鼻內(nèi)鏡圖像中咽鼓管區(qū)域的系統(tǒng)解剖,人體解剖學(xué)論文

鼻內(nèi)鏡圖像中咽鼓管區(qū)域的系統(tǒng)解剖,人體解剖學(xué)論文摘要：目的討論鼻內(nèi)鏡下咽鼓管區(qū)的解剖構(gòu)造特點(diǎn)，為經(jīng)鼻內(nèi)鏡下咽鼓管區(qū)域手術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。方式方法選取成人枯燥顱骨標(biāo)本30例，對(duì)頭頸部標(biāo)本進(jìn)行大體解剖，以正中矢狀位為基點(diǎn)鋸開，采用不同度數(shù)(0、30、60)鼻內(nèi)鏡分別觀察咽鼓管區(qū)構(gòu)造，以游標(biāo)卡尺(精到準(zhǔn)確度0.02mm)、量角器、彎角規(guī)等分別對(duì)咽鼓管咽口、咽鼓管鼓室口、咽鼓管峽部及咽鼓管各段的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果通過系統(tǒng)測(cè)定成人枯燥顱骨標(biāo)本咽鼓管區(qū)域構(gòu)造，分析相關(guān)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)各標(biāo)本大體解剖構(gòu)造基本一致，咽鼓管及鼓室相連組成棒槌樣構(gòu)造，咽鼓管咽口開口于鼻咽側(cè)壁，咽鼓管區(qū)與顳下窩及咽旁間隙相毗鄰，位置較深，咽鼓管區(qū)具有復(fù)雜的三維空間構(gòu)造，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻丘途徑額竇開放手術(shù)可充分暴露咽鼓管區(qū)，不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡下鼻咽構(gòu)造鏡像存在差異，視野范圍不同。結(jié)論準(zhǔn)確分辨體認(rèn)咽鼓管區(qū)及毗鄰構(gòu)造的解剖關(guān)系，獲得相關(guān)解剖學(xué)參數(shù)，有助于為臨床手術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)，提高手術(shù)的徹底性，避免發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。本文關(guān)鍵詞語：鼻內(nèi)鏡;咽鼓管區(qū);咽鼓管長度;咽鼓管咽口;解剖;Abstract：ObjectiveToobservetheanatomicalstructureofeustachiantubeundernasalendoscopy,andtoprovideanatomicalbasisforthestructuralanalysisofeustachiantubeundernasalendoscopy.MethodsAtotalof30dryskullspecimensfromChineseadultsweredissectedingeneral.Theheadandneckspecimensweresawnatthemid-sagittalposition.Thestructuresofeustachiantubeareawereobservedwithdifferentdegrees(0,30and60degrees)ofnasalendoscopy.Theeustachiantubeorifice,tympanicopeningofauditorytube,eustachianisthmusandeustachiantubesegmentsweremeasuredwithverinecalipers(accurateto0.02mm),goniometerandbendinganglegauge,respectively.Lengthwasdissectedandrelateddataweremeasuredandanalyzedstatistically.ResultsBasedonthesystematicdeterminationoftheregionalstructureofeustachiantubeinChineseadultdryskullspecimensandtheanalysisofrelevantparameters,itwasfoundthatthegeneralanatomicalstructureofeachspecimenwerebasicallythesame.Theeustachiantubeandtympanicchamberwereconnectedtoformarod-mallet-likestructure.Theeustachiantubewasopenedtothelateralwallofthenasopharynx.Theeustachiantubeareawasadjacenttotheinfratemporalfossaandtheparapharyngealspace.Eustachianductareahadcomplexthree-dimensionalspacestructure.Openfrontalsinussurgeryvianasalcolliculusundernasalendoscopecouldfullyexposethescopeofeustachianductarea.Thereweredifferencesinnasopharyngealstructureimagesunderdifferentdegreesofnasalendoscope,andthefieldofvisionwasdifferent.ConclusionAccurateidentificationoftheanatomicalrelationshipbetweentheeustachiantubeareaanditsadjacentstructures,andacquisitionofrelevantanatomicalparameterscanprovideanatomicalbasisforclinicaloperation,andhelptoimprovethethoroughnessofoperationandavoidseriouscomplications.Keyword：nasalendoscopy;eustachiantubearea;lengthofeustachiantube;eustachiantubeorifice;anatomy;咽鼓管區(qū)是鼻咽側(cè)壁上的重要構(gòu)造，當(dāng)代解剖學(xué)表示清楚，咽鼓管區(qū)構(gòu)造復(fù)雜，位置較深，諸多神經(jīng)與血管在這里區(qū)域聚集，解剖難度大[1,2]。咽鼓管作為連通中耳與鼻咽部的重要通道，發(fā)揮廓清中耳異物、保衛(wèi)中耳及調(diào)節(jié)中耳壓力等作用，同時(shí)也是鼻咽癌的好發(fā)部位之一[3,4]。咽鼓管區(qū)的功能異?？蓪?dǎo)致中耳疾病的發(fā)生，并與鼻咽部疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后具有重要關(guān)聯(lián)[5]。但咽鼓管區(qū)域解剖構(gòu)造狹小復(fù)雜，位置隱匿，對(duì)其生理功能了解尚不完全[6]。近百年來，五官科專家們?cè)噲D采用各類手段來探明咽鼓管功能障礙的問題，但當(dāng)前尚缺乏關(guān)于咽鼓管區(qū)域的系統(tǒng)解剖學(xué)研究[7]。因而，本研究對(duì)咽鼓管區(qū)域進(jìn)行系統(tǒng)的解剖，通過探明相關(guān)構(gòu)造、測(cè)定相關(guān)參數(shù)、對(duì)咽鼓管及其毗鄰構(gòu)造進(jìn)行解剖學(xué)觀測(cè)，為該區(qū)域相關(guān)手術(shù)提供參考。1、材料與方式方法1.1、材料根據(jù)實(shí)驗(yàn)需求，由本校解剖學(xué)教研室提供成人枯燥顱骨標(biāo)本30例，不分性別，內(nèi)部清楚明晰，無構(gòu)造損壞，無外傷或手術(shù)改變，無鼻及鼻竇畸形，咽鼓管區(qū)構(gòu)造均完好。將枯燥顱骨標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，按編號(hào)順序依次進(jìn)行測(cè)定。使用工具包括:游標(biāo)卡尺(精到準(zhǔn)確度0.02mm)、骨骼量角器、彎角規(guī)、鼻內(nèi)鏡。1.2、解剖方式方法將標(biāo)本固定于操作臺(tái)，使用0.9%NaCl溶液1000mL沖洗雙側(cè)鼻腔3次，確保雙側(cè)鼻腔通暢，分別采用不同度數(shù)(0、30、60)鼻內(nèi)鏡觀察。上平耳廓上緣鋸去顳鱗，后以乳突后緣和枕髁的連線鋸去顳骨后部，前以耳屏前方與顳骨巖部尖端為連線，鋸取帶有耳廓和咽鼓管的顳骨材料。將以上獲取的材料置入10%HCl溶液中浸泡10d后進(jìn)行脫鈣。在這里經(jīng)過中，不斷觀察，若效果不好，再次置入10%HCl溶液中進(jìn)行脫鈣，直至效果滿意。脫鈣后，將材料放入流水沖洗2d。切除部分鼻中隔后部，使咽隱窩、咽鼓管咽口下鼻甲、咽鼓管圓枕等解剖標(biāo)志充分暴露(圖1)。開鼓竇及上鼓室，鼻內(nèi)鏡經(jīng)乳突上鼓室觀測(cè)咽鼓管區(qū)域與齒突、面神經(jīng)管以及上鼓室的解剖關(guān)系，明確咽鼓管區(qū)域內(nèi)壁與面神經(jīng)管的解剖關(guān)系，巖淺大神經(jīng)裂孔與咽鼓管區(qū)域前界的解剖關(guān)系，咽鼓管區(qū)域與咽鼓管骨部和上鼓室的解剖關(guān)系以及咽鼓管區(qū)域解剖標(biāo)志;打開咽鼓管骨部頂壁，觀察鼓蓋嵴、骨部外壁、肌咽鼓管隔三者的解剖關(guān)系。經(jīng)過上述步驟，取60側(cè)與正中矢狀面垂直，對(duì)咽鼓管做縱行切開。取60側(cè)對(duì)峽部橫切。用游標(biāo)卡尺和量角器分別測(cè)量咽鼓管鼓室口中心至峽部鼓室端距離，咽鼓管咽口中心至峽部咽口端距離，咽鼓管峽部的長度以及咽鼓管鼓室口中心、峽部中心、咽鼓管咽口中心三者所成夾角;測(cè)量咽鼓管鼓室口、峽部、咽鼓管咽口的縱徑和橫徑。圖1鼻咽部解剖構(gòu)造示意圖a:側(cè)面;b:冠狀面1.3、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所得結(jié)果以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示。首先進(jìn)行正態(tài)性2檢驗(yàn)和方差分析，若符合正態(tài)分布和方差齊性，則采用單因素方差分析;若方差不齊性，則進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、結(jié)果各標(biāo)本大體解剖構(gòu)造基本一致，咽鼓管及鼓室相連組成棒槌樣構(gòu)造，咽鼓管咽口開口于鼻咽側(cè)壁，咽鼓管區(qū)與顳下窩及咽旁間隙相毗鄰，位置較深，咽鼓管區(qū)具有復(fù)雜的三維空間構(gòu)造。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻丘途徑額竇開放手術(shù)可充分暴露咽鼓管區(qū)范圍，不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡下鼻咽構(gòu)造鏡像存在差異，視野范圍不同。各標(biāo)本左側(cè)及右側(cè)咽鼓管峽部長、峽部咽口端與咽鼓管咽口中心距離、咽鼓管咽口縱橫徑、峽部縱橫徑、咽鼓管鼓室口縱徑長、咽鼓管鼓室口橫徑長、咽鼓管鼓室口中心至峽部鼓室端長、鼓室口中心、峽部中點(diǎn)及咽鼓管咽口中心夾角、骨質(zhì)最薄處的厚度等解剖學(xué)參數(shù)比擬差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見表1。表1鼻咽部咽鼓管區(qū)解剖構(gòu)造參數(shù)測(cè)定結(jié)果3、討論咽鼓管區(qū)域位于顱底深部，由鼓室前壁向前內(nèi)下連通鼻咽部，長度為30～40mm，主要由骨部、軟骨部和結(jié)合部組成，咽鼓管區(qū)與顳下窩及咽旁間隙相毗鄰，位置較深，構(gòu)造復(fù)雜，有較多重要血管和神經(jīng)穿行此區(qū)，具有重要的生理學(xué)功能[7]。咽鼓管及其肌肉周圍由纖維結(jié)締組織包裹，共同構(gòu)成咽腔的外側(cè)壁[8]。黏膜下筋膜位于咽鼓管軟骨部和腭帆提肌的內(nèi)側(cè)、咽隱窩的外側(cè)，向后外走行達(dá)咽隱窩頂端處轉(zhuǎn)折向內(nèi)側(cè)，而后走行于鼻咽黏膜的后方[9]。咽鼓管區(qū)域是鼻咽部疾病的好發(fā)部位，病變常侵犯鄰近區(qū)域，易導(dǎo)致區(qū)域性病變及感染，對(duì)該區(qū)域進(jìn)行系統(tǒng)的解剖及具體觀測(cè)，并用游標(biāo)卡尺及骨骼量角器等工具測(cè)定相關(guān)參數(shù)，對(duì)于早期診斷鼻咽部病變及減少并發(fā)癥具有重要意義[10]。咽鼓管咽口距離下鼻甲后方約10mm，鼻部局部的炎癥、水腫及手術(shù)壓迫易造成咽鼓管咽口閉鎖，部分切除中鼻甲者術(shù)后術(shù)腔分泌物易流向鼻咽部進(jìn)入咽口，影響咽鼓管的正常通氣功能。研究表示清楚，鼻咽部咽鼓管區(qū)域功能障礙是誘發(fā)中耳炎的首要因素，咽鼓管區(qū)域的防御功能已得到了臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)同[11]。咽鼓管的功能不僅與解剖構(gòu)造相關(guān)，還同管腔黏膜所特有的組織學(xué)特性密不可分[12]。組織學(xué)研究表示清楚，咽鼓管區(qū)具有與鼻黏膜類似的病理生理和免疫學(xué)特征[13]。鼻咽部被病毒、細(xì)菌等病原體侵犯時(shí)，咽鼓管區(qū)可分泌黏液糖蛋白、溶菌酶和免疫球蛋白等多種抗菌活性物質(zhì)，聯(lián)同纖毛細(xì)胞，構(gòu)成咽鼓管的黏液纖毛去除系統(tǒng)，將入侵的病原微生物及鼓室內(nèi)代謝產(chǎn)物排向鼻咽部[14]。當(dāng)前，國外關(guān)于咽鼓管區(qū)域的系統(tǒng)解剖學(xué)研究已有報(bào)道，對(duì)于咽鼓管峽部、峽部咽口端與咽鼓管咽口中心距離、咽鼓管咽口縱橫徑等參數(shù)均有明確界定[15]，但上述參數(shù)能否存在種族差異，以及這些差異對(duì)于手術(shù)及診斷的影響，尚無文獻(xiàn)報(bào)道。因而，對(duì)我們國家成人枯燥顱骨標(biāo)本咽鼓管構(gòu)造區(qū)域特點(diǎn)的系統(tǒng)解剖學(xué)研究有助于臨床手術(shù)的施行，對(duì)于咽鼓管區(qū)域的病理發(fā)生機(jī)制的探究也具有重要意義[16]。有研究對(duì)30例耳橫斷面的追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，咽鼓管咽口前后枕黏膜間隙的寬度為1.43～8.51mm，個(gè)體差異較大，表示清楚咽鼓管咽口的形態(tài)和大小有一定的變異，而且咽口的形態(tài)影響著咽鼓管的功能[17]。咽鼓管連于鼻咽部和鼓室之間，咽鼓管位于鼻咽部的開口為咽口，位于鼓室的開口為鼓室口。成人咽鼓管的鼓室口約高于咽口20～25mm，采用鼻內(nèi)鏡行咽鼓管置管術(shù)，導(dǎo)管插入3～4cm時(shí)可有落空感，表示清楚導(dǎo)管已通過咽鼓管峽部，再插入1cm左右可到達(dá)鼓室[18]。咽鼓管鼓室口、峽部、成長經(jīng)過中咽鼓管長度變化的差異等均可能對(duì)咽鼓管功能有一定影響。咽鼓管長度隨年齡增長逐步增長，6個(gè)月嬰兒咽鼓管平均長度為22mm,18歲成人平均長度是35mm，骨部與軟骨部夾角從180下降至140[19]。兒童咽鼓管較成人咽鼓管短而粗，由于這一特點(diǎn)，兒童咽鼓管更易病變?cè)斐芍卸?。咽鼓管的相關(guān)解剖學(xué)參數(shù)測(cè)定對(duì)導(dǎo)管口徑的選擇至關(guān)重要，導(dǎo)管過粗易壓迫咽鼓管黏膜，導(dǎo)致出血及黏膜破損，導(dǎo)管過細(xì)易導(dǎo)致引流及注藥不暢。研究表示清楚，導(dǎo)管口徑在1～2mm時(shí)能夠順利進(jìn)行咽鼓管置管術(shù)，且不損傷黏膜及軟骨組織[20]。當(dāng)前，傳統(tǒng)的咽鼓管置管術(shù)多依靠操作者的手術(shù)經(jīng)歷體驗(yàn)和手部觸感，具有較大的主觀性[21]。當(dāng)前多采用的是硬膜外麻醉用導(dǎo)管，其組織相容性好，刺激性小，留置后黏膜反響輕[22]。明確鼻咽部咽鼓管構(gòu)造參數(shù)和選擇適宜粗細(xì)的導(dǎo)管是手術(shù)獲得療效的關(guān)鍵。本研究通過對(duì)成人枯燥顱骨標(biāo)本咽鼓管區(qū)域構(gòu)造進(jìn)行系統(tǒng)的解剖學(xué)測(cè)定，分析相關(guān)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)各標(biāo)本大體解剖構(gòu)造基本一致，咽鼓管構(gòu)造測(cè)量數(shù)據(jù)與國外文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，如鼓管峽部長度及峽部咽口端與咽鼓管咽口中心長度均較外國文獻(xiàn)報(bào)道短，而咽鼓管咽口中心三者所成夾角較大，表示清楚不同種族間咽鼓管區(qū)域構(gòu)造特征有一定差異不同[23]。本研究對(duì)成人枯燥顱骨標(biāo)本咽鼓管區(qū)域構(gòu)造進(jìn)行準(zhǔn)確系統(tǒng)的測(cè)定，分析了相關(guān)參數(shù)，有利于準(zhǔn)確分辨體認(rèn)咽鼓管區(qū)及毗鄰構(gòu)造的解剖關(guān)系，對(duì)于提高手術(shù)的徹底性及避免嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。以下為參考文獻(xiàn)[1]王薇，孫學(xué)威，孫娟．不同咽鼓管功能評(píng)價(jià)方式方法與手術(shù)探查吻合度的臨床研究[J]．局解手術(shù)學(xué)雜志，2021,27(3):191-195.doi:10.11659/jjssx.11E017045.[2]許鳳山，劉忠鈺，王榮華，等．鼻內(nèi)鏡下咽鼓管置管治療分泌性中耳炎[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007,14(18):458-459.doi:10.16066/j.1672-7002.2007.08.015.[3]KapadiaM,TarabichiM,NajmiM,etal.Safetyofcarotidcanalduringtranstympanicdilatationoftheeustachiantube:acadaverpilotstudy[J].IndianJOtolaryngolHeadNeckSurg,2021,70(2):211-217.doi:10.1007/s12070-017-1063-z.[4]楊樂，龔平桂，鄭明奮，等．咽鼓管及咽鼓管功能障礙相關(guān)疾病的發(fā)生與治療[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2021,30(12):1001-1005.doi:10.13201/j.issn.1001-1781.2021.12.021.[5]SanuSE,DivakaranS,VijayakumarS,etal.Dynamicslowmotionvideoendoscopyasanadjuncttoimpedanceaudiometryintheassessmentofeustachiantubefunction[J].IntArchOtorhinolaryngol,2021,22(2):141-145.doi:10.1055/s[6]付玉．兒童咽鼓管解剖構(gòu)造特點(diǎn)以及其與分泌性中耳炎的關(guān)系研究[J]．?dāng)?shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2021,30(1):50-51.doi:10.3969/j.issn.1004-4337.2021.01.023.[7]FishmanJ,YoungsR,FisherE,etal.Adenoidcysticcarcinoma,dynamiceustachiantubeimagingandatouchofmagic[J].JLaryngolOtol,2021,130(12):1075-1076.doi:10.1017/S0022215116009701.[8]秦歡，楊軍．咽鼓管功能不良的病因、診斷及治療進(jìn)展[J]．中華耳科學(xué)雜志，2021,14(5):572-576.doi:10.3969/j.issn.1672-2922.2021.05.003.[9]SreenathSB,RecinosPF,McClurgSW,etal.Theendoscopicendonasalapproachtothehypoglossalcanal:theroleoftheeustachiantubeasalandmarkfordissection[J].JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg,2021,141(10):927-933.doi:10.1001/jamaoto.2021.1749.[10]張紹興，馬芙蓉，鄔海博，等．顳骨解剖變異在慢性化膿性中耳炎發(fā)病機(jī)制中的意義[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2020,19(4):182-185.doi:10.16066/j.1672-7002.2020.04.007.[11]霍雅婷，陳舒華，張華宋，等．鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡和聲阻抗對(duì)咽鼓管功能的綜合評(píng)估[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2022,18(4):430-434.doi:10.3969/j.issn.1671-4695.2022.04.027.[12]PezzoliM,LofaroD,OlivaA,etal.Effectsofsmokingoneustachiantubeandhearing[J].IntTinnitusJ,2021,21(2):98-103.doi:10.5935/0946-5448.20210019.[13]SchmittD,AkkariM,MuraT,etal.Medium-termassessmentofeustachiantubefunctionafterballoondilation[J].EurAnnOtorhinolaryngolHeadNeckDis,2021,135(2):105-110.doi:10.1016/j.anorl.2021.09.008.[14]李曉，王啟榮，劉樹偉，等．咽鼓管薄層斷層解剖及臨床應(yīng)用[J]．山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2018,48(10):101-104.[15]SyedAZ,HawkinsA,AlluriLS,etal.Rarefindingofeustachiantubecalcificationswithcone-beamcomputedtomography[J].ImagingSciDent,2021,47(4):275-279./10.5624/isd.2075.[16]SatmisMC,vanderTornM.Balloondilatationoftheeustachiantubeinadultpatientswithchronicdilatorytubedysfunction:aretrospectivecohortstudy[J].EurArchOtorhinolaryngol,2021,275(2):395-400.doi:10.1007/s00405-017-4857-4.[1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