給什么？怎么給？給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)第三十五頁，共三十九頁。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量避免誤吸的危險，通常需要每4-6小時后抽吸一次胃腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果潴留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。有研究顯示，每日胃殘留量減少，提示疾病向好的方面發(fā)展；每日胃殘留量進行性增加