再喂養(yǎng)綜合征的預(yù)防和治療

再喂養(yǎng)綜合征的預(yù)防和治療第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日01020304病歷回顧RFS的臨床表現(xiàn)RFS的診斷及治療討論與總結(jié)目錄第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日01病歷回顧病歷來(lái)源：朱長(zhǎng)真,李康，于健春等.再喂養(yǎng)綜合征一例.［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2015，5:234-236.第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日反復(fù)腹痛、發(fā)熱伴黃疸2年，腹脹半年，加重1個(gè)月。2012-02-27行“膽囊切除、膽總管探查、肝總管-空腸Ｒ-Y吻合術(shù)”。2012-02皮膚、鞏膜黃染1個(gè)月。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流PTCD，保守治療。反復(fù)腹痛、發(fā)熱伴黃疸2年，腹脹半年，加重1個(gè)月。患者老年男性，67歲2013-062014-11-08臨床診斷：膽管癌所致十二指腸梗阻可能性大診療過(guò)程第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日TPN,卡文1440ml入院前5個(gè)月TPN:全營(yíng)養(yǎng)混合液，總量2100ml，包括卡文1400ml和葡萄糖氯化鈉溶液700ml，輸注速度100ml/h。遵循腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)序貫治療原則術(shù)前1周2014-11-15行胃-空腸吻合術(shù)營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)證：身高170cm,體重48kg,

BMI16.42kg/m2，消瘦貌，皮膚干燥，無(wú)彈性，眼窩內(nèi)陷，NRS-2002評(píng)分5分SGA評(píng)定C級(jí)診療過(guò)程第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后第5天：出現(xiàn)頭暈、喘憋、腹脹及心前區(qū)不適，進(jìn)行性加重，排除心源性因素；術(shù)后第6天：出現(xiàn)下肢、口周麻木，面部感覺(jué)異常。血?dú)夥治觯汉粑詨A中毒、代謝性酸中毒，電解質(zhì)示，低磷、低鈣、低鉀、血糖升高、高脂血癥。腹部彩超提示：大量腹腔積液。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日診斷：再喂養(yǎng)綜合征8d后腹水消退，氣短、心前區(qū)不適感消失。下肢、口周、面部感覺(jué)異常較前明顯緩解。電解質(zhì)紊亂糾正。調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案:治療效果010203EN:減慢輸注速度，控制濃度；PN:停用TPN，控制液體入量，利尿，糾正電解質(zhì)紊亂；第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日再喂養(yǎng)綜合征(refeedingsyndrome，RFS)臨床表現(xiàn)02第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日最早于1940年由Burger等定義；再喂養(yǎng)綜合征(refeedingsyndrome，RFS)是機(jī)體經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀。定義石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療.［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40:631-633.第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)住院成年患者的RFS發(fā)生率為0.8％；惡性腫瘤患者為24.5％；接受TPN治療患者為42％；高危人群：營(yíng)養(yǎng)不良人群石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療.［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40:631-633.第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日3.糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強(qiáng)還大量消耗維生素B1。發(fā)病機(jī)制1.饑餓時(shí)期，RI分泌下降伴隨胰島素抵抗，分解代謝多于合成代謝，導(dǎo)致機(jī)體磷、鉀、鎂和維生素等微量元素的消耗，然而此時(shí)血清磷、鉀、鎂水平可正常。2.重新開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療，特別是補(bǔ)充大量含糖制劑后，血糖升高，RI分泌恢復(fù)正常，RI作用于機(jī)體各組織，導(dǎo)致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥；總的來(lái)說(shuō)與RI分泌、電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和合成代謝增強(qiáng)有關(guān)。RFS的這種代謝特征，通常在營(yíng)養(yǎng)治療3～4d內(nèi)發(fā)生。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日1.低磷血癥：是RFS的主要病理生理特征和中心環(huán)節(jié)血液中無(wú)機(jī)磷濃度低于0.5mmol／L。Subramanian等報(bào)道，42％的低磷血癥患者未得到相應(yīng)的治療。補(bǔ)磷則成為RFS的主要治療手段。張艷杰等報(bào)道未添加磷制劑的腸外營(yíng)養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率為100%，添加磷制劑后可降至18。水電解質(zhì)紊亂（低磷、低鉀、低鎂）＜0.3mmol/l重度中度輕度正常張艷杰，余震，姚建高，等．ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生及防治［J］．浙江醫(yī)學(xué)，2013，35:657-660．SubramanianR,KhardoriR.Severehypophosphatemia:pathophysiologicImplications,clinicalpresentations,andtreatment.Medicine(Baltimore),2000,79(1):1-8.第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)胞內(nèi)磷的消耗增多攝入不足，合成磷脂減少，細(xì)胞膜的穩(wěn)定性各組織間磷分配不平衡：紅細(xì)胞內(nèi)磷及2，3-DPG消耗殆盡；代謝性酸中毒的發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼肌、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等臨床表現(xiàn)低磷血癥的發(fā)病機(jī)制饑餓階段營(yíng)養(yǎng)治療階段第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日2.低鉀血癥：是RFS致死的主要原因。饑餓期間，細(xì)胞通過(guò)Na-K-ATP泵攝鉀能力降低，細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度下降；營(yíng)養(yǎng)治療期間，胰島素和ATP增強(qiáng)Na+-K+-ATP泵的轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)鉀濃度升高，細(xì)胞外鉀濃度降低，導(dǎo)致細(xì)胞超極化，抑制神經(jīng)纖維電傳導(dǎo)，使神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉出現(xiàn)癱瘓、麻痹、呼吸抑制、肌無(wú)力癥狀；消化道出現(xiàn)腸麻痹、便秘癥狀；細(xì)胞釋放鉀受抑制：導(dǎo)致肌肉細(xì)胞收縮時(shí)血管擴(kuò)張和供血不足，出現(xiàn)橫紋肌溶解；心肌細(xì)胞短期超極化表現(xiàn)為心電圖QT間期延長(zhǎng)，心率和血壓下降，長(zhǎng)期超極化則誘發(fā)心律失常，表現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏或室性早搏，甚至出現(xiàn)心跳驟停而導(dǎo)致患者死亡。低鉀血癥常合并代謝性堿中毒，加重呼吸抑制。低鉀血癥的發(fā)病機(jī)制第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日3.低鎂血癥：(normalrange0.77–1.33mmol/l)饑餓期間：血漿鎂離子被負(fù)電荷吸引，聚集于細(xì)胞膜外表面，減少鈉通道的開(kāi)放，導(dǎo)致細(xì)胞超極化營(yíng)養(yǎng)治療階段：低鎂血癥減少神經(jīng)細(xì)胞的極化程度，使神經(jīng)細(xì)胞傳導(dǎo)增強(qiáng)，出現(xiàn)抽搐、癲癇等神經(jīng)興奮性增高的癥狀。細(xì)胞內(nèi)鎂離子積聚：胰島素和血糖可使細(xì)胞內(nèi)鎂離子積聚，拮抗鈣離子的作用，導(dǎo)致心肌和血管收縮能力降低，使?fàn)I養(yǎng)治療患者發(fā)生低血壓，及充血性心力衰竭。細(xì)胞外鎂離子的突然下降可致血管一過(guò)性舒張，然后進(jìn)入持續(xù)性收縮狀態(tài)，這一過(guò)程加劇低鉀血癥導(dǎo)致的血管收縮和組織缺血缺氧。低鎂血癥常加劇低鉀血癥，并影響補(bǔ)鉀效果。營(yíng)養(yǎng)治療期間細(xì)胞內(nèi)鎂離子下降程度較磷酸根離子下降程度輕，RFS低鎂血癥尚不會(huì)引起糖酵解一氧化磷酸化和線(xiàn)粒體呼吸鏈的抑制。低鎂血癥的發(fā)病機(jī)制第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日4.鈉、氮和液體的紊亂和影響低鈉血癥(normalrange136–145mmol/l)循環(huán)系統(tǒng)：心衰和心律失常呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭、肺水腫泌尿系統(tǒng)：腎功能衰竭骨骼系統(tǒng)：肌肉痙攣、疲勞、肌肉液體滯留和腫脹（水腫）碳水化合物的攝入導(dǎo)致腎對(duì)鈉和水的排除迅速的減少，容易出現(xiàn)液體的超負(fù)荷導(dǎo)致饑餓后的心臟的負(fù)荷增加，心肌肌病和伸縮力減弱-引起心衰的發(fā)生第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日5.維生素B1(VitB1)缺乏：機(jī)體處在饑餓條件下，合成代謝下降，肝臟等器官所需VitB1較少營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)：雖然補(bǔ)充大量氨基酸，因缺乏VitB1時(shí)，蛋白合成受阻，血支鏈氨基酸增多，其生酮、氧化途徑亦增強(qiáng)缺乏VitB1雙磷酸鹽（thiaminediphosphate，TDP)條件下，酮體脫羧、脫氫反應(yīng)受阻，導(dǎo)致乳酸鹽和酮酸鹽積聚和代謝性酸中毒，加劇呼吸衰竭，使小動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張，加劇充血性心力衰竭。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)RFS的臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心律失常、AHF、低血壓、休克;呼吸系統(tǒng)呼吸肌無(wú)力、呼吸困難、呼吸衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)癱瘓、肌肉震顫、肌無(wú)力、譫妄、韋尼克腦??；消化系統(tǒng)腹瀉、便秘、肝功能異常；血液系統(tǒng)膿毒癥、出血傾向、溶血性貧血；代謝性酸中毒；代謝系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)急性腎小管壞死(繼發(fā)于橫紋肌溶解)；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉疼痛、肌無(wú)力、橫紋肌溶解癥。電解質(zhì)代謝紊亂和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的癥狀通常在再喂養(yǎng)開(kāi)始1周內(nèi)出現(xiàn)，而神經(jīng)癥狀通常在這些變化之后出現(xiàn)。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日有學(xué)者統(tǒng)計(jì)近年RFS病例報(bào)道，上述癥狀按發(fā)生總例數(shù)排列依次為：肢體麻痹譫妄橫紋肌溶解便秘四肢癱瘓輔助通氣時(shí)間延長(zhǎng)心跳驟停第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日03RFS的診斷及治療第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日診斷RFS的關(guān)鍵在于篩選出前述的RFS高危人群，且其營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)持續(xù)1周以上。臨床診斷BMI＜16；3-6個(gè)月內(nèi)無(wú)意識(shí)體重下降＞15%；很少或無(wú)營(yíng)養(yǎng)攝入＞10d；喂養(yǎng)前血清低鉀、低磷、低鎂（1項(xiàng)或以上）BMI＜18.5;3-6個(gè)月內(nèi)無(wú)意識(shí)體重下降＞10%；很少或無(wú)營(yíng)養(yǎng)攝入＞5d；濫用酒精或藥物史（胰島素、化療、抗酸劑、利尿劑）（2項(xiàng)或以上）第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日如長(zhǎng)期低熱量飲食或禁食、絕食、神經(jīng)性厭食、異嗜癥、偏食等；如酗酒、吸收不良綜合征、吞咽障礙、炎性腸病，以及十二指腸手術(shù)后等；如病態(tài)肥胖、難治性糖尿病；如惡性腫瘤(特別是化學(xué)治療階段)、腹部手術(shù)、艾滋病、肺結(jié)核等引起的體重下降(1個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)5％，或3個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)7．5％，或6個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)10％)；高危因素①營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少②營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙③營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙④營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增多上述危險(xiǎn)因素當(dāng)中，以長(zhǎng)期饑餓患者的RFS發(fā)生率最高，當(dāng)其饑餓狀態(tài)超過(guò)7～10d，就有可能發(fā)生RFS。⑤其它，如長(zhǎng)期嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿藥治療、肺部疾病如肺炎等。石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療.［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40:631-633.第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日1.循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2.鉀＜2.5mmol／L，磷＜0.5mmol／L，鎂＜0.5mmol/L3.血CK活性超過(guò)正常上限的1．5倍，可以診斷橫紋肌溶解癥；4.外周水腫，急性液體積聚；營(yíng)養(yǎng)治療期間臨床診斷此外還應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電圖檢查以評(píng)估病情和協(xié)助診斷。缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)高危因素＋第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日低磷、低鉀、低鎂血癥和維生素B缺乏等不具有特異性。1.未控制的糖尿病、堿中毒、膿毒癥；2.酗酒、手術(shù)、腹瀉、嘔吐、肝硬化；3.高鈣血癥、范科尼綜合征；4.使用糖皮質(zhì)激素、RI、β受體阻斷藥、利尿藥等；其中很多疾病是RFS的高危因素，可與RFS同時(shí)存在，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日治療方案治療天數(shù)第1～3日第4～6日第7～10日分期液體復(fù)蘇期代謝異常恢復(fù)期目的預(yù)防低血糖、低熱量、脫水，評(píng)估補(bǔ)液量的耐受情況，預(yù)防性補(bǔ)充維生素B等物質(zhì)保證水、電解質(zhì)、微量元素平衡能量10kcal／～15kcal／(kg·d)，遞增，每24～48h總量增加200kcal；15～20kcal／(kg·d)20～30kcal／(kg·d)。三大營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物：50-60％脂肪：30％-40％蛋白質(zhì)(氨基酸)：15％-20％比例同前比例同前電解質(zhì)mmol／(kg·d)補(bǔ)磷：0.5～0.8補(bǔ)鉀：1～3補(bǔ)鎂：0.3～0.4補(bǔ)鈉：應(yīng)少于1，水腫時(shí)嚴(yán)格限制。補(bǔ)磷、鉀、鎂量同前。補(bǔ)磷、鉀、鎂量同前。第7天開(kāi)始補(bǔ)鐵。液體量20-30mL／(kg·d)25～30mL／(kg·d)30mL／(kg·d)，量出為入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加時(shí)，補(bǔ)液量應(yīng)相應(yīng)減少維生素及微量元素治療開(kāi)始前至少30min靜脈注射或肌內(nèi)注射維生素B1，200-300mg。治療時(shí)每日經(jīng)口或經(jīng)靜脈補(bǔ)充維生素B1，200-300mg。復(fù)合維生素制劑每日補(bǔ)充2倍參考劑量。補(bǔ)充維生素、微量元素同前補(bǔ)充維生素、微量元素同前石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療.［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40:631-633.第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日治療方案治療天數(shù)第1～3日第4～6日第7～10日補(bǔ)充電解質(zhì)時(shí)機(jī)如果患者血電解質(zhì)水平不高，營(yíng)養(yǎng)治療前就應(yīng)該開(kāi)始補(bǔ)充；同前電解質(zhì)監(jiān)測(cè)治療開(kāi)始后4～6h測(cè)血電解質(zhì)水平，以后每日測(cè)1次，如有必要，根據(jù)電解質(zhì)水平結(jié)合患者體表面積增加補(bǔ)充量。補(bǔ)鉀期間應(yīng)檢測(cè)心電圖，補(bǔ)鎂期間應(yīng)注意膝腱反射，補(bǔ)磷時(shí)應(yīng)注意低鈣、高磷、高鉀、高鈉、腹瀉。病情評(píng)估每日監(jiān)測(cè)體重、血壓、脈率，心、肺功能(包括肺部聽(tīng)診、呼吸頻率、心率、心律)、水腫程度，以及血鉀、磷、鎂、鈉、鈣、葡萄糖、尿素、血清肌酐、維生素B，水平。檢測(cè)項(xiàng)目同治療第1～3日每日進(jìn)行1次體格檢查(包括肺部羅音、呼吸頻率、心率、心律、水腫程度)，每周測(cè)體重2次。注意事項(xiàng)患者如出現(xiàn)一過(guò)性心率加快，即使其未達(dá)心動(dòng)過(guò)速的診斷范圍，也應(yīng)視為容量過(guò)多的前驅(qū)癥狀，病情嚴(yán)重者須進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療.［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40:631-633.第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

RFS多發(fā)于營(yíng)養(yǎng)治療第4～6日。如果營(yíng)養(yǎng)治療期間出現(xiàn)RFS電解質(zhì)紊亂，可以按照Am，anzadeh等及歐洲指南提供的方案治療，熱量、液體量、復(fù)合維生素、維生素B，補(bǔ)充量同治療第4～6日。嚴(yán)重低磷血癥或出現(xiàn)合并癥時(shí)，每日應(yīng)靜脈追加補(bǔ)磷0.25～0.50mg／kg，2～6h內(nèi)滴完。中度低磷血癥且需要輔助呼吸患者，每日靜脈追加補(bǔ)磷0.25～