帕金森病的診斷和治療

帕金森病的診斷和治療張麗燕首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院神經內科

他們除了偉大或杰出之外的最大共同處便是曾經或此刻正在面對著共同的疾病。

鄧小平巴金陳景潤阿里保羅二世——佚名患病率隨著人口老齡化，老年人越來越多，患病率將顯著增高一般人群中患病率約為150－350/10萬人帕金森病65歲以上患病率1%帕金森病的神經病理Parkinson’sdiseaseControl

黑質細胞的丟失路易小體的形成A9運動癥狀(TRAP)靜止性震顫僵直運動減少或無(A)、慢(B)、幅度小姿勢反射的障礙臨床表現常見的非運動癥狀：神經精神癥狀（如認知功能減退、抑郁、焦慮、情感淡漠）自主神經功能障礙（如便秘、體位性低血壓、尿急、多汗等）睡眠障礙（如日間睡眠過多、REM睡眠行為異常）感覺異常（如嗅覺功能減退、疼痛）胃腸道功能異常（如唾液分泌增多、惡心嘔吐）其他（如疲勞、復視）帕金森病的診斷臨床癥狀診斷排除診斷缺少特異性Marker帕金森綜合征原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性（癥狀性）帕金森病帕金森疊加綜合征遺傳變性病遺傳家族性帕金森病帕金森病綜合合征：由于多巴胺神經遞遞質減少所致的以以震顫、運動動遲緩、肌張張力增高、和和平衡障礙為為臨床特征的的一組疾病癥癥侯群。帕金森病綜合合征分類（1）原發(fā)性帕金森森病(Primary)繼發(fā)性帕金森森病(Secondary)－－病因明明確藥物引起（抗抗精神病藥））感染（腦炎、、梅毒）代謝性（肝腦腦變性、缺氧氧、甲狀腺功功能紊亂）結構性（腦腫腫瘤、腦積水水、腦外傷））中毒性（CO、二硫化碳碳、錳、氰化化物、MPTP）血管性（動脈脈硬化）帕金森病綜合合征分類（2）帕金森疊加綜綜合征進行性核上性性麻痹多系統萎縮紋狀體黑質變變性Shy-Drager綜綜合征橄欖橋腦小腦腦萎縮皮層基底節(jié)變變性彌散型路易小小體病帕金森病綜合合征分類（3）遺傳變性病(Hereditarydegenerativediseases)常顯小腦性共共濟失調（如如Machado-Joseph病?。┘y狀體紅核變變性（Hallervorden-Spatzdisease)肝豆狀核變性性亭廷頓?。℉untington’’sdisease)線粒體病家族性帕金森森病（FamilialParkinson’sdisease)常顯家族性-Synuclein帕金森病常隱家族性Parkin帕金森病其它減少誤診的措措施診斷標準化詳細病史采集集內科體檢神經系統查體體實驗室檢查電生理影像學核醫(yī)學診斷標準可應用的診斷斷標準英國帕金森病病協會診斷標標準（CAPIT）Calne診診斷標準中華醫(yī)學會神神經科分會帕帕金森病診斷斷標準Gelb診斷斷標準CAPIT診診斷標準：病人必須存在在至少2個主主征：靜止性性震顫，運動動遲緩，肌強強直，姿勢障障礙，但至少少要包括前兩兩項中的一項項。除外繼發(fā)性的的原因病人必須沒有有以下體征：：明顯的核上上性共視障礙礙，小腦征，，核性構音障障礙，體位性性低血壓，錐錐體系損害以以及肌萎縮等等左旋多巴試用用有效如果病人的癥癥狀和體征在在初發(fā)時或病病程中有不對對稱表現，那那么帕金森病病的診斷特異異性可以提高高到90%左左右。帕金森病的診診斷分類可能是帕金森森病基本是帕金森森病肯定是帕金森森病臨床可能:TRA三種癥癥狀和體征中中的任何一種，震顫必須須是新近(3Yrs內內)發(fā)生、靜靜止性或姿勢勢性臨床很可能:(2orAs)以上四癥狀和和體征中的任任何兩種,或TRA三癥狀中任何何一種并且呈不對稱臨床肯定:(3or2+As)以上四癥狀狀和體征中的的任何三種,或以上任何兩種,并且任何一種呈不對稱帕金森病診斷斷標準Calneetal早期僅有不對對稱步態(tài)或一一手笨拙,有有助診斷臨床床可能的PD:伴隨減少,手手指阻抗強直的肢體,無錐體束征征,無力握反反射很可能排除PD:早期出現癡呆呆和植物神經經功能紊亂病程早期姿勢勢不穩(wěn),出現現摔倒共濟失調和錐錐體束征一側扭轉痙攣攣,下運動神神經元征動眼危象、核核上性上下視視和側視麻痹痹突然發(fā)病,病病程有緩解,階梯性進進展發(fā)病前抗精神神病藥治療或或暴露于藥物物或毒物,腦腦炎史帕金森病診斷斷標準Calneetal其他:進行性的病程程對左旋多巴反反應良好無多系統萎縮縮的表現無繼發(fā)性帕金金森綜合征臨床診斷PD病理符合76%,24%為其他他原因parkinsonism不能確診時:每隔數月后再再查體直至確確診帕金森病診斷斷標準Calneetal左旋多巴試驗驗對于臨床可能能、很可能的的患者可進行行左旋多巴治治療試驗急性左旋多巴巴試驗：試驗驗日晨起評定定UPDRS評分，口服服美多巴250mg,服藥后20分鐘開始每每20分鐘評評分一次，連連續(xù)評分到服服藥后4小時時,評分改善善（用藥前評評分—用藥后后評分/用藥藥前評分）≥≥30％為陽陽性,≥70%為改善顯顯著慢性左旋多巴巴試驗：從小小劑量美多巴巴開始，美多多巴250mg從1/4片bid開始服用用，逐漸加量量，每周1/4片逐漸增增量。應用UPDRS評評分，評分改改善（用藥前前評分—用藥藥后評分/用用藥前評分））≥30％為為陽性,≥70%為改善善顯著帕金森病病理理診斷標準多巴胺能神經經元減少(>50%)和黑質中存存在膠質細胞胞在黑質或藍斑斑中至少存在在一個路易小小體(在這些些區(qū)域的3-4張病理切切片，不重疊疊沒有能產生其其他帕金森病的病理證據據新技術在診斷斷中的應用SPECT和和PETDA受體顯像像：不能確定診斷斷，對于判斷斷病情和治療療療效有一定定價值DAT顯像其水平與少動動、肌強直、、軀干癥狀相相一致，但是是與震顫無關關有助于早期診診斷代謝功能顯像像18F-多巴巴攝取量反映映紋狀體DA神經末梢的的濃度有助于早期診診斷帕金森病的鑒鑒別診斷原發(fā)性震顫特征

家庭史飲酒求醫(yī)發(fā)病年齡震顫類型分布病程

常陰性可疑早期中年靜止手、雙下肢進行性陽性占50%震顫明顯減輕晚期童年、中年、老年姿勢、運動引起的手、頭、聲音緩慢進行性;靜止相當長時期, 治療

LevodopaPropranolol

有效可減輕震顫

無效有效帕金森病

原發(fā)性震顫GoetzCG,etal.1995;1(4):47繼發(fā)性帕金森森病血管病所致的的帕金森綜合合征符合PDS的的診斷標準有明確的血管管病臨床證據據:高血壓、情感感失禁和假性性球麻痹、步步態(tài)僵硬、病病程中有確切切的中風史，，廣泛的錐體體系受累體征征。突然發(fā)病、癥癥狀非進行性性或呈階梯性性進展,CT或MRI發(fā)現梗塞灶灶于基底節(jié)區(qū)區(qū)。步基寬，表情、語音正正常，無伴隨減少少藥物誘導的帕帕金森綜合征征診斷標準符合PDS的的診斷標準癥狀出現前6個月內有服服用抗精神病病藥（如吩噻噻嗪、丁酰苯苯類藥物）或或多巴胺能拮拮抗劑（如氟氟利桂嗪）的的歷史第一次使用這這些藥物前無無帕金森綜合合征的病史和和體征藥物抗精神病藥:酚噻嗪丁酰苯硫蒽苯甲酰胺酶利血平抗組胺劑:苯苯海拉明，氯氯苯吡胺，暈海寧（茶苯苯海明），減食欲劑，右旋苯丙胺，，安非拉酮其它類:αα-甲基基多巴鋰鋰劑鹽酸氟桂嗪、、腦益嗪、鹽鹽酸地爾硫卓卓硫酸苯乙肼鹽酸哌替啶丙戊酸鈉甲醇醇，，乙乙醇醇多巴巴胺胺耗耗竭竭劑劑Ca離子子拮拮抗抗劑劑胺胺碘碘酮酮癥狀的發(fā)生 病程 震顫類型 抗膽堿能藥的反應

仃服可疑的藥物

雙側、對稱 急性、亞急性 雙側、對稱姿勢或靜止性可能明顯 數周或數月內緩解

單側、不對稱 隱襲、慢性 單側、不對稱靜止性 常輕至中度 癥狀和體征緩慢進展 藥物誘導的帕金森綜合征帕金森病

帕金金森森病病疊疊加加綜綜合合征征PSP發(fā)病病至至死死亡亡平平均均5.3年年早期期癥癥狀狀步態(tài)態(tài)不不穩(wěn)穩(wěn)和和平平衡衡障障礙礙（（軀軀干干強強直直、、少少動動））多在在1年年內內出出現現認認知知和和行行為為改改變變假性性球球麻麻痹痹癥癥狀狀明明顯顯構音音障障礙礙、、吞吞咽咽困困難難、、情情緒緒不不穩(wěn)穩(wěn)定定核上上性性眼眼肌肌麻麻痹痹：：下下視視麻麻痹痹少見見四四肢肢肌肌張張力力障障礙礙L-dopa治治療療無無療療效效或或反反應應差差無直直立立低低血血壓壓CBD病理理：：皮皮質質齒齒狀狀核核黑黑質質變變性性伴伴神神經經元元色色素素缺缺失失臨床床表表現現帕金金森森征征運動動異異常常：：強強直直、、少少動動、、姿姿勢勢反反射射障障礙礙、、肌肌張張力力障障礙礙肢體體失失用用/肢肢體體忽忽略略核上上性性眼眼肌肌麻麻痹痹晚期期可可見見癡癡呆呆、、步步態(tài)態(tài)不不穩(wěn)穩(wěn)和和平平衡衡障障礙礙PET示示皮皮質質葡葡萄萄糖糖代代謝謝率率下下降降，，以以顳顳上上回回和和頂頂葉葉下下部部為為主主蒼白白球球-黑黑質質色色素素變變性性（（HSS））常染染色色體體隱隱性性遺遺傳傳多于于20歲歲前前發(fā)發(fā)病病，，在在30歲歲左左右右死死于于并并發(fā)發(fā)癥癥臨床床表表現現主要要表表現現為為視視網網膜膜變變性性、、視視神神經經萎萎縮縮，，抽抽搐搐發(fā)發(fā)作作等等，，并并表表現現為為精精神神智智力力衰衰退退、、肌肌強強直直、、舞舞蹈蹈-徐徐動動樣樣多多動動等等錐錐體體外外系系功功能能障障礙礙MRI：：雙雙側側蒼蒼白白球球、、殼殼核核呈呈對對稱稱性性短短T2低低信信號號，，雙雙側側蒼蒼白白球球前前內內側側部部T2相相對對稱稱性性低低密密度度信信號號與與高高密密度度信信號號區(qū)區(qū)共共存存，，即即““虎虎眼眼””征征全身身和和腦腦脊脊液液的的鐵鐵水水平平是是正正常常的的多系系統統變變性性紋狀狀體體黑黑質質變變性性橄欖體腦橋小小腦萎縮SDS共同的病理學學特點少突膠質細胞胞內出現包涵涵體SND臨床表現與PD極其相似似，易誤診進展較快，平平均病程3-8年主要癥狀強直、少動和和步態(tài)紊亂：：多雙側起病病震顫多輕或無無明顯的小腦征征較為常見自主神經功能能紊亂也可出出現可合并錐體束束征對多巴胺反應應差SDS臨床表現自主神經癥狀狀多首先出現現體位性低血壓壓：直立血壓壓20-40mmHg括約肌功能障障礙性功能障礙軀體神經癥狀狀錐體外系癥狀狀錐體系癥狀抑郁、癡呆、、呼吸困難OPCA臨床表現小腦性共濟失失調：多為首首發(fā)癥狀，構構音障礙多常常見，且見于于疾病早期進行性帕金森森病綜合征：：強直與運動動減少多見，，可見不自主主運動，例如如肌陣攣、痙痙攣性斜頸、、舞蹈癥等癡呆、失語、、失認：多見見于晚期核上性或核性性眼肌麻痹SPECT：：額葉、基底底節(jié)及小腦流流量降低帕金森疊加綜綜合征震顫 僵直 運動慢而減少姿勢平衡障礙錐體束征小腦征 植物N功能不良癡呆 軸和項扭轉痙攣核上性凝視麻痹對L-Dopa反應++++ ++++ ++++ ++++ 0 0 ++ ++ 0 0 good + +++ +++ +++ 0 ++ +++ + 0 0 Poor PDOPCA SDS PSP SND

+ +++ +++ +++ 0 +++ ++ + 0 0 Absent + +++ +++ +++ + + + +++ +++ +++ Poor + +++ +++ +++ +++ + ++ + 0 0 Poor 0=不發(fā)生,+=少見,++=常見,+++=很常見GoetzCG,etal.1995其他路易體癡呆臨床表現：病程波動視幻覺錐體外系癥狀狀：可以是某某些患者的起起始表現安定的超敏敏性對左旋多巴也也有效，故與與PD很很難區(qū)分靜止性震顫和和癥狀的左右右不對稱性較較少見若錐體外系癥癥狀發(fā)生后1年內出出現癡呆，可可能為DLB。多巴反應性肌肌張力障礙多于嬰兒至12歲間間起病，平均均6歲首發(fā)癥狀多始始自足部的肌肌張力障礙，，少數首發(fā)震震顫臨床表現肌張力障礙合合并運動遲緩緩、齒輪樣強強直、姿勢性性反射障礙、、腱反射增高高，嚴重者可可累及頭頸部部及眼球部肌肌肉。明顯的癥狀波波動性，晨輕輕暮重，隨年年齡增大變得得不明顯發(fā)病后20年內病情情進展明顯，，之后相對穩(wěn)穩(wěn)定震顫頻率多為為8-10Hz小劑量多巴類類制劑對其有有顯著療效疾病嚴重程度度的評價帕金森病聯合合評分標準（（UPDRS）Hoehn-Yahr疾疾病分期評評分Hoehn——Yahr分分期0期：無癥狀狀1期：單側疾疾病1.5期：單單側癥狀同時時合并有軀干干受累2期：雙側癥癥狀，但是沒沒有平衡障礙礙2.5期：輕輕度雙側癥狀狀，后拉試驗驗可恢復3期：輕至中中度雙側疾病病，有某種姿姿勢不穩(wěn)，但但能夠獨立生生活4期：嚴重致致殘，但仍然然能夠獨立行行走或站立5期：沒有幫幫助時只能坐坐輪椅或臥床床PD的治療分層治療對癥治療藥物治療非藥物治療神經保護治療療盡量延緩疾病病進程神經修復治療療修復壞死細胞胞神經干細胞治治療PD早期的治治療非藥物治療健康教育、功功能鍛煉、營營養(yǎng)、康復治治療神經保護治療療初發(fā)癥狀的對對癥治療可能的神經保保護劑多巴胺受體激激動劑谷酰胺釋放抑抑制劑：利魯魯唑（riluzole）谷酰胺拮抗劑劑：立馬醋胺胺（remacemide）神經營養(yǎng)因子子輔酶Q10抗氧化劑單胺氧化酶B型抑制劑兒茶酚－氧位位－甲基轉移移酶抑制劑神經保護可能能機制抗氧化應激作作用興奮性氨基酸酸抑制劑鈣通道阻斷劑劑線粒體生物能能激動劑營養(yǎng)作用抗凋亡抗蛋白積聚制制劑PD的藥物治治療個體化治療選擇藥物的依依據年齡、疾病類類型、是否存存在并發(fā)癥、、患者的其他他合并疾病、、經濟情況、、依從性長期治療藥物治療原則則(1)最小劑量，最最佳效果早期如不影響響日?；顒樱?，則暫延緩藥藥物治療。早早期一般以一一種抗帕金森森病藥治療為為宜，對于晚晚期或重癥病病例也可以二二種及多種藥藥物并用。但但高齡患者可可首選高效抗抗帕金森病藥藥物。藥物治療原則則(2)及時根據患者者癥狀調整藥藥物：長期服服藥如果出現現劑末現象或或癥狀波動現現象，要及時時調整口服藥藥的種類、劑劑量、次數。。逐漸加量、逐逐漸減量：長長期服藥，除除發(fā)生心肌梗梗死或出現精精神錯亂等嚴嚴重并發(fā)癥等等必須立即停停藥外，出現現其他副作用用時應逐漸減減量常用藥物分類類1.抗膽堿能能藥物：苯海海索（安坦））2.多巴胺替替代療法的藥藥物：（1）美多多巴（Madopar,芐絲絲肼）是左左旋多巴與與芐絲肼混混合的制型型。（2）息寧寧片（Sinemet）是左左旋多巴與與卡比多巴巴的混合劑劑。（3）水溶溶型美多巴巴(彌散型型)常用藥物分分類3.多巴胺胺受體激動動劑：（1）多巴巴胺D2受體激動劑劑：溴隱亭亭（2）多巴巴胺D1、D2雙受體激動動劑：（Pergolide培高高利特）。。（3）多巴巴胺D2.D3受體激動劑劑：羅匹尼尼羅、吡貝貝地爾（Piribedil泰舒舒達）。（4）多巴巴胺D2、D3、D4受體激動劑劑：普拉克克索（Pramipexole）常用藥物分分類4.促進多多巴胺釋放放劑：金剛剛烷胺、美美金剛胺。。5.抑制多多巴胺分解解代謝藥物物：（1）單胺胺氧化酶（（MAO））抑制劑：：左旋丙炔炔苯丙胺（（L-deprenyl,Selegiline司來來吉蘭）（2）兒茶茶酚胺氧位位甲基轉移移酶（COMT）抑抑制劑：托托卡朋（Tolcapone，Tasmar答答是美））和恩他卡卡朋(Entacapone)。治療藥物作作用機制L－多巴多巴胺二羥苯乙酸酸三甲氧酪胺胺高香草酸MAOCOMTMAOCOMT苯丙氨酸ＴH治療藥物作作用機制1.抗膽堿堿能藥物：：抑制紋狀狀體內Ach系統的的興奮功能能，使多巴巴胺與Ach趨于相相對平衡。。對緩解震震顫效果較較好2.提高腦腦內DA功功能的藥物物：（1）DA替代藥物物：（2）促進進突觸體中中的DA釋釋放（3）DA受體激動動劑。(4)腦內內DA主要要代謝酶為為單胺氧化化酶（MAO）和兒兒茶酚胺氧氧位甲基轉轉移酶（COMT））。抗膽堿能藥藥物早期PD，，以震顫為為主、年齡齡在65歲歲以下。對震顫效果果較好。注意事項：：①前列腺腺肥大及青青光眼者禁禁用。②70歲以上上老年人最最好不用。。③主要副副作用為口口干、視物物模糊、便便秘、排尿尿困難。常用藥物:安坦(苯海海索)金剛烷胺增加突觸前前DA合成成和釋放，，減少DA的再攝取取，還有抗抗膽堿作用用和拮抗NMDA受受體作用。。常用量為為0.05～0.1g，3/d。注意事項:①有癲癇癇病史、心心力衰竭、、腎功能不不全者禁用用，高齡患患者應適當當減少劑量量。②副作作用為頭暈暈、失眠、、抑郁、小小腿及踝部部浮腫、下肢網狀青青斑。療效一般僅僅可維持6－12個個月。美金剛胺(Memantine)為金剛烷胺胺的衍生物物,具有促促進DA釋釋放、直接接和間接地地興奮DA受體，非非競爭性NMDA受受體拮抗作作用?？诜蚰c道道外給藥，，第一周，，10mg/d,以以后每周增增加10mg/d。。維持量:10mg3/d。左旋多巴類類制劑下列情況首首選左旋多多巴：1、年齡大大于70歲歲2、如有認認知障礙者者3、有高血血壓等并發(fā)發(fā)癥不宜用用受體激動動劑4、病情嚴嚴重時左旋多巴類類制劑1.左旋多多巴對運動動減少和強強直的療效效最佳，但但對震顫效效果不肯定定。2.復方方左旋多巴巴制劑:美多巴250：左旋旋多巴200mg+芐絲肼50mg美多巴控釋釋片(HBS)彌散型美多多巴(MD):左旋旋多巴100mg+芐絲肼25mg左旋旋多多巴巴類類制制劑劑初次次口口服服美美多多巴巴2501/4-1/2片片，，3/日日。。以以后后每每周周或或每每5天天增增加加1/4-1/2片片，，直直至至最最適適劑劑量量。。平平均均維維持持量量以以左左旋旋多多巴巴300～～800mg/d，，最最大大劑劑量量2000mg。。左旋旋多多巴巴類類制制劑劑美多多巴巴(快快)治治療療的的適適應應證證:1.有吞吞咽咽困困難難者者2.清清晨晨運運動動不不能能3.““開開””的的延延遲遲4.劑劑末末型型肌肌張張力力障障礙礙5.左左旋旋多多巴巴試試驗驗左旋旋多多巴巴類類制制劑劑三種種美美多多巴巴制制劑劑起起效效時時間間的的比比較較:美多多巴巴HBS100~120分分鐘鐘美多多巴巴標標準準型型30~60分分鐘鐘美多多巴巴彌彌散散型型20~25分分鐘鐘左旋旋多多巴巴類類制制劑劑息寧寧片片(Sinemet):左左旋旋多多巴巴與與卡卡別別多多巴巴(10:1或或4:1)的的混混合合劑劑。。帕金金寧寧控控釋釋片片(SinemetCR):左左旋旋多多巴巴200mg+卡卡別別多多巴巴50mg左旋旋多多巴巴類類制制劑劑缺缺點點不能能直直接接作作用用于于DA受受體體半衰衰期期短短，，濃濃度度難難以以保保持持穩(wěn)穩(wěn)定定，，對對DA受受體體產產生生不不規(guī)規(guī)則則的的刺刺激激作作用用。。長期期使使用用使使DA受受體體的的敏敏感感性性改改變變對受受體體亞亞型型的的刺刺激激作作用用缺缺乏乏選選擇擇性性受飲飲食食的的影影響響可能能加加重重黑黑質質細細胞胞損損害害左旋旋多多巴巴類類制制劑劑左旋旋多多巴巴治治療療中中應應注注意意的的問問題題①左左旋旋多多巴巴制制劑劑治治療療的的禁禁忌忌證證：：嚴嚴重重失失代代償償的的內內分分泌泌、、腎腎臟臟、、肝肝臟臟和和心心臟臟病病患患者者、、精精神神病病、、青青光光眼眼、、胃胃潰潰瘍瘍、、體體位位性性低低血血壓壓、、癲癲癇癇、、心心律律失失常常、、血血液液病病、、己己知知對對本本藥藥過過敏敏者者、、孕孕婦婦等等忌忌用用此此類類藥藥物物。。②周圍圍性副副作用用：主主要為為近期期的，，即胃胃腸道道癥狀狀，心心血管管癥狀狀、體體位性性低血血壓、、短暫暫性轉轉氨酶酶升高高等。左旋多多巴類類制劑劑③中樞樞性副副作用用：表表現為為運動動功能能波動動（劑劑未惡惡化、、開關關現象象、劑劑量高高峰多多動、、晨僵僵等）），睡睡眠障障礙、、精神神癥狀狀等④需要要進行行全身身麻醉醉的手手術病病人（（除急急診外外），，應手手術前前2～～3天天停服服此類類藥。。在緊緊急手手術中中，應應避免免使用用環(huán)丙丙烷或或氟烷烷麻醉醉。⑤禁與與非選選擇性性單胺胺氧化化酶抑抑制劑劑合用用，禁禁與氯氯丙嗪嗪、氟氟哌啶啶醇、、泰爾爾登等等合用用。⑥服藥藥時間間：餐餐前0.5h或或餐后后1.5h服用用。常見并并發(fā)癥癥及其其處理理劑末現現象：：每次次服藥藥后有有效時時間縮縮短，，在下下一次次服藥藥前1～2h癥癥狀惡惡化，，再服服藥則則惡化化癥狀狀消失失，常常因清清晨癥癥狀加加重而而被患患者首首先注注意。。開關現現象：：是一一種癥癥狀波波動現現象持續(xù)多多巴胺胺治療療（CDS）可以調調整用用藥劑劑量和和次數數，或或者改改用或或加用用DA受體體激動動劑、、MAO-B抑抑制劑劑等。。癥狀波波動及及其處處理穩(wěn)定L-DA血血漿濃濃度：：可將每每日左左旋多多巴的的劑量量分成成多次次小劑劑量服服用。?？蛇x用用美巴巴多緩緩釋劑劑和息息寧控控釋劑劑，可可減低低血漿漿左旋旋多巴巴峰值值濃度度，并并延長長在治治療窗窗內的的血漿漿左旋旋多巴巴濃度度時間間，減減少用用藥次次數，，消除除運動動功能能波動動。癥狀波波動及及其處處理改善L-DP吸收:減少少蛋白白攝入入、促促進胃胃腸運運動、、L-DP灌腸腸(試試驗性性治療療)。。增加腦腦內DA濃濃度:MAO-B抑制制劑,COMT抑制制劑。。加用DA受受體激激動劑劑:溴溴隱隱亭或或培高高利特特,間間歇皮皮下注注射或或持續(xù)續(xù)皮下下灌注注阿樸樸嗎啡啡(試試驗性性治療療)。。癥狀波波動及及其處處理注意事事項:緩釋劑劑或控控釋劑劑的平平均生生物利利用度度比普普通片片低約約25％，，故其其用量量需比比普通通片增增加約約30％。。緩釋劑劑或控控釋劑劑起效效較慢慢，標標準片片15～30分分鐘起起效，，而控控釋片片為1個半半小時時左右右起效效，故故首劑劑仍可可用普普通片片。當當患者者從普普通片片轉為為控釋釋片時時應逐逐漸過過渡運動障障礙及及其處處理(1)劑峰型型：表現為為劑峰峰期軀軀干和和肢體體的舞舞蹈樣樣動作作。常常出現現在用用藥2～3h后后，可可能與與用藥藥過量量或受受體超超敏有有關。。減量量或停停藥可可改善善或消消失，，加用用DA受體體激動動劑，，也有有加用用泰必必利治治療。。(2)晨晨僵：以以腿、足足痙攣多多見。與與左旋多多巴濃度度有關。。睡前加加用L-dopa控釋釋片或DA受體體激動劑劑。運動障礙礙及其處處理(3)雙雙相多動動：表現現為較突突出的肌肌張力障障礙成分分加上肢肢體抽動動、投擲擲樣動作作混合在在一起。。主要見見于起病病年齡較較輕的病病人，較較劑峰多多動少見見，但比比劑峰多多動嚴重重，處理理起來極極為棘手手。處理原則則是減少少癥狀波波動，但但控釋片片可能并并無幫助助應避免免使用。。可增加加每次L-DP劑量，，或單用用DA受受體激動動劑精神癥狀狀的處理理①糾正誘誘發(fā)因素素②減少PD治療療藥物：：減少/停用抗抗膽堿藥藥物或金金剛烷；；減少/停用DA受體體激動劑劑；將L-dopa減減至最低低有效劑劑量。③給予抗抗精神病病藥物：：氯氮平平等。多巴胺受受體激動動劑DA受體體激動劑劑的優(yōu)點點：可以繞過過變性的的神經元元而直接接激動DA受體體。不依賴內內源性DA及其其合成酶酶的存在在，可延延長左旋旋多巴效效果。半衰期長長，有利利于克服服癥狀的的波動。。對神經元元可能有有保護作作用。吸收時不不存在與與蛋白質質或aa競爭。。多巴胺受受體激動動劑DA受體體激動劑劑的缺點點：1、單獨獨應用療療效不如如左旋多多巴。2、也有有一定的的副作用用如：消消化道癥癥狀、直直立性低低血壓、、精神癥癥狀、紅紅斑肢痛痛、血管管收縮作作用、肺肺及腹膜膜后纖維維化及心心包炎等等。3、連續(xù)續(xù)大量應應用可產產生很多多受體脫脫敏而導導致受體體下調現現象。3－5年年后也會會出現療療效減退退。4、費用用較高。。多巴胺受受體激動動劑適應證:①左旋多多巴禁忌忌者。②早期單單用于未未經左旋旋多巴治治療的PD，以以延遲左左旋多巴巴的使用用。③晚期PD患者者長期使使用左旋旋多巴出出現療效效減退，，并發(fā)異異常不自自主運動動時的輔輔助治療療，可減減輕并發(fā)發(fā)癥的程程度和減減少每日日左旋多多巴用量量。溴隱停開始0.625mg1/日，逐逐漸加量量,直到到10～～20mg/日日的最合合適劑量量。不良反應應：1.消化化系統癥癥狀、幻幻覺、心心律失常常、肢端端紅痛癥癥等。2.皮膚膚網狀紅紅斑3.體位位性低血血壓。有有精神病病史、心心肌梗塞塞病史禁禁用，消消化性潰潰瘍、未未梢血管管病者慎慎用。吡貝地爾爾（泰舒舒達）直接作用用于D1和D2受體激動動,也刺刺激中腦腦-皮層層和邊緣緣葉通路路的D3受體,此此外還有有降低谷谷氨酰和和自由基基含量的的作用,故認為為有神經經保護作作用。對對震顫、、強直和和少動均均有作用用，而對對震顫的的作用更更明顯。。泰舒達緩緩釋片(TrastalSR)吡貝地爾爾（泰舒舒達）開始50mg（（一片））每日一一次，每每周增加加50mg，，維持量量為每日日150～250mg，與左左旋多巴巴類藥物物聯合應應用時，，每日維維持量為為50～～150mg。。不良反應應有輕度度胃腸道道不適惡惡心、嘔嘔吐和腹腹脹等，，可用嗎嗎叮啉來來緩介，，其他還還有嗜睡睡、體位位性低血血壓等。。妊娠婦婦女慎用用，有循循環(huán)功能能衰竭、、急性心心肌梗塞塞或對本本藥過敏敏者禁用用。卡麥角林林(cabergoline)D2受體體激激動動劑劑,T1/2為72小小時時,故故作作用用時時間間比比溴溴隱隱亭亭、、培培高高利利特特、、麥麥角角乙乙脲脲等等長長得得多多。。適適用用于于PD后后期期產產生生的的開開－－關關現現象象、、劑劑末末運運動動不不能能、、運運動動障障礙礙等等病病人人。。每每日日只只需需服服１１次次，，一一般般用用量量為為２２－－10mg/日日,平平均均用用量量4mg。。Ｄ２２受受體體激激動動劑劑羅匹匹尼尼羅羅(ropinirole)非麥麥角角類類選選擇擇性性D2受體體激激動動劑劑,作作用用較較溴溴隱隱亭亭強強,每每日日口口服服8mg/日日,最最大大不不超超過過24mg/日日。。普拉拉克克索索(pramipexole)非麥麥角角類類選選擇擇性性D2受體體激激動動劑劑,可可顯顯著著地地改改善善后后期期的的關關期期狀狀態(tài)態(tài)。。平平均均1.5-4.5mg/d,最最大大劑劑量量為為5mg/d。。用用藥藥３３周周左左右右起起效效。。阿樸樸嗎嗎啡啡是高高效效、、直直接接作作用用的的DA受受體體激激動動劑劑，，皮皮下下注注射射治治療療頑頑固固性性不不自自主主運運動動,可可間間歇歇性性皮皮下下注注射射或或微微泵泵持持續(xù)續(xù)皮皮下下輸輸注注，，對對于于迅迅速速緩緩解解病病人人的的開開關關現現象象和和肌肌張張力力障障礙礙等等有有特特效效。。用用藥藥劑劑量量為為2～～10mg/日日。。5～～10分分鐘鐘起起效效，，持持續(xù)續(xù)40分分鐘鐘,每每日日可可多多次次應應用用。。阿樸樸嗎嗎啡啡最適適用用于于：：1、、解解除除嚴嚴重重的的關關期期，，以以使使患患者者迅迅速速轉轉為為開開期期。。2、、運運動動不不能能性性危危象象3、、手手術術前前后后的的治治療療。。副作作用用：：惡惡心心、、嘔嘔吐吐、、打打哈哈欠欠、、張張大大口口或或直直立立性性低低血血壓壓。。在在用用藥藥前前半半小小時時先先用用多多潘潘立立酮酮50mg可可減減輕輕副副作作用用。。COMT抑抑制制劑劑1.可阻止DA的降解而而加強多巴的的療效。2.有二種托托卡朋（答是是美）和恩他他卡朋。前者者能通過血腦腦屏障，后者者不易通過血血腦屏障。3.適用于長長期應用復方方多巴制劑后后療效減退、、開－關現象象明顯的PD病人。用藥藥后“開”期期明顯延長。。4.副作用:運動障礙，，惡心、肌痙痙攣、失眠、、轉氨酶升高高等。丙炔苯丙胺DATATOP方案:1.MAO－－B抑制劑丙丙炔苯丙胺加加維生素E預預防性治療早早期帕金森病病患者。2.丙炔苯丙丙胺2.5mg，1/日日，漸加至5mg2/日,同時時服用維生素素E2000單位/日日。3.是一種抗抗自由基治療療。丙炔苯丙丙胺可阻滯多多巴胺的氧化化反應，從而而減少自由基基的產生，維維生素E是天天然的自由基基清除劑丙炔苯丙胺PD早期丙炔炔苯丙胺與復復方左旋多巴巴合并應用能能增進PD的的療效，減少少復方多巴的的用量，從而而提高PD病病人的生存年年限，降低病病人的致殘程程度。還可改改善長期使用用左旋多巴所所致的癥狀波波動等現象。。丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺本本身無毒性作作用，其不良良反應是由于于增強多巴作作用所致。與與多巴合用時時多動發(fā)生率率增高，還可可出現精神障障礙、意識模模糊、智能減減退、幻覺等等。減少復方方多巴量不良良反應減輕或或消失。注意事項：①與復方多巴巴合用時左旋旋多巴的劑量量要減少，否否則會增加副副作用。②因其有興奮奮作用故應避避免晚間服用用。其他輔助治療療氯氮平：能改善PD的的不隨意運動動和“開－關關”現象，對對靜止性震顫顫也有一定效效果?，F已作作為治療PD精神癥狀的的首選藥物。。起始劑量12.5mg1/晚晚,漸增至12.5mg3/d,每日劑量為為25mg～～200mg,分3次口口服.長期應應用氯氮平有有效期一般只只在2年內.其副作用包包括:粒細胞胞減少,思睡睡、精神混亂亂、口涎過多多及直立性低低血壓等。其他輔助治療療煙酰胺腺嘌呤呤二核苷酸（（NADH））：NADH可間間接提高酪胺胺酸羧化酶（（TH）活性性，增加內源源性多巴胺的的合成。其既既可防止外源源性增補的左左旋多巴對內內源性多巴胺胺合成的抑制制，又可避免免外源性左旋旋多巴在自身身氧化過程中中產生的自由由基對神經系系統的損傷。。應用傳統左左旋多巴治療療的病，即使使加大劑量也也無效時，應應用NADH確有效。其他治療1.興奮性氨氨基酸受體拮拮抗劑2.神經營養(yǎng)養(yǎng)因子類(CNTF、BDNF、GDNF、神神經節(jié)苷酯等等)3.外科治療療:蒼白球損損毀術、丘腦腦腹外側核損損毀術、丘腦腦底核損毀術術等。目前腦腦深部電刺激激術可能是今今后發(fā)展方向向。4.基因治療療9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中中黃葉葉樹，，燈下下白頭頭人。。。21:07:1821:07:1821:071/1/20239:07:18PM11、以我獨獨沈久，，愧君相相見頻。。。1月-2321:07:1821:07Jan-2301-Jan-2312、故人江海海別，幾度度隔山川。。。21:07:1921:07:1921:07Sunday,January1,202313、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。