人民醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院工作總結(jié)

---XX人民醫(yī)院創(chuàng)建三級乙等

醫(yī)院工作總結(jié)早在201年3我院就已啟動創(chuàng)建準(zhǔn)備工作，成立了以院長為組長的“創(chuàng)建三級乙等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組”，開展了創(chuàng)建三級醫(yī)院的部分準(zhǔn)備工作。由于院班子的人事變動，在今年3月二次啟動了“創(chuàng)建三級乙等醫(yī)院動員大會”，把全院的工作重心轉(zhuǎn)移到創(chuàng)建三級乙等醫(yī)院上來，全面啟動了等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，并積極向州衛(wèi)生局提出申報。全院廣大職工在院黨政班子的領(lǐng)導(dǎo)下，在專家們的指點下，認真學(xué)習(xí)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》，對照標(biāo)準(zhǔn)，積極整改完善各項工作，醫(yī)院各方面均得到明顯提高，以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。圍繞質(zhì)量、安全、管理、績效、體現(xiàn)以病人為中心的原則，旨在為人民群眾提供更加安全、有效、便捷的精神衛(wèi)生服務(wù)?，F(xiàn)將有關(guān)工作情況匯報如下：一、醫(yī)院基本情況醫(yī)院總占地面積30畝，建筑面積為247平2方6米。全院總計42個科室，其中：15個行政、職能科室，7個醫(yī)技科室，18個臨床科室，2個輔助科室（消毒供應(yīng)室、健康體檢科），人員總數(shù)：45人2，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員3人，（醫(yī)療19人5，護理19人6），非主系列16人，工勤45人，在編人員30人1，編外15人1。其中，正高級職稱11人，副高級職稱33人，中級職稱12人2，初級職稱91人。學(xué)歷結(jié)構(gòu)方面：本科13人6，大專72人，中專及以下人。開放床位張?，F(xiàn)擁有排螺旋T核磁共振、機、全自動生化分析儀、血球計數(shù)儀、麻醉機、電子纖維胃鏡、百勝魅力超等一些醫(yī)療檢查設(shè)備。醫(yī)院總固定資產(chǎn)11,75萬9元.。97二、舉全院之力，全面啟動三級乙等醫(yī)院創(chuàng)建工作（一）齊抓共管，穩(wěn)步開展由于201年5是等級醫(yī)院評審收官之年，院務(wù)會決定把把全院的工作重心轉(zhuǎn)移到創(chuàng)建三級乙等醫(yī)院上來。在20年年初由院長帶隊組織了各個科室負責(zé)人外出學(xué)習(xí)考察創(chuàng)等經(jīng)驗。今年3月13日啟動了“創(chuàng)建三級乙等醫(yī)院動員大會”，是全院職工統(tǒng)一了思想，提高了全院職工對創(chuàng)等工作重要性和必要性的認識。全院職工積極投身到三級乙等醫(yī)院創(chuàng)建工作當(dāng)中，確保醫(yī)院創(chuàng)建三乙有效穩(wěn)步的開展。成立了爭創(chuàng)三級乙等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組及等級辦，由常務(wù)副院長孫永新?lián)蔚燃夀k主任，具體負責(zé)三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。根據(jù)等級醫(yī)院評審的規(guī)范成立了行政綜合管理、醫(yī)療藥事、護理院感三個專家組。（二）對照要求，分工明確在爭創(chuàng)三級乙等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的牽頭下，由等級辦根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》的要求對63個7評審條款進行層層分工，明確責(zé)任。為了確保評審工作的順利開展，全院層層簽訂了創(chuàng)建三級乙等醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任書，院長和分管副院長簽訂，分管副院長與中層管理人員簽訂，中層管理人員再與科室人員簽訂目標(biāo)責(zé)任書，做到層層落實，責(zé)任到人。由等級辦負責(zé)評審資料盒的督查落實，行政綜合管理組由行政副院長負責(zé)，醫(yī)療藥事組由業(yè)務(wù)副院長負責(zé)，護理院感組由公共衛(wèi)生副院長負責(zé)。（三）廣泛造勢，突出氛圍充分利用院報、創(chuàng)建簡報、宣傳欄、宣傳標(biāo)語、微信平臺等形式，宣傳等級醫(yī)院評審的宗旨、活動內(nèi)容、目標(biāo)和成效，使全院廣大干部員工充分認識開展這項活動的重大意義，明確活動的具體要求，把握活動的精神實質(zhì)，增強做好各項工作責(zé)任感和緊迫感。在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，的人人參與評審”的良好氛圍。三、夯實基礎(chǔ)，求真務(wù)實，全面落實評審標(biāo)準(zhǔn)的各項要求（一）結(jié)合實際，完善各項機制體制根據(jù)人民醫(yī)院爭創(chuàng)三級乙等醫(yī)院實施方案的要求，完善了醫(yī)院管理體系組織框架，健全了二級學(xué)科建設(shè)。4月至7月為落實整改階段。全院各個科室根據(jù)自己的實際情況修訂和補充完善了各項規(guī)章制度，由等級辦統(tǒng)一修訂編制了《人民醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會》、和《人民醫(yī)院規(guī)章制度匯編》其中包括：《人民醫(yī)院行政綜合管理制度分冊》、《人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》、《人民醫(yī)院護理質(zhì)量管理制度》、《人民醫(yī)院感染管理及公共衛(wèi)生管理制度分冊》，還編制了《人民醫(yī)院護理常規(guī)》、《人民醫(yī)院感染管理手冊》、《人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊》、《人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編》、《人民醫(yī)院疾病健康教育匯編》、《人民醫(yī)院臨床輸血手冊》、《人民醫(yī)院臨床檢驗手冊》、《人民醫(yī)院檢驗標(biāo)本采集運輸送檢指南》、《人民醫(yī)院藥事管理制度匯編》等。此外，醫(yī)院根據(jù)等級醫(yī)院的要求成立了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會以及下設(shè)的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會、教學(xué)管理委員會、生物安全管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、信息管理委員會、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會、消防安全委員會、愛國衛(wèi)生運動委員會、后勤專業(yè)管理委員會16各委員會并召開委員會會議商議各項專業(yè)組事宜。與此同時，全院各個科室在爭創(chuàng)三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，按照等級辦部署制作等級評審資料盒。（二）全面落實評審標(biāo)準(zhǔn)的各項要求1.行政綜合管理組行政綜合管理組是醫(yī)院各項工作的總攬，是醫(yī)院各項工作的樞紐部分，醫(yī)院行政班子分工明確，團結(jié)寫作，各職能科室設(shè)置合理，工作有序，對各級衛(wèi)生行政部門的指令性任務(wù)保質(zhì)、保量、按時完成。人才結(jié)構(gòu)基本合理，各科室技術(shù)力量配備合理，滿足工作需要。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)合理，具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量。遵循以人為本和以病人為中心的服務(wù)宗旨，制定了醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風(fēng)建設(shè)的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃；健全了各類工作人員崗位職責(zé)制度、會議制度、職工代表大會制度、總值班制度等一系列制度，確保了醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、安全保衛(wèi)、后勤保障等工作的開展；健全突發(fā)事件處理預(yù)案，完善了投訴管理制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度等。按照等級醫(yī)院的要求，自4月份開始組織了停電停水應(yīng)急預(yù)案的全員培訓(xùn)、消防安全全員培訓(xùn)、徒手心肺復(fù)蘇全員培訓(xùn)考核、醫(yī)院感染管理和手衛(wèi)生、職業(yè)暴露全員培訓(xùn)，還開展了全院的消防應(yīng)急演練和網(wǎng)癱應(yīng)急演練。根據(jù)等級醫(yī)院的要求，由總務(wù)科負責(zé)對急診科、檢驗科、供應(yīng)室進行了房屋布局改造。門診三樓檢驗科、急診科改造于11月初投入使用，綜合住院大樓于11月18接受竣工驗收，預(yù)計12月臨床科室就能搬進新大樓正常運行。2醫(yī).療藥事組成立了學(xué)術(shù)委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會等6個管理委員會。人員結(jié)構(gòu)合理，運行機制良好，崗位職責(zé)落實到位。開設(shè)了血液透析室，5臺血液透析機投入正常運營，兒科醫(yī)護人員培訓(xùn)進修和房屋設(shè)備等配置齊全開始收治病人。認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)臨床準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度；完善了醫(yī)患溝通制度。認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，落實了手術(shù)授權(quán)制度、手術(shù)安全三方核查制度、首診負責(zé)制、值班制度、交接班制度、危急值報告制度、病例討論制度、病歷書寫制度、搶救制度、會診制度，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、醫(yī)療安全不良事件報告制度等。門診有獨立的急診醫(yī)療區(qū)域，急診專用綠色通道通暢。急救常規(guī)、搶救方案齊全。醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作，能夠熟練、正確使用搶救設(shè)備，基本設(shè)備配置齊全。搶救設(shè)備均處在完好狀態(tài)，急救藥品配置品種齊全、質(zhì)量可靠、放置規(guī)范、滿足需要。門診均為高年資醫(yī)生坐診，有相應(yīng)的會診制度和收入住院制度，按要求建立了門診日志和傳染病登記本。制定了“三基”培訓(xùn)方案，組織醫(yī)護人員進行集中培訓(xùn)，切實提高了臨床醫(yī)生的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”。職能部門根據(jù)各種考核標(biāo)準(zhǔn)對各科室進行每月督查、分析、總結(jié)、反饋、持續(xù)改進。.護理感控組護理工作實行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責(zé)制，具備護理部、科護士長、病區(qū)護士長三級管理質(zhì)控體系，護理管理人員分工合理、明確，設(shè)立了專職護理質(zhì)量控制負責(zé)人，能認真執(zhí)行每月一次行政查房、業(yè)務(wù)查房、質(zhì)量安全大查房、每周兩次夜查房，做到每月總結(jié)、每季度分析，護理質(zhì)量不斷持續(xù)改進，確保臨床護理安全。按照護理管理要求合理配備護理人力資源，嚴格持證上崗，重視護理人員的學(xué)歷教育和在職教育培訓(xùn)。護理部有專人分管護士在職培訓(xùn)，制定全年護理人員培訓(xùn)計劃并按計劃認真執(zhí)行，積極選送護士院外培訓(xùn)、交流，對在崗的護士重點進行“三基三嚴”的培訓(xùn)和考核，并進行院內(nèi)輪科培訓(xùn)。重視護理管理人員管理知識的培訓(xùn)，對病區(qū)護士長進行了全員培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理組織健全，建立了由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室感染管理小組組成的三級管理網(wǎng)絡(luò)。院感科負責(zé)全院醫(yī)院感染的監(jiān)測、監(jiān)督和管理以及醫(yī)務(wù)人員院感知識的培訓(xùn)和考核。嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染病例報告制度，有及時發(fā)現(xiàn)、確認和報告醫(yī)院感染爆發(fā)的機制與措施。嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等。認真執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理辦法》，醫(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、登記均符合要求。檢驗科細菌培養(yǎng)物、標(biāo)本、菌種等按要求進行處理。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理辦法》，開展醫(yī)療廢物的分類管理。嚴格執(zhí)行《消毒管理辦法》和《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》，消毒藥械和一次性醫(yī)療器械和器具符合國家規(guī)定，存放及使用流程符合感染控制要求。四、全面落實評審標(biāo)準(zhǔn)，組織院內(nèi)分批自查9月份開始組織行政綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護理感控組在全院范圍進行了第一次系統(tǒng)自評自查，嚴格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》的要求，一個條款一個條款地檢查資料盒的內(nèi)容和科室的執(zhí)行情況，抽查醫(yī)護人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況、醫(yī)療核心制度和護理核心制度的落實情況、對應(yīng)知應(yīng)會的知曉情況并對各項質(zhì)量控制指標(biāo)的達標(biāo)情況進行檢查，對存在問題做好記錄，要求科室限期整改落實，對各個科室突出的問題要求科室做質(zhì)量分析報告。在檢查的過程中對于科室存在的困難及時反饋給院務(wù)會給予解決。根據(jù)第一次系統(tǒng)自評自查的情況，統(tǒng)計梳理63個7條款里達到ABCD的情況提交院務(wù)會。月底請省衛(wèi)生廳專家進行指導(dǎo)，并對專家組提出的各項問題一一進行整改。五、存在問題1培.訓(xùn)與實際工作存在一定差距。2職.能部門還需要加強督導(dǎo)監(jiān)管。3科.室普遍存在缺乏痕跡資料的問題。.各科人員對崗位職責(zé)、應(yīng)知應(yīng)會的知曉程度還比較低。六、下一步工作計劃繼1續(xù).督導(dǎo)檢查各科的評審準(zhǔn)備情況。1月2初和專家一起做第三次自查，然后做醫(yī)院自評報告。.根據(jù)第三次自查情況，對存在的問題進行整改落實。.部署和培訓(xùn)工作人員