半月板損傷的診斷與治療

Meniscus

位于脛股關(guān)節(jié)、分內(nèi)外兩側(cè)。直到人類半月板才發(fā)展完善。人類的半月板比低等脊柱動(dòng)物寬，這與人類直立負(fù)重、膝關(guān)節(jié)完全伸直有關(guān)。

第一頁(yè)，共六十三頁(yè)。Anatomy內(nèi)側(cè)半月板兩端間距較大，呈“C”型，邊緣與關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶深層相連。外側(cè)半月板呈“O”形，中后1/3處有腘肌腱將半月板和關(guān)節(jié)囊隔開，形成一個(gè)間隙，外側(cè)半月板與外側(cè)副韌帶是分開的。第二頁(yè)，共六十三頁(yè)。BloodSupply前后角附著處邊緣與關(guān)節(jié)囊相連處中央2/3無(wú)血供，營(yíng)養(yǎng)來(lái)自關(guān)節(jié)液第三頁(yè)，共六十三頁(yè)。Müller分區(qū)（三區(qū)）紅表示有血運(yùn)，白表示無(wú)血運(yùn)第四頁(yè)，共六十三頁(yè)。Müller分區(qū)（三區(qū)）紅表示有血運(yùn)，白表示無(wú)血運(yùn)差在無(wú)血管區(qū)域白－白強(qiáng)血管區(qū)的邊緣紅－白很強(qiáng)全部在血管區(qū)紅－紅愈合能力血管解剖區(qū)域第五頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板的活動(dòng)度及形態(tài)內(nèi)側(cè)半月板后角既寬大又活動(dòng)度小，最易受傷。第六頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板的矛盾運(yùn)動(dòng)在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板固定于脛骨上，并隨其一同在股骨上運(yùn)動(dòng)，伸直時(shí)向前移動(dòng)，屈曲時(shí)向后移動(dòng)；在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板固定于股骨上，并隨其一同在脛骨上運(yùn)動(dòng),一側(cè)向前移動(dòng)，一側(cè)向后移動(dòng)。膝關(guān)節(jié)同時(shí)作屈曲旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)？當(dāng)有暴力發(fā)生時(shí)？經(jīng)常重復(fù)同一動(dòng)作時(shí)？第七頁(yè)，共六十三頁(yè)。Functions減震緩沖作用：保護(hù)軟骨充填作用：穩(wěn)定關(guān)節(jié)分布滑液、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力滾珠的作用：使關(guān)節(jié)易于伸屈旋轉(zhuǎn)第八頁(yè)，共六十三頁(yè)。復(fù)習(xí)：最美的半月板，哪側(cè)的？第九頁(yè)，共六十三頁(yè)。TearofMeniscus常見(jiàn)損傷的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：足球、籃球、體操、舉重、武術(shù)、冰雪項(xiàng)目損傷側(cè)別：外側(cè)>內(nèi)側(cè)（中國(guó)）；內(nèi)側(cè)>外側(cè)（歐美）急性損傷：外側(cè)多見(jiàn)慢性損傷：內(nèi)側(cè)多見(jiàn)（OA，陳舊ACL斷裂）第十頁(yè)，共六十三頁(yè)。常見(jiàn)損傷動(dòng)作屈膝加旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻動(dòng)作第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。TearofMeniscusTraumatictear多由間接暴力引起半月板矛盾運(yùn)動(dòng)Degenerativetear微小創(chuàng)傷（microtrauma)過(guò)勞傷（overuseinjury)

第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。TypesofTearLongitudinal(縱向)Bucket-handle（桶柄式半月板破裂）Oblique（斜向）Radial（輻射狀）Horizontal（水平）第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。MedialMeniscus（內(nèi)側(cè)半月板）第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。LateralMeniscus（外側(cè)半月板）第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。LongitudinalTear（縱向撕裂）是最常見(jiàn)的撕裂?？梢酝耆虿煌耆?。不完全撕裂中下表面撕裂多于上表面撕裂。完全撕裂常常形成活瓣，撕裂口延長(zhǎng)則可形成桶柄狀撕裂（或稱提籃狀撕裂）。半月板后角是最常發(fā)生縱裂的部位。HYL第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。RadialTear（TransverseTear）

橫向撕裂第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。ObliqueTear（斜向撕裂）常常由一個(gè)全層的中間裂口，向前后延伸到體部，或向周邊延伸變成橫裂。第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。HorizontalTear

（水平撕裂）

中老年患者中常見(jiàn)。多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)半月板的后角，很多活瓣?duì)顝?fù)合撕裂就是由層裂而來(lái)。第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。ComplexTear（復(fù)合撕裂）包括了上述兩種以上撕裂類型，在半月板的慢性損傷中較常見(jiàn)。

HYL第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)。癥狀（Symptoms）Pain（疼痛）：牽扯滑膜引起，損傷側(cè)Swelling（腫脹）：創(chuàng)傷性滑膜炎Click（彈響）：損傷側(cè)Locking（絞鎖）：位置固定Givingway：脫膝感（打軟腿）第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。體征Signs腫脹、關(guān)節(jié)積液股四頭肌萎縮關(guān)節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛過(guò)伸痛、過(guò)屈痛K.S征搖擺試驗(yàn)麥?zhǔn)险鞯诙?yè)，共六十三頁(yè)。關(guān)節(jié)積液第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。股四頭肌萎縮一般在髕骨上緣上方10cm處測(cè)量第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。過(guò)屈、過(guò)伸試驗(yàn)第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。K.S.征陽(yáng)性（凸，疼，響）第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。搖擺試驗(yàn)：陽(yáng)性（凸，疼，響）第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。麥?zhǔn)险魍?，疼，響第二十八?yè)，共六十三頁(yè)。輔助檢查關(guān)節(jié)造影（Arthrography）：膝關(guān)節(jié)后前位和前后位拍攝內(nèi)旋45°、中立、外旋45°位X線片。

MRI(90-98%accuracy)第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)。第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板MRI表現(xiàn)

半月板損傷的MRI分級(jí)(o-III級(jí))和形態(tài)學(xué)特征

О級(jí)：為正常半月板，表現(xiàn)為均勻低信號(hào)且形態(tài)規(guī)則

（圖片1）Ⅰ級(jí)：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的橢圓或球形高信號(hào)。（圖片2）第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。正常外側(cè)半月板形態(tài)、信號(hào)均勻（0級(jí)）第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。內(nèi)側(cè)半月板前后角內(nèi)灶性橢圓形信號(hào)（I級(jí)）第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板MRI表現(xiàn)

Ⅱ級(jí)：表現(xiàn)為水平的、線形的半月板內(nèi)高信號(hào)，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。（圖片3）Ⅲ級(jí)：半月板內(nèi)高信號(hào)達(dá)一個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)面。Ⅲ級(jí)A型：線形高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面。Ⅲ級(jí)B型：不規(guī)則高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面。（圖片4、圖片5）第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)稍高信號(hào)未及關(guān)節(jié)面（II級(jí)）第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板內(nèi)Ⅲ級(jí)信號(hào)，后角內(nèi)稍高信號(hào)達(dá)及關(guān)節(jié)面未及關(guān)節(jié)囊第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板內(nèi)Ⅲ級(jí)信號(hào)，后角內(nèi)稍高信號(hào)達(dá)及關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)面

第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板MRI表現(xiàn)

Crues補(bǔ)充關(guān)于半月板損傷的MRI形態(tài)學(xué)特征：在矢狀面上，內(nèi)側(cè)半月板后角大于前角，外側(cè)半月板的前后角接近一致

（圖片6）桶柄狀撕裂在矢狀面上不易顯示，但在冠狀面上顯示最佳，表現(xiàn)為半月板的游離緣變鈍，中央的“碎片”進(jìn)入髁間窩

（圖片7）第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。內(nèi)側(cè)半月板后角大于前角，外側(cè)半月板前后角大致相當(dāng)?shù)谒氖?yè)，共六十三頁(yè)。冠狀位見(jiàn)外側(cè)半月板移向髁間窩第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。

TreatmentAcutestage急性期治療創(chuàng)傷性滑膜炎抽出積血，棉花腿加壓包扎2-3周，制動(dòng)，減少炎癥反應(yīng)理療邊緣分離的可愈合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。

保守治療部分切除（成形）全部切除縫合移植Treatment第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。保守治療無(wú)癥狀的穩(wěn)定性半月板損傷：<10mm的穩(wěn)定半月板撕裂<50%垂直厚度的不完全撕裂深度<3mm的橫形撕裂不伴交叉韌帶等其它關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷無(wú)癥狀的退變撕裂第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板成形指征：不宜進(jìn)行半月板縫合或保守治療的患者原則：盡可能多的保留正常半月板組織盡可能少的損傷其它正常組織關(guān)節(jié)退變與半月板切除量成正比

第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板成形術(shù)后半月板功能缺失導(dǎo)致進(jìn)行性退化性關(guān)節(jié)病第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板切除脛股接觸面積75％最大負(fù)荷235％基本不做第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板切除后26年：內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板修補(bǔ)理想的修補(bǔ)指征（馮華）半月板紅區(qū)或紅白區(qū)半月板組織質(zhì)量好，無(wú)退變時(shí)間越近越好運(yùn)動(dòng)損傷年輕患者（<45歲）合并ACL損傷裂口>1cm縱型撕裂第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。三種方法:外－內(nèi)內(nèi)－外3.全內(nèi)半月板修補(bǔ)技術(shù)第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)。1.外－內(nèi):優(yōu)點(diǎn)：切口小無(wú)需專用器械適用：半月板前角撕裂2_Braided半月板修補(bǔ)技術(shù)第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板修補(bǔ)技術(shù)2.內(nèi)－外優(yōu)點(diǎn)：視野好縫合位置好缺點(diǎn)：神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)需要后側(cè)切口第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板修補(bǔ)技術(shù)3.全內(nèi)

半月板箭第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板修補(bǔ)技術(shù)3.全內(nèi)

UltraFast-Fix第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板切除的種類部分切除：半月板撕裂未到滑膜緣。如提藍(lán)狀撕裂、活瓣?duì)钏毫训幕畎?、斜裂的瓣。部分切除的?yōu)點(diǎn)是——切除的部分較少，保存了半月板的穩(wěn)定性和平衡，也使其邊緣的組織得到了保護(hù)。全切除：撕裂由半月板游離緣延伸到半月板的滑膜緣。第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板切除原則

僅需切除不穩(wěn)定的半月板損傷部分，能部分切除的決不全切除，能少切的決不多切。盡量保留了一個(gè)完整的、平衡的半月板周圍緣，他有助于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨表面。切除的半月板邊緣要光滑，平整。第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板切除對(duì)關(guān)節(jié)的影響對(duì)關(guān)節(jié)負(fù)重的影響（能承擔(dān)膝關(guān)節(jié)40-70%負(fù)荷）研究1：關(guān)節(jié)接觸面積的變化6cm22cm2，關(guān)節(jié)承重增加300%。研究2：半月板不同切除程度對(duì)關(guān)節(jié)承重的影響，關(guān)節(jié)接觸面積減小10%，承重增加67%；減小75%，承重增加236%。而半月板修補(bǔ)縫合后，承重僅有4-13%的變化。對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

限制脛骨前移的次要因素，前交叉韌帶損傷后，內(nèi)側(cè)半月板切除，脛骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。盡可能只去除半月板的不穩(wěn)定的部分第五十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板塊取出Resection第五十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。第五十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。InjuryResectionOneyear第六十頁(yè)，共六十三頁(yè)。半月板切除后的再生動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：兔4天后，滑膜長(zhǎng)出的纖維組織填充缺損，3周形成新的半月板。人的新生半月板：關(guān)節(jié)鏡復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，10周-12周可出現(xiàn)，再生半月板的質(zhì)量與正常的無(wú)法相比。周圍滑膜組織必須保持，否則不可能發(fā)生再生。第六十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。術(shù)后康復(fù)計(jì)劃激進(jìn)的康復(fù)5/10失??？負(fù)重可能引起斷裂和失敗溫和的康復(fù)7/43失敗1，4周限制負(fù)重,可立即過(guò)伸，屈曲不要超過(guò)120度。2，1-2周后可進(jìn)行股四頭肌力練習(xí)3，3個(gè)月后可進(jìn)行40-過(guò)伸的開鏈練習(xí)4，4月避免蹲，可直前跑。4-5月靈活性操練。5，六個(gè)月左右劇烈運(yùn)動(dòng)。第六十二