入院老人評價表

老人入住綜合評估表2013年12月12日老人入住綜合評估表第一部分：入住前調(diào)查一、個人基本信息姓名身份證號碼性別□男□女社?？ㄌ柮褡濉鯘h口回□滿口蒙其他文化程度□文盲口小學(xué)口初中□高中口大專口本科及以上出生年月曾從事職業(yè)□工人口農(nóng)民口干部口科技□教師口醫(yī)務(wù)口其他籍貫婚姻狀況口未婚口已婚口喪偶□離婚戶籍所在地省市 區(qū)/縣 街區(qū) 樓 門號居住地址省市 區(qū)/縣 街區(qū) 樓 門號郵編住宅電話移動電話宗教信仰□無口佛教口道教口回教口基督教□天主教□其他經(jīng)濟狀況□退休金口子女補貼□親友資助口其他收入□傷殘津貼（檔案編號： ）口其他補貼居住狀況口獨居口與配偶共住口與子女共住口與其他親屬共住口與朋友共住口與其他人共?。ㄕ堊⒚鳎┳》款愋涂诋a(chǎn)權(quán)房口租賃房口私房口養(yǎng)老機構(gòu)□其他住宅日常照料?老人需要幫助時（包括患病時）是否得到照料：口是口否?如是，誰幫助照料：口子女□配偶口親友□其他醫(yī)保信息醫(yī)保定點醫(yī)院 所在地

就醫(yī)方式□家庭病房口醫(yī)院（請注明名稱）醫(yī)療費支付途徑□醫(yī)療保險口公費醫(yī)療口自費口其他監(jiān)護人姓名與老人關(guān)系監(jiān)護人地址省市 區(qū)/縣 街區(qū)樓門號郵編住宅電話移動電話聯(lián)系人姓名家庭主要成員（在備注欄內(nèi)以★顯示主要聯(lián)系人）姓名年齡性別與老人關(guān)系同住與否聯(lián)系電話備注二、存在現(xiàn)狀（有：在口內(nèi)劃“「”）序號癥狀無1—2次/周叁3次/周持續(xù)狀態(tài)1口頭痛2口頭暈3口耳鳴4口耳聾5口心慌6口氣短7口乏力8口胸痛9口食欲差10口胃痛11口腹脹

12口失眠13口多夢14口關(guān)節(jié)痛15口尿失禁16口便失禁17口便秘其他1819202122三、疾病史（有：在口內(nèi)劃"「'）疾病確診日期確診醫(yī)院痊愈病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定口白內(nèi)障口青光眼口失明口耳聾口高血壓病口腦梗塞口腦出血口動脈硬化癥口中鳳后遺癥口高脂血癥口冠心病□慢性支氣管炎口哮喘

口慢性梗塞性肺病口糖尿病口胃潰瘍口十二指腸潰瘍口慢性胃炎口慢性肝炎□腎病□痛風(fēng)□前列腺增生口骨折口慢性關(guān)節(jié)炎□帕金森氏癥□老年癡呆口精神疾病口癌癥口壓瘡□一級口二級口三級口四級口跌倒近1年次 是否導(dǎo)致傷害：口骨折口軟組織□手術(shù)史其他四、日常用藥藥物過敏史：口無□有（請注明）日常用藥記錄序號藥物名稱劑量用 法備注給藥途徑給藥時間

五、特殊照護項目口鼻飼口吸氧口腹膜透析口氣管造痿口胃造痿口直腸造痿口機械輔助呼吸 口留置導(dǎo)尿口其他（請注明）日常生活習(xí)慣吸煙史□是：_支/日義__年一次/日一支/日口否： 口已戒—_年飲酒史口無 口有戒酒：口無口有飲酒種類：口葡萄酒口白酒口啤酒口黃酒飲酒次數(shù):—_次/周飲酒量:_毫升/次飲食食物過敏史口無□有（請注明： ）

日餐次數(shù):一次/日主食（米或面）食入量:—兩/日喜歡的食物：不喜歡的食物：禁忌食物治療飲食□低鹽口低蛋白口低脂口高熱量□糖尿病其他: 睡眠習(xí)慣午睡□無口偶爾□經(jīng)常午睡 小時每晚就寢時間 時 分起床時間 時 分每日實際睡眠 小時衛(wèi)生習(xí)慣口腔衛(wèi)生飯后漱：口經(jīng)?？诓唤?jīng)常刷牙：口清晨口早上與睡前口早餐后□午餐后口晚餐后洗澡春季:_次/周夏季:_次/周秋季:_次/周冬季:一次/周不洗澡原因：口不習(xí)慣口無條件口行動不便活動方式行動狀態(tài)口自由行口借助工具：口手杖口助行器口輪椅口臥床：口完全臥床口大部分實際臥床娛樂方式看電視□新聞□電視劇口體育欄目口戲曲口音樂閱讀書寫口閱覽書報雜志口書法繪畫聆聽□新聞□電視劇□體育口戲曲口音樂棋牌□撲克□象棋口麻將手工□布藝口拼圖其他：七、社會交往狀態(tài)與親友交談口經(jīng)?！跖紶柨诓唤徽勁c鄰居談心交往口經(jīng)常□偶爾口不交談

參加社交活動口經(jīng)常 口偶爾 口不參加八、近一年來生活事件及影響序號事件無此事件對情緒影響無有嚴重1退離休2本人嚴重病、傷3老伴病重4與老伴不和5老伴去世6子女病重7子女去世8父母去世9搬家及照顧者變動10鄰居不和11子女生活受挫12與子女不和13好友去世14經(jīng)濟困難15財產(chǎn)重大損失16法律糾紛17其他第二部分生存能力評估一、日常生活能力評估（ADL）

評估項目正常輕度依賴中度依賴重度依賴評分1.在合理時間需要別人協(xié)自己取食困正常 0分口進食內(nèi)，獨立使用餐具將食物送入口中。咀嚼、吞咽助，如切碎、攪拌等或只能使用湯匙進食難，完全需要別人幫助或耗費時間過長輕度依賴1分口中度依賴3分口重度依賴5分口2.能獨立完成需要部分協(xié)完全需要幫正常 0分口個人衛(wèi)生洗頭、洗臉、洗手、刷牙、梳頭、剃須等個人衛(wèi)生活動助或只能完成部分活動助輕度依賴1分口中度依賴3分口重度依賴7分口3.能夠獨立完需要部分幫完全需要幫正常 0分口洗澡成洗澡助助輕度依賴1分口中度依賴3分口重度依賴7分口4.能獨立完成在別人的協(xié)完全需要幫正常 0分口穿脫衣褲穿脫衣褲鞋襪助下，能獨立一半以上的動作助輕度依賴1分口中度依賴3分口重度依賴5分口5.能獨立完成基本上能自經(jīng)常失禁，完全失禁，正常 0分口如廁如廁，大小便行如廁和使需要別人協(xié)完全需要別輕度依賴1分口及大小便能自我控制用便盆，偶爾失禁（每周不超過一次）；大小便能自我控制，需要別人協(xié)助。助才能如廁或使用便盆人幫助中度依賴3分口重度依賴5分口10分口6.能獨立完成需要輕扶或需要用力協(xié)臥床不起，正常 0分口移動站立、床椅轉(zhuǎn)扣頭指導(dǎo)等助才能站完全需要幫輕度依賴1分口移、行走（45米以上）、上下樓梯等輕微協(xié)助立、行走，不能上下樓梯助才能移動中度依賴5分口重度依賴10分口二、日常生活活動能力評估（IADL）

評估正常輕度依賴中度依賴重度依賴評分1.使用電話獨立使用電話，包括查電話簿、撥號等僅能撥熟悉的電話號碼僅會接電話，不會撥電話完全不會使用電話或不適用正常0分口輕度依賴1分口中度依賴2分口重度依賴3分口2.外出購物獨立完成所有購物需求獨立購買日常生活用品每次外出購物都需要有人陪完全不會外出購物正常0分口輕度依賴1分口中度依賴2分口重度依賴3分口3.烹飪能獨立計劃，烹煮或擺設(shè)一頓適當(dāng)?shù)娘埐?，如果提供材料，能獨立烹飪能將已?jīng)做好的飯菜加熱完全需要別人的幫助正常0分口輕度依賴1分口中度依賴2分口重度依賴3分口4.料理家務(wù)能做較繁重的家務(wù)或偶爾需要協(xié)助，如搬動家具、擦地板、擦窗戶等只能做較簡單的家務(wù)，如洗碗，鋪床、疊被等能做較簡單的家務(wù)，但達不到可接受的整潔程度完全需要別人幫助正常0分口輕度依賴1分口中度依賴2分口重度依賴3分口5.洗衣服能自己清洗所有衣物只能自己洗小件衣物完全不能自己清洗衣物正常 0分口輕度依賴分口中度依賴1分口重度依賴2分口6.外出能獨立搭乘公交車、出租車或自己開車騎車外出能獨立搭乘出租車外出但不能搭乘公交車外出外出需要有人陪同協(xié)助完全不能外出正常0分口輕度依賴1分口中度依賴2分口重度依賴3分口7.力服用藥物能按照醫(yī)囑在正確時間正確服用藥物需要提醒或少許協(xié)助如果別人事先準備好藥物，能自行服用不能自己服用藥物正常0分口輕度依賴1分口中度依賴2分口重度依賴3分口

8.處理財務(wù)能獨立處理財務(wù)只能處理日常生活用品的購買完全不能處理財務(wù)正常0分口輕度依賴1分口中度依賴分口重度依賴2分口根據(jù)老年人身體自理能力和日常生活能力情況開展評估，評估結(jié)果分為三個等級：不能自理（高等依賴），得分41分以上；半自理（中度依賴），得分11-40分；自理（輕度依賴和正常），得分1-10分。三、認知能力（簡易智能，SSME）評估序號內(nèi)容評分1請說出今天什么年份？102現(xiàn)在是什么季節(jié)？103現(xiàn)在是什么月份？104今天是幾號？105今天是星期幾？106咱們現(xiàn)在是在哪個城市？107咱們現(xiàn)在是在哪個城區(qū)？108這個住地（或單位）在哪條街道上？109咱們現(xiàn)在是在哪一層樓1010這里是什么地方10現(xiàn)在我告訴您三樣?xùn)|西，我說完后，請您重復(fù)：11樹1012鐘1013汽車10現(xiàn)在請您從100減7,然后從所得數(shù)減下去，將答案告訴我，知道我說停為止14100-7=?93101593-7=?86101686-7=?79101779-7=?72101872-7二？6510停！現(xiàn)在請您重復(fù)一遍我讓您說過的兩樣?xùn)|西19樹樹1020鐘鐘1021汽車汽車10

22（檢查者出示自己的手表）請問這是什么？手表1023（檢查者出示自己的筆）請問這是什么？筆1024請您跟我說：“四十四只石獅子”1025（檢查者出示“請閉上您的眼睛”的卡片）請您念一念這句話，并按上面的意思去做1026（我給您一張紙，請您按我說的去做）用右手拿著這張紙1027用兩只手把它對折起來1028放在您的腿上1029請您給我寫一個完整的句子（在空白的地方）1030請您照著這個樣子（圓形或方形）把他畫下來10評定癡呆的界限值分 組得分實際得分評定者簽字文盲組（未受教育）17分小學(xué)組（教育年限W6年）W20分中學(xué)或以上組（教育年限＞6年）W24分注：正常;27-30分（最高分：30分） 異常：13-23分中度異常：5-12分 異常：V5分第三部分醫(yī)學(xué)評估一、醫(yī)學(xué)檢查1.一般項目身高 厘米體重 公斤心率 次/分呼吸 次/分脈搏 次/分血壓/毫米汞柱胸圍：cm腰圍：cm腹圍：cm2.內(nèi)科（1）心血管系統(tǒng)心臟試診查心前區(qū)隆起：口無口有心尖搏動：口正?？谖匆娍谠鰪娍趶浬⒉课唬盒呐K觸診心尖搏動：口正?？谠鰪娍谔e感口觸不清震顫：口無口有（部分和時期）心包摩擦感：口無口有心臟叩診心界：口正常口異常心臟聽診心律：口正?？诋惓Ｐ囊簦嚎谡？诋惓２±硇?/p>