XXXX消化性潰瘍診斷與規(guī)范治療建議

消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2013，深圳）

2008年，中華消化雜志編委組織了國內(nèi)專家，結(jié)合國內(nèi)外文獻，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，擬定了“消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范建議”。5年過去了，消化性潰瘍診斷與治療領(lǐng)域出現(xiàn)了一些新進展，與時俱進，特對其進行補充及更新。消化性潰瘍病的定義1.指在各種致病因子的作用下，粘膜發(fā)生的炎癥與壞死性病變，病變深達黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃、十二指腸為最常見。

消化性潰瘍病的流行病學(xué)2.近年來消化性潰瘍病病發(fā)病雖然有下降趨勢，但目前仍然是最常見的消化系疾病之一。

一般認為人群中約有10%在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異本病可見于任何年齡，以20~50歲居多，男性多于女性，其比例為2~5:1臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3:1

消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制

消化性潰瘍發(fā)病機制損害因素幽門螺桿菌非甾體類抗炎藥胃酸和胃蛋白酶吸煙飲酒等粘膜自身防御修復(fù)因素粘液/碳酸氫鹽屏障粘膜血流量粘膜上皮細胞再生更新前列腺素表皮生長因子等病因與發(fā)病機制

3.消化性潰瘍病的發(fā)病機制主要與胃十二指腸粘膜的損害因素和粘膜自身防御—修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)。其中，H.pylori感染和NSAIDs藥是引起消化性潰瘍病的最常見病因。病因與發(fā)病機制4.胃酸在消化性潰瘍病的發(fā)病中起重要作用?！盁o酸，無潰瘍”的觀點及抑酸劑對消化性潰瘍病有良好效果，提示胃酸在消化性潰瘍病發(fā)病中起到關(guān)鍵作用。胃酸對消化道黏膜的損害作用一般只有在正常粘膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時才發(fā)生。

非H.pylori、非NSAID消化性潰瘍病是否與高胃酸分泌有關(guān)尚待更多研究論證。

病因與發(fā)病機制

5.H.pylori感染為消化性潰瘍病最重要發(fā)病原因之一。它的致病能力取決于引起組織損傷的毒力因子、宿主遺傳易感性和環(huán)境因素。病因與發(fā)病機制

6.NSAIDs乃是消化性潰瘍病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。用NSAIDs的人群中15%～30%可患消化性潰瘍NSAIDs使?jié)儾l(fā)癥危險性增加4～6倍，而老年人中消化性潰瘍及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率約25%與NSAIDs有關(guān)危險性除與所服的NSAIDs種類、劑量大小、療程長短有關(guān)外，還與患者年齡（大于60歲）、幽門螺桿菌感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。NSAID和阿阿司匹匹林對對胃腸腸道粘粘膜損損害的的機制制包括括局部部和系系統(tǒng)兩兩方面面作用用。1.局部作作用：：NSAID和和阿司司匹林林透過過胃腸腸道粘粘膜上上皮細細胞膜膜進入入包體體，電電離出出大量量H+，從從而造造成線線粒體體損害害，對對胃腸腸道粘粘膜產(chǎn)產(chǎn)生毒毒性，，粘膜膜細胞胞間連連接完完整性性破壞壞，上上皮細細胞通通透性性增加加，激激活中中性粒粒細胞胞介導(dǎo)導(dǎo)的炎炎性反反應(yīng)，，促進進上皮皮糜爛爛、潰潰瘍形形成；；2.系統(tǒng)作作用：：NSAID和阿阿司匹匹林抑抑制環(huán)環(huán)氧合合酶，，減少少對胃胃粘膜膜具有有保護護作用用的前前列腺腺素合合成，，進而而引起起胃粘粘膜血血供減減少。。上皮皮細胞胞屏障障功能能減弱弱，H+反反向彌彌散增增多，，進一一步損損傷粘粘膜上上皮，，致糜糜爛、、潰瘍瘍形成成。病因與與發(fā)病病機制制7.藥物，，如糖糖皮質(zhì)質(zhì)激素素藥物物、抗抗腫瘤瘤藥物物和抗抗凝藥藥的廣廣泛使使用也也是誘誘發(fā)消消化性性潰瘍瘍病，，甚至至上消消化道道出血血不可可忽視視的原原因。。病因與與發(fā)病病機制制8.吸煙、、飲食食因素素、遺遺傳、、胃十十二指指腸運運動異異常、、應(yīng)激激與心心理因因素等等在消消化性性潰瘍瘍病的的發(fā)生生中起起一定定作用用。消化性性潰瘍瘍病的的診斷斷診斷9.中上腹腹痛，，反酸酸是消消化性性潰瘍瘍病的的典型型癥狀狀，腹腹痛與與餐后后的關(guān)關(guān)系認認為是是鑒別別胃與與十二二指腸腸潰瘍瘍的重重要依依據(jù)。。GU-餐后后，DU-空腹腹。由于NSAIDs有有較強強的鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛作作用，，臨床床上無無癥狀狀者居居多，，部分分以上上消化化道出出血為為首要要表現(xiàn)現(xiàn)，或或表現(xiàn)現(xiàn)為惡惡心、、厭食食、消消化不不良、、腹脹脹等消消化道道非特特異性性癥狀狀。診斷斷10.消化化性性潰潰瘍瘍病病主主要要并并發(fā)發(fā)癥癥為為上上消消化化道道出出血血，，穿穿孔孔和和幽幽門門梗梗阻阻，，目目前前后后者者已已較較少少見見，，此此可可能能與與臨臨床床上上廣廣泛泛根根除除幽幽門門螺螺桿桿菌菌和和應(yīng)應(yīng)用用PPIs有有關(guān)關(guān)。。十二二指指腸腸潰潰瘍瘍惡惡變變的的可可能能性性很很小小，，慢性性胃胃潰潰瘍瘍惡惡變變的的觀觀點點還還有有待待尚尚有有爭爭議議。。診斷斷11.胃鏡鏡檢檢查查是是診診斷斷消消化化性性潰潰瘍瘍病病最最主主要要的的方方法法。。上消消化化道道鋇鋇餐餐檢檢查查是是診診斷斷PUD的的主主要要方方法法，，需需要要與與消消化化性性潰潰瘍瘍病病鑒鑒別別的的疾疾病病有有潰潰瘍瘍型型胃胃癌癌、、胃胃淋淋巴巴瘤瘤等等（（舊舊).胃鏡鏡檢檢查查對對鑒鑒別別良良惡惡性性潰潰瘍瘍具具有有重重要要價價值值。。對胃胃潰潰瘍瘍應(yīng)應(yīng)常常規(guī)規(guī)做做活活組組織織檢檢查查，，對對不不典典型型的的或或難難愈愈合合的的潰潰瘍瘍，，要要分分析析其其原原因因，，必必要要時時做做超超聲聲內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查查或或黏黏膜膜大大塊塊活活檢檢，，以以明明確確診診斷斷。。診斷斷12.對消消化化性性潰潰瘍瘍病病鼓鼓勵勵常常規(guī)規(guī)做做尿尿素素酶酶試試驗驗或或核核素素標標記記C呼呼氣氣試試驗驗，，以以明明確確有有否否H.pylori感感染染。。細菌菌培培養(yǎng)養(yǎng)可可用用于于藥藥物物敏敏感感試試驗驗和和細細菌菌性性研研究究。。血血清清抗抗體體檢檢測測只只應(yīng)應(yīng)用用于于人人群群普普查查，，不不能能反反映映是是否否現(xiàn)現(xiàn)癥癥感感染染和和治治療療后后復(fù)復(fù)查查是是否否根根除除。。國國際際共共識識認認為為糞糞便便抗抗原原檢檢測測的的準準確確性性與與呼呼氣氣試試驗驗相相似似。。診斷斷13.消化化性性潰潰瘍瘍病病與與胃胃癌癌、、結(jié)結(jié)核核、、淋淋巴巴瘤瘤、、巨巨細細胞胞病病毒毒或或單單純純皰皰疹疹病病毒毒感感染染所所致致潰潰瘍瘍相相鑒鑒別別等等。。消化化性性潰潰瘍瘍病病的的治治療療一般般治治療療14.消化化性性潰潰瘍瘍病病是是自自愈愈性性疾疾病病，，在在針針對對可可能能的的病病因因治治療療同同時時，，要要注注意意飲飲食食、、休休息息等等一一般般治治療療。。抑酸酸治治療療15.抑酸酸治治療療是是緩緩解解消消化化性性潰潰瘍瘍癥癥狀狀、、愈愈合合潰潰瘍瘍的的最最主主要要措措施施。。質(zhì)質(zhì)子子泵泵抑抑制制劑劑是是首首選選的的藥藥物物。。療通通常常采采用用標標準準劑劑量量PPIs，，每每日日一一次次，，早早晨晨空空腹腹服服藥藥。。治療療十十二二指指腸腸潰潰瘍瘍療療程程4周周，，胃胃潰潰瘍瘍?yōu)闉?-8周周，，通通常常內(nèi)內(nèi)鏡鏡下下潰潰瘍瘍愈愈合合率率均均在在90%以以上上。。新一一代代的的PPIs制制劑劑抑抑酸酸作作用用更更強強，，控控制制腹腹痛痛等等癥癥狀狀更更為為迅迅速速。。抑酸酸治治療療16.PPIs治治療療胃胃泌泌素素瘤瘤引引起起的的消消化化性性潰潰瘍瘍病病效效果果優(yōu)優(yōu)于于H2受受體體拮拮抗抗劑劑。。對胃胃泌泌素素瘤瘤的的治治療療，，通通常常服服用用標標準準劑劑量量的的PPIs，，每每日日兩兩次次。。抑酸酸治治療療17.H2受受體體拮拮抗抗劑劑、、中中和和胃胃酸酸藥藥等等治治療療有有助助于于緩緩解解PUD腹腹痛痛、、反反酸酸等等癥癥狀狀，，促促進進潰潰瘍瘍愈愈合合。。H2受受體體拮拮抗抗劑劑通通常常采采用用標標準準劑劑量量，，每每日日二二次次，，療療程程同同PPIs，，但但潰潰瘍瘍愈愈合合率率低低于于PPIs，，內(nèi)內(nèi)鏡鏡下下潰潰瘍瘍愈愈合合率率在在65%至至85%。。抗H.pylori治療療18.根除H.pylori應(yīng)為PUD的基本治療，，它是潰瘍愈愈合及預(yù)防復(fù)復(fù)發(fā)的有效防防治措施。抗H.pylori治療19.HP根除治療療方案的變化化。我國HP感染染率總體上仍仍很高，成人人達到40-60%，推推薦的根除HP的6種藥藥物中，甲硝硝唑的耐藥率率已達到60-70%，，克拉霉素達達到20-30%，左氧氧氟沙星達到到30-38%。因此標標準三聯(lián)療法法（PPI+克拉霉素+羥氨芐青霉霉素）及（PPI+克拉拉霉素+甲硝硝唑）根除率率已低于或遠遠低于80%。共識推薦薦鉍劑+PPI+2種抗抗生素組成四四聯(lián)療法。其其中抗生素的的組成方案：：⑴羥氨芐青霉素素+克拉霉素素；⑵羥氨芐青霉素素+左氧氟沙沙星；⑶羥氨芐青霉素素+呋喃唑酮酮；⑷四環(huán)素+甲硝硝唑或呋喃唑唑酮。青霉素過敏者者推薦的抗菌菌藥物組成方方案為：⑴克拉霉素+左左氧氟沙星；；⑵克拉霉素+呋呋喃唑酮；⑶四環(huán)素+甲硝硝唑或呋喃唑唑酮；⑷克拉霉素+甲甲硝唑。療程為10d或14d，，拚棄7d方方案，不再分分一線和二線線方案，可選選擇其中1種種方案作為初初次治療，如如失敗，可在在剩余的方案案中選擇1種種方案進行補補救治療。補補救治療建議議間隔2-3個月。上述述四聯(lián)方案中中2中方案治治療，療程均均為10d或或14d。兩兩種正規(guī)治療療方案失敗時時，如需第三三次治療，應(yīng)應(yīng)先評估根除除治療的風(fēng)險險-獲益比。。此外，抑酸酸劑在根除方方案中起重要要作用，選擇擇作用穩(wěn)定，，療效高，受受CYP2C19基因多多態(tài)性影響較較小的PPI，可提高HP的根除率率?？笻.pylori治療20.序貫療療法與伴同療療法的新認識識。序貫療法與標標準三聯(lián)療法法相比在我國國現(xiàn)有的多中中心隨機對照照研究中并未未顯示出優(yōu)勢勢。國外推薦薦的伴同療法法需同時服用用3種抗生素素，不僅可以以增加藥物的的不良反應(yīng)，，還使得治療療失敗后抗菌菌藥物的選擇擇余地減小。。因此，除非非沒有鉍劑，，或有鉍劑使使用禁忌癥時時考慮序貫療療法或伴同療療法。具體方方案是：序貫療法：前5天，PPI+羥氨氨芐青霉素，，后5天，PPI+克拉拉霉素+替替硝唑，共10天。伴同療法：同時服用PPI和3種抗抗生素（如PPI+克拉拉霉素+羥氨氨芐青霉素+甲硝唑）7d，10d，或14d。其他藥物治療療21.聯(lián)合應(yīng)用黏膜膜保護劑可提提高消化性潰潰瘍病的愈合合質(zhì)量，有助助于減少復(fù)發(fā)發(fā)。22.辨證論治采用用中醫(yī)藥治療療消化性潰瘍瘍病，是一種種有效的方法法。NSAIDs潰瘍的治療療23.PPIs是防防治NSAIDs相關(guān)性性胃病的首選選藥物。高效抑制胃酸酸分泌顯著改善患者者的胃腸道癥癥狀、預(yù)防消消化道出血、提高胃胃粘膜對NSAIDs的的耐受性，并并能促進潰瘍愈合合。NSAIDs潰瘍的治療療24.胃粘膜膜保護劑如米米索前列醇等等可增加前列列腺素合成、、清除并抑制制自由基作用用，對NSAIDs相關(guān)關(guān)性胃病有一一定的治療作作用。25.NSAID潰瘍瘍并發(fā)癥的預(yù)預(yù)防可根據(jù)不不同的風(fēng)險程程度采用不同同的方案。并發(fā)出血的治治療26.消化性潰瘍病病合并活動性性出血的首選選治療方法是是內(nèi)鏡下止血血，同時使用用PPISs可有效預(yù)防防再出血，減減少外科手術(shù)術(shù)率與死亡率率。無條件行胃鏡鏡檢查或胃鏡鏡治療失敗時時，也可考慮慮放射介入治治療或外科手手術(shù)。凡有活動性出出血、潰瘍底底部血管暴露露或有黑苔附附著，應(yīng)在內(nèi)內(nèi)鏡下止血。。內(nèi)鏡止血成功功后靜脈使用用PPIs可可顯著降低再再出血率。盡可能早的行行胃鏡檢查，，24h內(nèi)胃胃鏡干預(yù)能改改善預(yù)后。胃鏡聯(lián)合大劑劑量PPI可可顯著降低再再出血率與外外科手術(shù)率。。不建議對胃鏡鏡下止血的患患者常規(guī)復(fù)查查胃鏡，但再再出血風(fēng)險高高的患者除外外。對于胃鏡治療療失敗，無條條件行胃鏡治治療或不能耐耐受手術(shù)的患患者，放射介介入治療是一一種較好的選選擇。消化性潰瘍病病的復(fù)發(fā)及預(yù)防復(fù)發(fā)及預(yù)防27.H.pylori感染、、長期服用NSAID是是導(dǎo)致消化性性潰瘍病復(fù)發(fā)發(fā)的主要原因因。其他原因尚有有：吸煙、飲飲酒、發(fā)病年年齡早（小于于40歲）、、內(nèi)鏡檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)潰瘍疤痕痕或糜爛、難難治性潰瘍。。復(fù)發(fā)及預(yù)防28.對復(fù)發(fā)性潰瘍瘍的治療，應(yīng)應(yīng)首先分析其其原因，作出出相應(yīng)的處理理。H.pylori感染是是導(dǎo)致潰瘍復(fù)復(fù)發(fā)的主要因因素，這其中中包括未進行行H.pylori清除除治療和清除除治療后H.pylori再次轉(zhuǎn)為為陽性兩種，，平均發(fā)生幾幾率為4.5%，機制包包括再燃（recrudescence）和再再感染（reinfection））兩種研究表明再燃燃可能是H.pylori感染復(fù)發(fā)發(fā)的主要因素素，應(yīng)再次進進行根除治療療。29.對非HP感染，HP根除治療療失敗，及其其他原因不明明的復(fù)發(fā)性潰潰瘍的預(yù)防，，建議應(yīng)用PPI或H2受體拮抗劑劑進行維持治治療復(fù)發(fā)及預(yù)防30.長期服用NSAIDs是是導(dǎo)致消化性性潰瘍病復(fù)發(fā)發(fā)的另一重要因素素，如病情需需要不能停藥藥可更換COX-2抑抑制劑，并同同時服用PPIs。對NSAIDs所致潰瘍瘍，如有可能能，建議停用用NSAIDs藥物，如如合并幽門螺螺桿菌感染者者，應(yīng)行清除除治療。對不能停用NSAIDs藥物者，長長期使用PPIs預(yù)防潰潰瘍復(fù)發(fā)的效效果顯著優(yōu)于于H2受體拮拮抗劑。選擇性COX-2抑制劑劑可避免NSAIDs對對環(huán)氧化酶非非選擇性抑制制，減少胃粘粘膜損傷的發(fā)發(fā)生。謝謝大家！9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。00:55:5900:55:5900:551/5/202312:55:59AM11、以我獨獨沈久，，愧君相相見頻。。。1月-2300:55:5900:55Jan-2305-Jan-2312、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。00:55:5900:55:5900:55Thursday,January5,202313、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。1月-231月-2300:55:5900:55:59January5,202314、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國國見青山。。。05一月月202312:55:59上上午00:55:591月-2315、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。一月2312:55上上午1月-2300:55January5,202316、行動動出成成果，，工作作出財財富。。。2023/1/50:55:5900:55:5905January202317、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時時，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿著著以以腳腳為為起起點點的的射射線線向向前前。。。。12:55:59上上午午12:55上上午午00:55:591月月-239、沒沒有有失失敗敗10、很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。。05:09:2305:09:2305:091/18/20235:09:23AM11、成功就是日復(fù)一日那一點點小小努力的積累。。1月-2305:09:2305:09Jan-2318-Jan-2312、世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可得無限完美。。05:09:2305:09:2305:09Wednesday,January18,202313、不知香積寺，數(shù)里入云峰。。1月-231月-2305:09:2305:09:23January18,202314、意志堅強的人能把世