全靜脈麻醉靶控輸注

全靜脈麻醉靶控輸注第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日

全憑靜脈麻醉(TIVA)指只將一種或幾種藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法，由于藥物受自身一些局限性影響,靜脈全身麻醉使用一度受到限制。但80年代以來,隨著靜脈麻醉藥物藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)深入研究和靶控輸注技術(shù)(TCI)發(fā)展。更理想的靜脈麻醉藥物被研發(fā)和臨床應(yīng)用，解決了藥物蓄積、蘇醒延遲和術(shù)中知曉及血流動力學(xué)影響等問題。第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

靜脈麻醉藥的選擇。全憑靜脈麻醉的用藥原則是以最小劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥確保病人術(shù)中意識消失、無知曉，再輔以足夠劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥減弱或消除病人對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日

自1934年硫噴妥鈉在臨床麻醉開始應(yīng)用，其他靜脈麻醉藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥，肌肉松弛劑相繼研發(fā)和在臨床應(yīng)用，靜脈麻醉開創(chuàng)了新紀(jì)元。這些藥物有:依托咪醋(1972年);咪達哇侖(1976年);異丙酚(1977年);芬太尼(1964年);舒芬太尼(1974年);阿芬太尼(1976年);瑞芬太尼(1996年);泮庫溴銨(1968年);阿曲庫銨錢、維庫溴銨(1983年);羅庫溴銨(1996年)。第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日理想的全身麻醉滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松可控性強，能單獨調(diào)節(jié)各個麻醉階段便于監(jiān)測對器官功能無影響蘇醒質(zhì)量好簡便易行無污染合理的費用第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日靜脈麻醉與吸入麻醉副作用空氣污染，PONV，惡性高熱肝腎功能肺功能高純度氧，肺內(nèi)環(huán)境可控性麻醉深度的調(diào)節(jié)，個體化對誘導(dǎo)和蘇醒預(yù)測避免術(shù)中知曉肌松單獨調(diào)節(jié)第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日藥物傳送的途徑直接從血到腦最終血藥濃度取決于藥代動力學(xué)間接從吸入氣到肺泡，到血，再到腦。最終血藥濃度取決于V/Q比值第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日

異丙酚(Propofol)

異丙酚在1987年就被用于全麻誘導(dǎo)、維持和加強患者的長期鎮(zhèn)靜。它以起效快、恢復(fù)迅速等優(yōu)點在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為常用的靜脈麻醉藥。異丙酚最大的特點是在藥代動力學(xué)上具有較大的分布容積，而且總分布清除率超過肝血流量，蘇醒快，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低。臨床劑量對呼吸抑制輕微、短暫，對循環(huán)功能影響較小。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日

血壓下降程度與用藥量、循環(huán)容量及病人本身的心功能有關(guān)。與硫噴妥鈉相比，雖然外周血管擴張，但反射性心動過速很少發(fā)生。它不能抑制插管期的血液動力學(xué)反應(yīng)，可能發(fā)生低血壓和短暫的呼吸抑制。小兒應(yīng)用異丙酚，其心血管反應(yīng)較成人輕，但誘導(dǎo)時推注異丙酚太快易產(chǎn)生心動過緩及低血壓，且呼吸抑制比較明顯。第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日靜脈麻醉藥的改進丙泊酚快速代謝的全麻藥物瑞芬太尼快速代謝的鴉片類鎮(zhèn)痛藥物新型肌松藥物鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛肌松第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日TIVA的條件藥代動力學(xué)電腦的發(fā)展短效全麻藥短效鎮(zhèn)痛藥靶控技術(shù)專用注射泵的普及麻醉深度監(jiān)測進步的麻醉隊伍

第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日靜脈給藥方法--單次和重復(fù)靜脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度治療窗（TherapeuticWindow）1、不能維持麻醉藥的有效濃度2、重復(fù)給藥血藥濃度波動大3、血漿濃度與效應(yīng)室濃度不易平衡

第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

1單次注入單次注入指一次注入較大劑量的靜脈麻醉藥，以快速達到適宜的麻醉深度，多用于麻醉誘導(dǎo)和短小手術(shù)。此方法操作簡單方便，但容易用藥過量而產(chǎn)生循環(huán)、呼吸抑制等副作用。

第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日

分次注入分次注入是指先靜脈注入較大劑量的靜脈麻醉藥，使達到適宜的麻醉深度后，再根據(jù)病人的反應(yīng)和手術(shù)的需要分次追加麻醉藥，以維持一定的麻醉深度。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日

靜脈麻醉發(fā)展的100多年來，分次注入給藥一直是靜脈麻醉給藥的主流技術(shù)，至今廣泛應(yīng)用于臨床。它具有起效快、作用迅速及給藥方便等特點。但是此方法血藥深度會出現(xiàn)鋸齒樣波動，病人的麻醉深淺也會因此而波動，顯然難以滿足臨床麻醉時效概念的要求。

第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日單次靜推＋恒速靜注TargetConcentration(μg/ml)InfusionRate(ml/hr)0100200300030609012002468第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日

連續(xù)注入連續(xù)注入包括連續(xù)滴入或泵入，是指病人在麻醉誘導(dǎo)后，采用不同速度連續(xù)滴入或泵入靜脈麻醉藥的方法來維持麻醉深度。本方法避免了分次給藥后血藥深度高峰和低谷的波動，不僅減少了麻醉藥效周期性的波動，也有利于減少麻醉藥的用量。第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日

滴速或泵速的調(diào)整能滿足不同的手術(shù)刺激需要。然而單純連續(xù)注入的直接缺點是達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時間較長，因此在臨床上可以將單次注入和連續(xù)注入結(jié)合起來使用，以盡快地達到所需的血藥濃度，并以連續(xù)輸注來維持該濃度。

第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日單次+持續(xù)靜脈給藥單次給藥治療窗(TherapeuticWindow)持續(xù)靜脈給藥1、起效時間長:達穩(wěn)態(tài)血漿濃度的時間長,需4~5個半衰期2、長時間蓄積作用:隨輸注時間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生3、難以調(diào)節(jié)血藥濃度：根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強度隨時調(diào)節(jié)第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日

目標(biāo)控制輸注技術(shù)(TCI)

是根據(jù)不同靜脈麻醉藥的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)，以及不同性別、不同年齡和不同體重病人的自身狀況，通過調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標(biāo)血藥濃度以控制麻醉濃度的計算機給藥靜脈給藥方法。

第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日恒速輸注丙泊酚10mg/kg/hr8mg/kg/hr6mg/kg/hr第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日靶控輸注（TCI）隨意調(diào)節(jié)保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡

快速達到并維持恒定的血漿濃度治療窗第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

全憑靜脈麻醉展望

TCI的發(fā)展為全憑靜脈麻醉提供了更為廣泛的前景，但計算機程序根據(jù)藥代一藥動學(xué)參數(shù)編寫，由于藥動力學(xué)、藥效學(xué)、生理狀態(tài)等方面的個體差異，要達到100%的準(zhǔn)確性是不可能的。TCI系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，主要與計算機使用的藥動學(xué)參數(shù)與患者的藥動學(xué)參數(shù)匹配程度有關(guān)，即便匹配良好，TCI系統(tǒng)仍然受到藥動學(xué)模型固有的局限性的影響。

第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日01020304050600246丙泊酚濃度喚醒患者時間(分鐘)PropofolTCI,EffectSiteTarget

(丙泊酚TCI，效應(yīng)部位靶濃度)(mcg/ml)縫皮穩(wěn)態(tài)調(diào)整劑量切皮等待術(shù)前誘導(dǎo)第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日

TCI臨床應(yīng)用和發(fā)展方向：TCI的應(yīng)用可以為病人快速建立所需要的穩(wěn)定血藥濃度，而麻醉醫(yī)生也可因此估計藥物對病人產(chǎn)生的效果。在臨床麻醉中，TCI技術(shù)可用于巴比妥類、阿片類、異丙酚、咪唑安定等藥物誘導(dǎo)和麻醉維持。復(fù)合雙泵給予異丙酚與短效鎮(zhèn)痛藥，可滿意地進行全憑靜脈麻醉。TCI迅速實現(xiàn)穩(wěn)定血藥濃度特點，將有利于進行藥效學(xué)、藥物互相作用的實驗研究。

第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用相關(guān)問題麻醉深度術(shù)中知曉個體差異第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日BIS監(jiān)測丙泊酚

麻醉深度６０～４０第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日

TIVA注意事項

①超短效阿片受體激動劑(瑞芬、阿芬)，這些藥物起效快作用強，靜脈滴注有失控過量風(fēng)險，建議使用輸注泵給藥(恒速輸注與靶控輸注)。在維持階段效果接近，血漿藥物濃度(或效應(yīng)室)濃度兩者接近。配制濃度適中為好，濃度太高輸注精度不準(zhǔn)確、太低需要常換注射器。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日TCI與術(shù)中知曉丙泊酚在麻醉誘導(dǎo)時所需要的效應(yīng)室濃度與麻醉恢復(fù)時的效應(yīng)室濃度相近記錄病人意識消失后的丙泊酚效應(yīng)室濃度，并在整個麻醉過程中維持該濃度-2.2g/mlTCI是能滿足個體化給藥的技術(shù)—OTCI第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日

應(yīng)用TCI施行麻醉，必須熟悉靶控藥物的濃度一效應(yīng)關(guān)系，掌握藥物的血漿或效應(yīng)部位50%和95%有效濃度范圍，否則最好從低濃度開始。熟悉藥物的起效時間，達峰時間，當(dāng)聯(lián)合用藥時更應(yīng)了解不同藥物作用的峰效應(yīng)、峰濃度的差異，以便合理確定藥物輸注的先后順序，更應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)的濃度、峰作用時間。復(fù)合使用兩種以上藥物靶控輸注時，應(yīng)平衡使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的靶濃度，以使效果最佳、不良反應(yīng)最少。

第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日

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