病歷質(zhì)量考核表

PAGEPAGE6得分：（）衛(wèi)生院住院病歷質(zhì)量考核表患者姓名：_________性別：_____年齡：_____住院號(hào)：________醫(yī)療質(zhì)量考核小組：______________被考核醫(yī)師簽字:________時(shí)間：______項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣分內(nèi)容扣分得分首頁(yè)及一般項(xiàng)目部分1、準(zhǔn)確填寫(xiě)首頁(yè)及入院記錄一般項(xiàng)目的各項(xiàng)醫(yī)療信息內(nèi)容。2、要求入院24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)入院記錄。6入院記錄部分一、主訴：1、體現(xiàn)癥狀＋(部位)＋時(shí)間；描述確切；簡(jiǎn)潔明了，一般不超過(guò)20個(gè)字（包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)）；3、能導(dǎo)致（入院）第一診斷。4二、病史：與主訴緊密結(jié)合、相符；能反映本次疾病發(fā)生、演變、診治過(guò)程，并按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，主要癥狀資料全面；有鑒別診斷的有關(guān)資料；重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確；既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。6三、體檢：1、一般檢查項(xiàng)目齊全，準(zhǔn)確；2、各系統(tǒng)檢查項(xiàng)目齊全，全面、系統(tǒng)地進(jìn)行客觀的描述；3、有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查的記錄6四、診斷：1、全面、合理、確切2、依據(jù)充分3、主次排列有序（中醫(yī)病歷應(yīng)包括疾病診斷與證候診斷）8五、治療：全面、合理、正確、及時(shí)。中醫(yī)治療應(yīng)遵循辯證論治的原則。(意見(jiàn)：入院記錄中無(wú)治療方面的內(nèi)容，是否把扣分項(xiàng)目增加至日常病程相關(guān)記錄中或單列并加大分值？)8病程記錄部分(一、首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、（診斷及）診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃四項(xiàng)目。4二、日常病程記錄：(一)按規(guī)定時(shí)間書(shū)寫(xiě)對(duì)病危患者每天至少記錄一次；對(duì)病重患者至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。(二)內(nèi)容包括：1、要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。2、更改重要醫(yī)囑原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。3.在診治過(guò)程中需向患者及近親屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。(三)要有出院前一天的病程記錄，主要內(nèi)容包括患者病情及上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者是否出院的意見(jiàn)。6三、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃。4四、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：1、病?；颊呙刻?、病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2、內(nèi)容包括對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)。3、對(duì)診斷未明、治療效果不好的疑難危重患者應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。8五、搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)（入）出記錄、階段小結(jié)、會(huì)診記錄、特殊檢查（治療）操作記錄、疑難病例討論記錄、死亡討論記錄應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)。6六、手術(shù)患者術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；有術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)（是否二者皆要？）；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。術(shù)中需要更改手術(shù)方案或增加切除病變組織、器官應(yīng)取得患者家屬同意；術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，在三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。10輔助檢查部分本次住院期間與疾病診斷、治療相關(guān)的、必須進(jìn)行的檢驗(yàn)、器械檢查應(yīng)齊全、準(zhǔn)確、及時(shí)。7其他基本要求及醫(yī)囑單部分一、知情同意書(shū)：特殊檢查（治療）同意書(shū)、等其內(nèi)容及簽字齊全、正確。二、書(shū)寫(xiě)的文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、無(wú)錯(cuò)別字、自造字、自造簡(jiǎn)化、不得有任何涂改。三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間到分鐘。搶救醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。取消醫(yī)囑應(yīng)用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四、簽名清晰能辨認(rèn)，不得代簽名。11出院或死亡記錄部分內(nèi)