常用評(píng)估工具周敏

會(huì)計(jì)學(xué)1常用評(píng)估工具周敏應(yīng)用評(píng)估量表的意義為臨床提供量化，公平的指證評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后查找病人風(fēng)險(xiǎn)因素，有針對(duì)性給予預(yù)防護(hù)理措施的有效性評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配第1頁(yè)/共60頁(yè)一、Glasgow昏迷評(píng)分二、疼痛級(jí)別評(píng)估法三、鎮(zhèn)靜評(píng)估四、譫妄評(píng)估五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ICU常用評(píng)估量表第2頁(yè)/共60頁(yè)一、Glasgow昏迷評(píng)分Eye睜眼反應(yīng)分值Voice語(yǔ)言反應(yīng)分值Movement運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分值正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1只有發(fā)聲2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1第3頁(yè)/共60頁(yè)GCS評(píng)分注意點(diǎn)：1.應(yīng)記錄最好的評(píng)分2.總分3-15分，如前后評(píng)分變化大于2分，應(yīng)引起重視3.語(yǔ)言反應(yīng)定向力的評(píng)估分3方面

人物：能說出自己的名字，并能認(rèn)出家人地點(diǎn)：能說出自己家的住址，能說出當(dāng)前所在的地點(diǎn)時(shí)間：能說出今年是幾幾年4.疼痛刺激的方法：中樞：擠捏斜方肌壓迫上眼眶以指關(guān)節(jié)摩擦胸骨外周：壓迫甲床（適用于評(píng)估偏癱）注意：疼痛刺激應(yīng)持續(xù)20-30秒如有淤青出現(xiàn)，應(yīng)停止使用相應(yīng)的刺激方法如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法第4頁(yè)/共60頁(yè)9-15分：嗜睡或清醒狀態(tài)（輕度意識(shí)障礙）4-8分：朦朧或淺昏迷狀態(tài)（中度意識(shí)障礙）3分：深昏迷狀態(tài)（重度意識(shí)障礙）意識(shí)與GCS的相關(guān)性第5頁(yè)/共60頁(yè)ICU患者所處強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。

第6頁(yè)/共60頁(yè)二、疼痛評(píng)估疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段（顯性因素）和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿因素）等。

免除疼痛，是患者的基本權(quán)利。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“全球征服疼痛日”。第7頁(yè)/共60頁(yè)疼痛評(píng)估病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評(píng)估方法疼痛是患者的主觀感受第8頁(yè)/共60頁(yè)疼痛級(jí)別評(píng)估法數(shù)字評(píng)分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)第9頁(yè)/共60頁(yè)1.數(shù)字評(píng)分法（Numericalratingscale，NRS）數(shù)字分級(jí)法用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛第10頁(yè)/共60頁(yè)2．描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）

0級(jí)：無疼痛

I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可

伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。第11頁(yè)/共60頁(yè)3.面部表情疼痛量表

表情圖

分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點(diǎn)疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣第12頁(yè)/共60頁(yè)4.疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)第13頁(yè)/共60頁(yè)BPS評(píng)分總分：3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng)第14頁(yè)/共60頁(yè)

5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)觀察指標(biāo)描述評(píng)分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動(dòng)并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動(dòng)

根本不動(dòng)（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運(yùn)動(dòng)不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)的目的而動(dòng)）或正常體位

沒有活動(dòng)0緩慢、小心的活動(dòng)，觸摸或者摩擦痛處，通過活動(dòng)獲取別人注意

防衛(wèi)活動(dòng)1拔管，試圖坐起，肢體亂動(dòng)/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬離病床躁動(dòng)不安2中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度《中華內(nèi)科雜志》2012年8月第51卷第8期第15頁(yè)/共60頁(yè)CPOT評(píng)分

中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度《中華內(nèi)科雜志》2012年8月第51卷第8期觀察指標(biāo)描述評(píng)分呼吸機(jī)的順應(yīng)性（插管患者）無報(bào)警，通氣順暢 耐受呼吸機(jī)或活動(dòng)0咳嗽，可觸發(fā)報(bào)警但自動(dòng)停止報(bào)警 咳嗽但耐受1不同步：人機(jī)對(duì)抗,報(bào)警經(jīng)常被觸發(fā) 人機(jī)對(duì)抗2發(fā)聲（拔除氣管插管患者）正常音調(diào)交談或不出聲

0嘆息，呻吟 1喊叫，哭泣 2肌肉緊張度 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無抵抗 放松 0被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有抵抗 緊張，僵硬 1強(qiáng)烈抵抗，導(dǎo)致不能完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 非常緊張或僵硬 2第16頁(yè)/共60頁(yè)CPOT評(píng)分CPOT總分為0—8分，評(píng)分>3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為75．4％，特異度為64％。ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82％的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時(shí)并未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對(duì)疼痛進(jìn)行相對(duì)客觀評(píng)估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評(píng)估工具。中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度《中華內(nèi)科雜志》2012年8月第51卷第8期作者單位：116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(李青棟、萬獻(xiàn)堯、谷春梅、黃偉、周峻峰)第17頁(yè)/共60頁(yè)三、鎮(zhèn)靜評(píng)估1.Ramsay評(píng)分2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）

3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)4.客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)第18頁(yè)/共60頁(yè)1.Ramsay評(píng)分分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對(duì)指令應(yīng)答4睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快5睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)第19頁(yè)/共60頁(yè)Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分>5分超過6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平缺點(diǎn)：2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分第20頁(yè)/共60頁(yè)

2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）

分值狀態(tài)臨床癥狀+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0警覺但安靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)第21頁(yè)/共60頁(yè)RASS評(píng)估步驟RASS評(píng)估步驟：得分1．觀察病人a.病人清醒，煩躁不安，或躁動(dòng)不安0-42．假如病人沒有清醒，呼叫病人的名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。a．病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸-1b．病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持-2c．病人在聲音刺激后有動(dòng)靜，但沒有眼睛接觸-33．如果病人對(duì)聲音刺激無反應(yīng)，采用推搖病人的肩膀和/或按摩胸骨進(jìn)行身體刺激a．病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動(dòng)靜-4b．病人對(duì)任何刺激都沒有反應(yīng)-5第22頁(yè)/共60頁(yè)3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值狀態(tài)臨床癥狀7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮，或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕搖動(dòng)可喚醒并服從簡(jiǎn)單指令，但之后迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令第23頁(yè)/共60頁(yè)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目標(biāo)患者安靜合作評(píng)分達(dá)目標(biāo)無循環(huán)波動(dòng)無躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）第24頁(yè)/共60頁(yè)4.客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）：

有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性第25頁(yè)/共60頁(yè)65~85：患者處睡眠狀態(tài)40~65：處于全麻狀態(tài)＜40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)

定義：

一種腦電信號(hào)分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號(hào)，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)，是一個(gè)無單位的簡(jiǎn)單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動(dòng)）～100（清醒狀態(tài)）BIS概念第26頁(yè)/共60頁(yè)根據(jù)Ramsay評(píng)分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5分為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度

BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高BIS為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文BIS與鎮(zhèn)靜深度第27頁(yè)/共60頁(yè)

個(gè)體化選擇評(píng)分方法主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評(píng)分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng)第28頁(yè)/共60頁(yè)無評(píng)估，勿鎮(zhèn)靜第29頁(yè)/共60頁(yè)四、譫妄評(píng)估譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動(dòng)為特點(diǎn)。譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺異常(存在幻覺與錯(cuò)覺)及意識(shí)障礙、精神活動(dòng)亢進(jìn)、行為異常(活動(dòng)過度或活動(dòng)減少)、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動(dòng)。

第30頁(yè)/共60頁(yè)譫妄分為三種類型:活動(dòng)過多型、活動(dòng)過少型、混合型活動(dòng)過多型以多語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)增多、攻擊行為、刻板動(dòng)作、反應(yīng)敏捷為主活動(dòng)過少型表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、運(yùn)動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡最有效和可靠的譫妄監(jiān)測(cè)工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）第31頁(yè)/共60頁(yè)監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法

(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)第32頁(yè)/共60頁(yè)ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法（CAM-ICU）

有研究顯示：敏感性95%，特異性98%1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識(shí)變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）

患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄第33頁(yè)/共60頁(yè)CAM-ICU譫妄評(píng)估第一步：RASS評(píng)分如RASS是-4或-5分，暫停評(píng)估，過一會(huì)再評(píng)估如果RASS在-4以上（-3到+4），繼續(xù)做第二步評(píng)估）第二步：評(píng)估譫妄監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)第34頁(yè)/共60頁(yè)CAM-ICU評(píng)估特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)1A或1B回答“是”為陽(yáng)性陽(yáng)性陰性1A：與基線狀況相比，患者的意識(shí)狀態(tài)是否不同？或1B：在過去的24小時(shí)內(nèi)，患者的意識(shí)狀態(tài)是否有任何波動(dòng)？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如RASS）、GCS、或既往譫妄評(píng)估得分的波動(dòng)是否第35頁(yè)/共60頁(yè)CAM-ICU評(píng)估特征2：注意缺損

2A或2B的得分小于8分為陽(yáng)性陽(yáng)性陰性2A：ASE字母法：記錄得分（如果沒有測(cè)試，標(biāo)NT）跟病人說，“我要給你讀10個(gè)字母，任何時(shí)候當(dāng)你聽到字母A，捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z(yǔ)調(diào)朗讀下列字母SAVEAHAART評(píng)分：如果讀到字母A，病人沒有捏、或讀到其他字母時(shí)病人做出捏的動(dòng)作均為錯(cuò)誤。得分（共10分）：

2B：ASE圖片法：記錄得分（如果沒有測(cè)試，標(biāo)NT）指導(dǎo)語(yǔ)在圖片部分注明得分（共10分）：第36頁(yè)/共60頁(yè)第37頁(yè)/共60頁(yè)CAM-ICU評(píng)估特征3：思維紊亂

如果相加總分小于4分為陽(yáng)性陽(yáng)性陰性3A：是非題：A或B組選一測(cè)試，必要時(shí)可以交替使用相加總分（3A+3B）（共5分）A組B組1．石頭是否浮在水面上？1．葉子是否浮在水面上？2．海里是否有魚？2．海里是否有大象？3．1斤是否比2斤重？3．2斤是否比1斤重？4．你是否能用榔頭釘釘子？4．你是否能用榔頭切割木頭？得分：（總共4分，病人每答對(duì)1題得1分）3B：指令跟病人說:1．伸出這幾個(gè)手指（檢查者在病人面前伸出2根手指）2．現(xiàn)在伸出另一只手的同樣手指。（這次檢查者不重復(fù)手指數(shù)）如果病人的兩只手不能都動(dòng)，第二個(gè)指令改成要求病人“再增加1根手指”。如果病人能夠成功地完成全部指令，就得1分第38頁(yè)/共60頁(yè)CAM-ICU評(píng)估特征4：意識(shí)清晰度的改變?nèi)绻鸕ASS的實(shí)際得分不是“0”（零）分為陽(yáng)性陽(yáng)性陰性CAM-ICU總體評(píng)估特征1和2均為陽(yáng)性，加上特征3或4陽(yáng)性，為陽(yáng)性：陽(yáng)性陰性第39頁(yè)/共60頁(yè)重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ICDSC）第40頁(yè)/共60頁(yè)目的1．評(píng)估患者皮膚完整程度。2．判斷患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度。3．評(píng)估患者所存在的壓瘡危險(xiǎn)因素。4．針對(duì)危險(xiǎn)因素給予患者相應(yīng)的處理措施。五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第41頁(yè)/共60頁(yè)壓瘡定義壓瘡：由于壓力或者壓力合并剪力或者摩擦力所致的皮膚或者皮下組織局部損傷，好發(fā)于骨頭隆突部位。移動(dòng)力下降或者活動(dòng)度受限是導(dǎo)致壓瘡的最重要危險(xiǎn)因素。不能移動(dòng)、活動(dòng)力下降和感覺下降會(huì)影響到骨隆突部位壓力的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度；一些外在因素比如潮濕、摩擦、剪力，以及內(nèi)在的因素比如老齡、營(yíng)養(yǎng)攝入不足等因素會(huì)導(dǎo)致組織耐受力下降，這些因素被認(rèn)為是導(dǎo)致壓瘡的危險(xiǎn)因素。第42頁(yè)/共60頁(yè)Braden評(píng)分表分項(xiàng)評(píng)

分感知機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1.完全受限

對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、

退縮或緊握）或者絕大部份機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。2.非常受限只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛的或不適感感覺障礙。3．輕度受限對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感。或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛的或不適感感覺障礙。4．沒有改變對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1.持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的。2．非常潮濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每天至少換一次。3.偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單。4.很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可?；顒?dòng)能力軀體活動(dòng)的能力1.臥床不起限制在床上。2．局限于輪椅行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。3．偶爾步行白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。4．經(jīng)常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。移動(dòng)能力改變/控制軀體位置的能力1．完全受限沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。2．嚴(yán)重受限偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。3．輕度受限能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。4．不受限獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。營(yíng)養(yǎng)平常的食物攝入模式1．重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5天2．可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足

很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。3．營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4．營(yíng)養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。摩擦和剪切力1．已成為問題移動(dòng)是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2．有潛在問題

軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。3．無明顯問題能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置BradenScale：15~18低危；

13~14中危；

10~12分

高危；≤9分

極高；當(dāng)BradenScale﹤12分時(shí)需上報(bào)，≤18分，建議采取預(yù)防措施。第43頁(yè)/共60頁(yè)Braden評(píng)分表具體實(shí)施--評(píng)估感知1．呼喚患者名字。2．如果呼喚患者無反應(yīng)，給予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨緣壓迫；用掌指關(guān)節(jié)沿胸骨施壓滑動(dòng)等。3．用手輕捏皮膚，評(píng)估其肢體對(duì)疼痛或不適的感受能力。注意：如果意識(shí)和感覺障礙同時(shí)存在問題，應(yīng)以分?jǐn)?shù)更低者為標(biāo)準(zhǔn)。避免造成患者損傷。第44頁(yè)/共60頁(yè)評(píng)估潮濕：1.詢問患者當(dāng)日更換衣褲和床單的情況。2.詢問導(dǎo)致皮膚潮濕的各種因素比如出汗、小便、傷口滲出液、沖洗液等。第45頁(yè)/共60頁(yè)評(píng)估活動(dòng)能力：詢問患者站立或行走時(shí)間、次數(shù)以及能力（是否需要協(xié)助）第46頁(yè)/共60頁(yè)評(píng)估移動(dòng)能力觀察患者能夠改變軀體位置的能力，對(duì)于意識(shí)清醒的患者可請(qǐng)患者翻身，觀察其對(duì)身體的控制力。第47頁(yè)/共60頁(yè)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)詢問患者飲食攝入量及種類。第48頁(yè)/共60頁(yè)評(píng)估摩檫和剪切力1．觀察患者在床上或椅子上移動(dòng)的能力。2．觀察患者有無痙攣,攣縮或躁動(dòng)不安。3．觀察患者保持體位的能力，有無下滑。4．如果患者具有翻身能力，觀察其翻身時(shí)是否需要幫助，以及在翻身過程中是否受到摩擦力和剪切力的影響。第49頁(yè)/共60頁(yè)BradenScale：15~18低危；

13~14中危；

10~12分

高危；≤9分

極高；當(dāng)BradenScale﹤12分時(shí)需上報(bào)，≤18分，建議采取預(yù)防措施。第50頁(yè)/共60頁(yè)六、APACHE