中小學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)管理全套檔案表格材料匯總

22.學(xué)生心理檔案模板4.學(xué)生心理危機(jī)預(yù)警登記表6.PHQ-9抑郁癥篩查量表8.中小學(xué)生心理評(píng)估綜合反饋表10.心理高危學(xué)生多方會(huì)談?dòng)涗?2.學(xué)生心理問題轉(zhuǎn)介信14.安全責(zé)任承諾書中小學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)管理全套檔案表格材料匯總1.中小學(xué)心理高危學(xué)生篩查和干預(yù)流程3.心理普查結(jié)果反饋書模板5.班級(jí)學(xué)生心理狀態(tài)月報(bào)表7.中小學(xué)生心理評(píng)估訪談提綱記錄表9.青少年生活事件量表（ASLEC）11.學(xué)生心理健康狀況告知書13.不自我傷害契約書15.關(guān)于某某同學(xué)復(fù)學(xué)會(huì)談評(píng)估內(nèi)容的告知書16.2020年心理危機(jī)信息上報(bào)表格表格1 中小學(xué)心理高危學(xué)生篩查和干預(yù)流程第1頁(yè)共22頁(yè)表格2：（供班級(jí)基本心理檔案）學(xué)生心理檔案?jìng)€(gè)人情況姓名班級(jí)性別出生年月民族籍貫學(xué)習(xí)情況家庭住址興趣特長(zhǎng)健康狀況□很好□良好□普通□較差□很差。若差，請(qǐng)具體描述：過往病史□無□腦炎□癲癇□心臟病□哮喘□過敏癥□肺結(jié)核□小兒麻痹；□其他：家庭情況家庭成員稱謂姓名年齡職業(yè)個(gè)性特點(diǎn)你對(duì)他（她）的喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不喜愛父親母親父母關(guān)系□1.和睦；□2.不和；□3.分居； □4.離異。家庭氣氛□1.和諧；□2.普通；□3.欠和諧；□4.沉悶；□5.其他：學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止時(shí)間在何校學(xué)習(xí)擔(dān)任職務(wù)對(duì)當(dāng)時(shí)所處集體的喜愛程度喜歡較喜歡一般不太喜歡不喜歡重大生活事件序號(hào)時(shí)間事件經(jīng)過123第2頁(yè)共22頁(yè)表格3心理普查結(jié)果反饋書 班班主任：我校心理輔導(dǎo)站于年一月一日一月一日對(duì)我校年級(jí)一學(xué)生開展了新生心理健康普查工作，現(xiàn)就普查情況匯報(bào)如下?！緶y(cè)驗(yàn)介紹】.中學(xué)生心理健康綜合測(cè)量（MHT）該量表包含學(xué)習(xí)焦慮、對(duì)人焦慮、孤獨(dú)傾向、自責(zé)傾向、過敏傾向、身體癥狀、恐怖傾向、沖動(dòng)傾向8個(gè)方面，100個(gè)測(cè)驗(yàn)題目。該量表可以幫助學(xué)生更深入地了解自己，幫助自己保持良好心態(tài)。該量表分如果超過65分，則表明被試可能存在一定的心理困擾，需要身邊人給予更多的理解與支持。.90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（SCL-90）該測(cè)驗(yàn)的目的是從感覺、情感、思維、意識(shí)、行為直到生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等多種角度，評(píng)定一個(gè)人是否有某種心理癥狀及其嚴(yán)重程度如何。如果總分超過160分則表明該被試可能存在一定的心理障礙。該量表僅僅根據(jù)最近一周的感覺，其結(jié)果只表明短期內(nèi)的心理健康狀態(tài)，如果能給予重視和正向關(guān)注，則相對(duì)容易進(jìn)行調(diào)整。【測(cè)驗(yàn)結(jié)果】你班共有名學(xué)生參加測(cè)試，有效測(cè)試為份。學(xué)生心理預(yù)警預(yù)備名單序號(hào)學(xué)號(hào)姓名性別MHT總分265SCL-90總分2SCL-90因子分2例：190325林某男681601822焦慮2.29抑郁2.381234…【處理建議】.請(qǐng)班主任對(duì)這些心理預(yù)警預(yù)備名單中的學(xué)生多加積極關(guān)注和肯定鼓勵(lì)。.結(jié)合學(xué)生平時(shí)表現(xiàn)，將需要重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象的基本情況填入學(xué)生心理危機(jī)預(yù)警登記表中，并及時(shí)上報(bào)給學(xué)校心理輔導(dǎo)中心。.個(gè)別學(xué)生如有需要，可推薦其做心理輔導(dǎo)。.本次測(cè)驗(yàn)結(jié)果僅供參考，不能作為心理問題診斷的依據(jù)，請(qǐng)班主任注意對(duì)學(xué)生保密。第3頁(yè)共22頁(yè)表格4：學(xué)生心理危機(jī)預(yù)警登記表基本信息姓名性別出生年月班級(jí)班主任家長(zhǎng)姓名及電話家庭住址學(xué)習(xí)情況特優(yōu)（ ）優(yōu)秀（ ）良好（ ）合格（ ）待合格（ ）身體狀況健康（ ）疾?。褐饕憩F(xiàn)該生是否存在下列癥狀，請(qǐng)?jiān)谠撨x項(xiàng)括號(hào)中打上V。（一）嚴(yán)重心理危機(jī)：需平時(shí)重點(diǎn)關(guān)注與篩查）1.經(jīng)常無故請(qǐng)假（如請(qǐng)假超過一周又無可信的請(qǐng)假緣由）；）2.原生家庭解體（父母分居、離異或去世等）；）3.情緒容易暴躁、發(fā)怒、易激惹；）4.情緒長(zhǎng)期低落壓抑，有強(qiáng)烈焦慮、恐慌、緊張或罪惡感和自責(zé)情緒明顯；）5.曾經(jīng)有過較嚴(yán)重的打架斗毆、傷害他人的行為；）6.性格極度內(nèi)向，孤僻缺少朋友，同伴關(guān)系淡漠；）7.親子關(guān)系惡劣或冷漠，經(jīng)常發(fā)生親子沖突，社會(huì)支持系統(tǒng)長(zhǎng)期缺乏或喪失；）8.經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)無緣由的較嚴(yán)重的睡眠問題；）9.幼年經(jīng)歷過較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷（如受家暴、性侵）或有長(zhǎng)期寄養(yǎng)經(jīng)歷；）10.近期存在諸如家庭變故、學(xué)業(yè)受挫、人際沖突、軀體疾病等重大應(yīng)激事件；【處理建議】學(xué)校給予重點(diǎn)關(guān)注，應(yīng)馬上報(bào)校學(xué)生政教處進(jìn)行備案，并及時(shí)聯(lián)系其家長(zhǎng)到校，告知其學(xué)生的心理狀態(tài)及風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)建議接受專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷和治療。學(xué)校、年級(jí)、班級(jí)三級(jí)跟蹤關(guān)注并提供心理支持。班主任應(yīng)做好此類學(xué)生的跟蹤輔導(dǎo)工作，心理教師應(yīng)與學(xué)生保持密切聯(lián)系，提供相關(guān)的輔導(dǎo)幫助。（二）重大心理危機(jī)：需緊急心理危機(jī)評(píng)估與干預(yù)）1.情緒突然明顯異常者，如特別煩躁、焦慮，無法控制沖動(dòng)；情緒異常低落或突然從低落變?yōu)槠届o；）2.曾經(jīng)有過自殘行為、自殺企圖甚至自殺行為；）3.近來，突然對(duì)宗教、哲學(xué)、死亡話題產(chǎn)生濃厚興趣；）4.突然避開同學(xué)、老師或親人；拒絕和人溝通；做出抽煙、酗酒等反常的事；）5.不明原因突然向同學(xué)、朋友或家人贈(zèng)送禮物、請(qǐng)客、賠禮道歉、述說告別的話語等行為明顯改變；）6.正在接受心理治療的學(xué)生（如患有抑郁癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥等）或患有精神分裂癥并已確診的學(xué)生；）7.其他：?干處理建議燔據(jù)觀出現(xiàn)查類視之五對(duì)其心理危學(xué)是否上報(bào)學(xué)校政干處和上多置部門。學(xué)校應(yīng)安全.是否已經(jīng)密切觀察該生的異常情況： 是（）否（）.是否已建議家長(zhǎng)帶孩子定期做進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)心理治療： 是（）否（）.班級(jí)措施：（（（（4.其他措施：備注：可附上圖片、文字記錄等證明材料。第4頁(yè)共22頁(yè)

表格5班級(jí)學(xué)生心理狀態(tài)月報(bào)表匯報(bào)人班級(jí)第 次匯報(bào)匯報(bào)日期20—年一月3班級(jí)人數(shù)（以下0代表狀態(tài)極差，10代表狀態(tài)非常良好，請(qǐng)根據(jù)班級(jí)情況，在相應(yīng)的數(shù)字上打“J”。）總體心理狀況0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10學(xué)習(xí)狀態(tài)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10人際狀態(tài)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10情緒狀態(tài)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10睡眠狀態(tài)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10重大事件及需要關(guān)注的普遍心理問題描述.需要重點(diǎn)關(guān)注的同學(xué)，包括姓名、性別、主要問題及需要的幫助等詳細(xì)信息.班主任是知情或采取措施匯報(bào)人本月所做的心理服務(wù)及感想，遇到的困難及希望得到的幫助等注：1.請(qǐng)心理委員詳細(xì)認(rèn)真地填寫此表格；2.每月28日請(qǐng)將此表格統(tǒng)一交于心理輔導(dǎo)老師處。第5頁(yè)共22頁(yè)表格6（供心理老師第二次篩查高危用）PHQ-9抑郁癥篩查量表*姓名：年齡：（周歲）性別：□男生□女生日期：請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一句話，在數(shù)字上打“J”。在過去的兩周里，你的生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？序號(hào)題項(xiàng)沒有好幾天一半以上時(shí)間幾乎每天1做事時(shí)提不起勁或沒有興趣01232感到心情低落，沮喪或絕望01233入睡困難睡不安或睡得過多01234感覺疲倦或沒有活力01235食欲不振或吃太多01236覺得自己很糟或覺得自己很失敗或讓自己家人失望01237對(duì)事物專注有困難例如看報(bào)紙或看電視時(shí)01238行動(dòng)或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺或剛好相反一 變得比平日更煩躁或坐立不安動(dòng)來動(dòng)去01239有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123說明：PHQ-9量表?xiàng)l目來源于DSM-V抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。量表含9個(gè)問題，內(nèi)容簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)。該量表可作為心理危機(jī)篩查工具，也可以評(píng)估學(xué)生的抑郁程度。施測(cè)時(shí)，教師可使用非專業(yè)性量表名稱替換該量表名稱，如學(xué)生心理狀況調(diào)查表，強(qiáng)調(diào)調(diào)查僅僅是為了了解學(xué)生的心理狀況，為教師進(jìn)一步開展有效的幫助工作提供依據(jù)，以取得學(xué)生的積極配合，獲得更真實(shí)的數(shù)據(jù)：要讓學(xué)生認(rèn)真閱讀每句話，仔細(xì)作字。結(jié)果分析：1、計(jì)算總分：選項(xiàng)“0、1、2、3"分別計(jì)0、1、2、3分。0-4沒有抑郁癥卜注意自我保重）：5-9可能有輕微抑郁癥（建議咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者）；10-14可能有中度抑郁癥（最好咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者）；15-19可能有中重度抑郁癥（建議咨詢心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生）；20-27可能有重度抑郁癥（-定要看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生）?？偡郑?0，且項(xiàng)目9得分＞1（即選擇2、3），建議標(biāo)注為三類危機(jī)學(xué)生，必須進(jìn)入學(xué)校預(yù)警庫(kù)。19＞總分＞15，且項(xiàng)目9得分＞1（即選擇2、3），建議結(jié)合后續(xù)訪談情況，考慮入預(yù)警庫(kù)。2、核心項(xiàng)目分：項(xiàng)目1、項(xiàng)目4、代表著抑郁的核心癥狀；項(xiàng)目9，代表有自傷意念。項(xiàng)目1、4、9、任何項(xiàng)得分＞1（即選擇2、3）；需要及時(shí)關(guān)注，再結(jié)合后續(xù)評(píng)估訪談情況考慮人預(yù)警庫(kù)。第6頁(yè)共22頁(yè)

表格7中小學(xué)生心理評(píng)估訪談提綱記錄表學(xué)校姓名性別年級(jí)訪談日期：年月日 持續(xù)時(shí)間：第一部分：具體事件、實(shí)時(shí)心情a1*你最近兩周的心情怎么樣？Q艮快樂、開心還是比較愉悅平靜還是有點(diǎn)小煩惱，還是很煩惱很痛苦包括憤怒絕望抑郁等）記錄：了解學(xué)生對(duì)當(dāng)前狀態(tài)的【認(rèn)知和情感】a2*如果有煩惱，你最煩惱的事情是什么？（學(xué)習(xí)考試成績(jī)不好，做作業(yè)被老師批評(píng)，沒有時(shí)間玩生活:家里有矛盾，被父母批評(píng)，沒有錢買喜歡的東西人際：長(zhǎng)得不漂亮，被人看不起，同伴有沖突突發(fā)被性騷擾等）*程度如何？有點(diǎn)小煩惱，自己還能調(diào)整快承受不了了亟須他人幫助）*已經(jīng)持續(xù)多久了？*是否已經(jīng)嚴(yán)重影響了自己的學(xué)習(xí)生活？記錄：他/她認(rèn)為事情嚴(yán)重程度1 2 3 4 51 1 1 1 1不嚴(yán)重 有點(diǎn)嚴(yán)重 很嚴(yán)重他/她的情感1 2 3 4 51111 ]沒煩惱 有點(diǎn)煩惱 煩惱無法自拔第二部分：一般狀態(tài)b*你覺得你的生活總體來說是怎樣的，未來是否有希望？他/她【希望感】1 2 3 4 51 1 1 1 1充滿有希望一般沒希望令人希望 絕望第7頁(yè)共22頁(yè)

1有些什么打算、圖景？記錄：*最近一個(gè)月，你有疲勞感嗎？有些什他/她【疲勞感】1 2 3 4 51 1 1 1 1b么表現(xiàn)？記錄：沒有有時(shí)有點(diǎn)一般一半以上總是非常*最近一個(gè)月你的睡眠怎么樣？（例如很他/她【睡眠】1 2 3 4 51111 ]b好睡眠不足入睡困難醒得太早容易被驚醒經(jīng)常失眠幾天沒有睡著了）記錄：好 一般 不好*最近一個(gè)月你覺得學(xué)習(xí)、作業(yè)或者生活他/她【壓力】1 2 3 4 51 1 1 1 1b方面壓力如何？例如很輕松壓力很承受不記錄很輕松般受不了第三部分：感知與應(yīng)對(duì)方式初步判斷*人們往往會(huì)議論別人也會(huì)被人議論，當(dāng)他/她寸事件的【敏感性】1 2 3 4 51 1 1 1 1c你受到旁人（或者同學(xué)朋友老師父母等）對(duì)你的評(píng)判時(shí)，心里會(huì)怎不敏感 一般 非常敏感第8頁(yè)共22頁(yè)

么想？是否會(huì)很不安？能否談一談你想到的這個(gè)事情及當(dāng)時(shí)的感受？記錄：c2*人總有不順心的時(shí)候。當(dāng)你不如意、郁悶的時(shí)候你會(huì)做些什么？*曾經(jīng)有過以下行為嗎？例如曾經(jīng)想要大哭大聲喊叫、砸東西、經(jīng)常坐立不安想報(bào)復(fù)（傷害別人離家出走，或者死了算了）記錄：他/她【沖動(dòng)性】的應(yīng)對(duì)方式1 2 3 4 51 1 1 1 1不沖動(dòng) 一般 非常沖動(dòng)c3*在電視、網(wǎng)絡(luò)上看到自殺事件時(shí)你認(rèn)為可能發(fā)生了什么事情？例如那個(gè)人可能是壓力太大了那個(gè)人可能想報(bào)復(fù)別人，那個(gè)人可能一時(shí)沖動(dòng)，完全不能理解不能接受）記錄：他/她對(duì)于【自殺的態(tài)度】1 2 3 4 51111 ]排斥有點(diǎn)排斥矛盾有點(diǎn)接受接受c4*你曾經(jīng)想到過自殺這件事嗎？①?gòu)膩頉]有②偶爾會(huì)出現(xiàn)短暫的自殺想法③有時(shí)會(huì)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的自殺想法④經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的自殺想法⑤這個(gè)念頭整天縈繞在腦中）記錄：他/她是否有過【自殺意念】1 2 3 4 51 1 1 1 1從來沒有 一直都有c5*你曾經(jīng)想過結(jié)束自己生命的方法嗎？（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)詢問）①?zèng)]想過②想過怎樣自殺比較好，但沒制定出具體細(xì)節(jié)③已制訂具體計(jì)劃④我曾經(jīng)嘗試過自殺的行為）記錄：他/她的【自殺計(jì)劃與行為】程度1 2 3 4 51 1 1 1 1弱 強(qiáng)第四部第9頁(yè)共22頁(yè)

分：支持系統(tǒng)d1*你家里的氛圍一般是怎么樣的？如不舒服能否談一談具體情況？（①溫暖②比較溫暖③一般④不太舒服⑤很不舒服）記錄：他/她的！家庭支持】是否充足1 2 3 4 51 1 1 1 1少 一般 多d2*你有好朋友嗎？這些朋友是否親密、要好？①?zèng)]有朋友②有朋友但是不太親密③有幾個(gè)親密謖好的朋友）記錄：他/她的！朋友支持】是否充足1 2 3 4 51111 ]少 一般 多d3*遇到難以解決的困難時(shí)你會(huì)主動(dòng)尋求幫助嗎？（沒有人能夠求助身邊總有人會(huì)主動(dòng)過來幫助我）能否詳細(xì)舉例？記錄：有困難時(shí)，他/她主觀【感受到的人際支持】1 2 3 4 51 1 1 1 1少 一般 多此表由杭州市教科所編表格8：中小學(xué)生心理評(píng)估綜合反饋表填表日期：年月日學(xué)生姓名性另班級(jí)父母婚姻□在婚 口離異□再婚親子關(guān)系□親近親密口沖突爭(zhēng)吵□冷漠疏遠(yuǎn)評(píng)估小組人員A.心理測(cè)試結(jié)果（記錄該生的測(cè)試時(shí)間、第幾次、測(cè)試方式、測(cè)試預(yù)警總分及各因子分情況）第10頁(yè)共22頁(yè)B.班主任的觀察與篩查記錄C.PHQ-9抑郁癥篩查量表（總分及項(xiàng)目1、項(xiàng)目4、項(xiàng)目9的得分情況）D.評(píng)估訪談結(jié)果描述E.醫(yī)院就診結(jié)果（包括醫(yī)生診斷結(jié)果、是否服藥和接受心理治療或咨詢情況）其他人員反饋信息（包括同學(xué)、心理委員、室友、宿管、保衛(wèi)、醫(yī)務(wù)等人員的特殊描述）預(yù)警等級(jí)|□二類□三類預(yù)警次數(shù)一第一次注此表由心理專（兼）職教師負(fù)責(zé)填寫，并與其他材料一起備案。表格9：青少年生活事件量表（ASLEC）*姓名：性別：年齡：文化程度：編號(hào):指導(dǎo)語：過去12個(gè)月內(nèi)，你和你的家庭是否發(fā)生過下列事件？請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列每一個(gè)項(xiàng)目，如某事件發(fā)生過，請(qǐng)根據(jù)事件給你造成的苦惱程度在相對(duì)應(yīng)方格內(nèi)打個(gè)“丁”；如果某事件未發(fā)生，僅在事件未發(fā)生欄內(nèi)打個(gè)“丁”就可以了。未發(fā)發(fā)生過項(xiàng)目生無影輕度中度重度極重響影響影響影響影響第11頁(yè)共22頁(yè)

1.被人誤會(huì)或錯(cuò)怪2.受人歧視冷遇3.考試失敗或不理想4.與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛5.生活習(xí)慣（飲食休息等）明顯惡化6.不喜歡上學(xué)7.戀愛不順利或失戀8.長(zhǎng)期遠(yuǎn)離家長(zhǎng)不能團(tuán)聚9.學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重10.與老師關(guān)系緊張11.本人患急重病12.親友患急重病13.親友死亡14.被盜或丟失東西15.當(dāng)眾丟面子16.家庭經(jīng)濟(jì)困難17.家庭內(nèi)部有矛盾18.預(yù)期的評(píng)選（如三好學(xué)生）落選19.受批評(píng)或處分20.轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)21.被罰款第12頁(yè)共22頁(yè)

本量表用于對(duì)我國(guó)較常見的生活事件(引起人們精神刺激的事件)進(jìn)行定性定量，測(cè)查在某時(shí)間段內(nèi)所受的精神負(fù)荷，以甄別高危人群，預(yù)防心理障礙和心身疾病。本量表適用于青少年尤其是中學(xué)生和大學(xué)生生活事件發(fā)生頻度和應(yīng)激強(qiáng)度的評(píng)定。目前多應(yīng)用于綜合性醫(yī)院各科門診以確定心理因素對(duì)疾病發(fā)生的影響，也用于指導(dǎo)心理治療、危機(jī)干預(yù)以及正常人了解自己的精神負(fù)荷。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括事件發(fā)生的頻度和應(yīng)激量?jī)刹糠?，事件未發(fā)生按無影響記，累計(jì)各事件的評(píng)分為總應(yīng)激量?！拔窗l(fā)生”記0分；“發(fā)生過”事件的影響程度，分為5級(jí)評(píng)定，無影響(1)，輕度影響(2)，中度影響(3)，重度影響(4)，極重影響(5)?？偡譃楦鱾€(gè)項(xiàng)目的分值和。6個(gè)因子分，如人際關(guān)系因子包含1.2.4.15.25項(xiàng)；學(xué)習(xí)壓力因子包含3.9.16.1822項(xiàng)；受懲罰因子包含17.1.920.2.23.2項(xiàng)；喪失因子包含12.13.14項(xiàng)；健康適應(yīng)因子包含5.11.2項(xiàng)：其他包含6.7.23.24項(xiàng)。*劉賢臣，劉連啟，楊杰等.青少年生活事件量表的編制與信度、效度檢驗(yàn)［J］中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，1997(1)：34—36表格10心理高危學(xué)生多方會(huì)談?dòng)涗浘幪?hào)：咨詢時(shí)間學(xué)生姓名姓另4參會(huì)人員班 級(jí)年齡會(huì)議地點(diǎn)方式會(huì)談緣由該生在心理普查中PHQ-9和MHT的得分均偏高，心理輔導(dǎo)中心對(duì)她進(jìn)第13頁(yè)共22頁(yè)

行約談后，發(fā)現(xiàn)其興趣喪失、無愉快感，疲乏感明顯，有自殺意念，有過自殺企圖，表現(xiàn)出明顯的抑郁傾向。無法按時(shí)按量完成學(xué)習(xí)任務(wù)，社會(huì)功能損傷明顯。心理輔導(dǎo)中心建議來訪者轉(zhuǎn)介到專業(yè)治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和治療，于是通過班主任聯(lián)系家長(zhǎng)，啟動(dòng)多方會(huì)談。家校溝通內(nèi)容記錄來訪者的父親、母親，高一年級(jí)分管副校長(zhǎng)、班主任、心理教師參與了本次家校溝通的面談。面談主要包括以下兩部分內(nèi)容。一、心理輔導(dǎo)中心反饋來訪者心理狀態(tài)心理輔導(dǎo)老師首先反饋了昨天校內(nèi)心理咨詢了解到的來訪者的心理健康狀況，說明來訪者心理問題的嚴(yán)重程度，以及對(duì)來訪者心理問題進(jìn)行干預(yù)的急迫性。此外，還向家長(zhǎng)普及了抑郁癥的相關(guān)知識(shí)，澄清了家長(zhǎng)對(duì)于抑郁情緒與抑郁癥的概念混淆，再一次指出針對(duì)孩子目前情況盡快就醫(yī)的迫切性，希望家長(zhǎng)對(duì)來訪者的心理狀況引起足夠的重視。告知家長(zhǎng)接下來心理輔導(dǎo)中心將對(duì)來訪者進(jìn)行怎樣的心理干預(yù)，打消家長(zhǎng)的顧慮，建立正確治療的信心。班主任將來訪者自開學(xué)以來在校的具體表現(xiàn)向家長(zhǎng)做了詳細(xì)的反饋，表明來訪者日常在校與其溝通被動(dòng)。明確指出來訪者進(jìn)校以來不止一次單獨(dú)躲進(jìn)廁所哭泣，并且不愿意參加集體活動(dòng)，雖然班主任多次鼓勵(lì)，但來訪者不予配合。副校長(zhǎng)最后向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)了身心健康的重要性，表達(dá)了家校合作共同為來訪者的心理康復(fù)而努力的強(qiáng)烈意愿。希望家長(zhǎng)將孩子身心健康放在首位。雖然家長(zhǎng)工作忙碌，但應(yīng)盡快帶孩子去專業(yè)機(jī)構(gòu)就診，并且一再?gòu)?qiáng)調(diào)越快越好！此外，副校長(zhǎng)還向家長(zhǎng)介紹了前幾屆個(gè)別特殊學(xué)生的出路，供家長(zhǎng)參考。熱切希望家長(zhǎng)現(xiàn)階段一切以孩子身心健康為念，先養(yǎng)好身體，再考慮學(xué)業(yè)。二、對(duì)來訪者干預(yù)方案的探討對(duì)于來訪者的心理干預(yù)，心理教師從專業(yè)角度、副校長(zhǎng)從校方角度均強(qiáng)烈建議家長(zhǎng)帶來訪者去專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和治療，并且越早越好。來訪者家長(zhǎng)同意帶來訪者去就診，但覺得這周沒有時(shí)間安排，要下周再安排，心理輔導(dǎo)中心強(qiáng)調(diào)來訪者心理問題的嚴(yán)重性和盡早就醫(yī)的必要性，家長(zhǎng)表示理解，但本周無法做出安排，并表示對(duì)于來訪者在校期間出現(xiàn)的任第14頁(yè)共22頁(yè)何問題，責(zé)任自負(fù)，請(qǐng)校方放心。為了保障來訪者的生命安全，也為了引起家長(zhǎng)的足夠重視，心理輔導(dǎo)中心按照學(xué)校的相關(guān)規(guī)章制度，要求學(xué)生本人簽訂不自我傷害契約書，家長(zhǎng)簽署安全責(zé)任承諾書。咨詢效果.建立了良好的咨詢關(guān)系，為來訪者提供一條新的求助途徑。.基本了解來訪者的癥狀、嚴(yán)重程度，為心理危機(jī)干預(yù)提供了基礎(chǔ)性資料。.與來訪者家長(zhǎng)建立了關(guān)系，對(duì)來訪者的干預(yù)達(dá)成一致協(xié)議。咨詢建議.經(jīng)咨詢師評(píng)估，來訪者有比較明顯的抑郁傾向，超出學(xué)校心理輔導(dǎo)的工作范疇。為了不耽誤治療，建議來訪者馬上到專業(yè)的治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。.來訪者有自殺未遂史，因此馬上成立監(jiān)護(hù)小組。來訪者在校期間，班主任、年級(jí)組和心理輔導(dǎo)中心要做好她的安全保護(hù)工作，并啟動(dòng)學(xué)校心理高危預(yù)警機(jī)制。.為了最大限度地解決來訪者的問題，咨詢師第一時(shí)間聯(lián)系了班主任，向其說明來訪者情況和嚴(yán)重程度，并要求班主任盡快安排咨詢師與家長(zhǎng)進(jìn)行深人面談，爭(zhēng)取家長(zhǎng)的合作態(tài)度。.班主任、心理輔導(dǎo)中心實(shí)時(shí)關(guān)注來訪者的心理狀態(tài)動(dòng)向，并做好來訪者的檔案記錄。.咨詢師第一時(shí)間將來訪者的特殊情況上報(bào)年級(jí)組長(zhǎng)、學(xué)生處、分管校領(lǐng)導(dǎo)等，共同商定出對(duì)來訪者最有力的保護(hù)措施。表格11 （供與家長(zhǎng)告知及轉(zhuǎn)介用）學(xué)生心^健康狀況告知書尊敬的家長(zhǎng)：您好！經(jīng)了解，您的孩子：同學(xué)，（年級(jí)、班級(jí)、學(xué)號(hào)）在學(xué)校就學(xué)期間，因發(fā)現(xiàn)其有行為。（需要記錄其認(rèn)知、情緒、行為、意志等精神狀況）第15頁(yè)共22頁(yè)學(xué)校已啟動(dòng)心理干預(yù)的三級(jí)預(yù)防系統(tǒng)（學(xué)生陪同、教師關(guān)注、輔導(dǎo)老師疏導(dǎo)、學(xué)校通知監(jiān)護(hù)人），在本階段盡到了相應(yīng)的監(jiān)管職責(zé)，在該生未消除自殺（抑郁、躁狂等）意念及行為企圖前，如果該生堅(jiān)持在學(xué)校繼續(xù)學(xué)習(xí)，其風(fēng)險(xiǎn)程度會(huì)升高。本著對(duì)學(xué)生生命負(fù)責(zé)的態(tài)度，建議監(jiān)護(hù)人應(yīng)陪同該生前往（醫(yī)院）或者綜合醫(yī)院心理科，做心理健康狀況的評(píng)估，看其是否適合繼續(xù)學(xué)業(yè)，專業(yè)醫(yī)院的評(píng)估對(duì)于學(xué)校后續(xù)給該生提供有針對(duì)性的教育環(huán)境至關(guān)重要，敬請(qǐng)家長(zhǎng)重視該生的心理問題，及時(shí)就醫(yī)，并在就醫(yī)后向?qū)W校心理老師反饋結(jié)果。如您有就醫(yī)或轉(zhuǎn)介至社會(huì)專業(yè)心理咨詢機(jī)構(gòu)獲得建議的需求，學(xué)校會(huì)給予相應(yīng)的建議，感謝您對(duì)學(xué)校工作的理解，如診斷后有抑郁狀態(tài)等類似評(píng)估，為保障學(xué)生安全，不建議留校住宿。監(jiān)護(hù)人簽名： 電話：監(jiān)護(hù)人意見：日期：學(xué)校年月日注：本告知書一式三份。一份送達(dá)學(xué)生家長(zhǎng)簽收，一份交由班主任保留，一份由學(xué)校心理輔導(dǎo)室留存。表格12：學(xué)生心理問題轉(zhuǎn)介信轉(zhuǎn)介對(duì)象班級(jí)年齡性別監(jiān)護(hù)人時(shí)間主訴問題：第16頁(yè)共22頁(yè)

老師反映:家長(zhǎng)反映:轉(zhuǎn)介緣由（分析評(píng)估:轉(zhuǎn)介醫(yī)院:學(xué)校： 表格老師反映:家長(zhǎng)反映:轉(zhuǎn)介緣由（分析評(píng)估:轉(zhuǎn)介醫(yī)院:學(xué)校： 表格13心理輔導(dǎo)教師： 不自我傷害臉書填表日期：年月日姓名性別□男 □女生日年月 日學(xué)號(hào)班級(jí)年齡聯(lián)系方式家庭地址我對(duì)自己目前的心理問題和嚴(yán)重程度有所了解，但仍希望繼續(xù)留校讀書。我第17頁(yè)共22頁(yè)與輔導(dǎo)老師約定，自今日起，會(huì)好好愛惜自己，無論在怎樣的情況下，我都不會(huì)做出傷害自己或他人的行為。但是如果發(fā)現(xiàn)自己情緒低落，很難控制自殺念頭、沖動(dòng)行為或傷害他人的想法時(shí)，我會(huì)立刻打電話給心理教師、班主任、家人、朋友或同學(xué)，或直接前往學(xué)校心理輔導(dǎo)中心或班主任辦公室，以尋求幫助。若無法聯(lián)系到心理教師或班主任，我也會(huì)及時(shí)撥打危機(jī)干預(yù)熱線請(qǐng)求協(xié)助。我清楚我的自傷（傷人）行為將會(huì)造成咨詢必須中斷的結(jié)果。一旦我有自傷（傷人）的行為，學(xué)校將立刻啟動(dòng)危機(jī)個(gè)案緊急處理系統(tǒng)——通知我的班主任及家長(zhǎng)。班主任姓名： 電話：家長(zhǎng)姓名： 電話：?若我想自我傷害，我會(huì)先聯(lián)系：.姓名： 關(guān)系： 電話：.姓名： 關(guān)系： 電話：.姓名： 關(guān)系： 電話：X補(bǔ)充信息：24小時(shí)危機(jī)干預(yù)熱線緊急情況下 119希望24熱線（全國(guó)） 4001619995杭州市心理危機(jī)干預(yù)熱線興市未成年人心理熱線約人：校心理輔導(dǎo)中心（蓋章）：立約時(shí)間：年月日時(shí)分表格14安全責(zé)任承諾書 學(xué)校：您好！我是貴校年級(jí)班級(jí)同學(xué)的家長(zhǎng)。由于孩子出現(xiàn)心理問題，學(xué)校已對(duì)他/她進(jìn)行了一系列的干預(yù)輔導(dǎo)，后轉(zhuǎn)介給校外心理?？漆t(yī)生，經(jīng)醫(yī)院診斷為，醫(yī)生建議復(fù)診，持續(xù)服藥，家長(zhǎng)陪伴并接受心理治療。孩子目前的情況不適宜繼續(xù)留校學(xué)習(xí)，學(xué)校強(qiáng)烈建議孩子暫停學(xué)業(yè)，由家長(zhǎng)第18頁(yè)共22頁(yè)陪同監(jiān)護(hù)，并定期帶其接受心理治療，輔以藥物治療，直至康復(fù)。但經(jīng)一家人商量，孩子和我們?nèi)匀幌Ｍ^續(xù)留校正常學(xué)習(xí)?，F(xiàn)特作如下承諾：一、每周與班主任溝通孩子的心理狀況，定時(shí)復(fù)診，家長(zhǎng)負(fù)責(zé)其個(gè)人安全。二、退出學(xué)校住宿，家長(zhǎng)陪讀并照顧孩子生活起居，每天負(fù)責(zé)上下學(xué)接送。三、若孩子在校學(xué)習(xí)期間出現(xiàn)較大情緒及行為波動(dòng)，家長(zhǎng)立即到校接回并繼續(xù)治療直至狀態(tài)穩(wěn)定。四、在此期間，如有任何意外情況發(fā)生，家長(zhǎng)愿意自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。上述承諾，承諾人將嚴(yán)格守約。希望貴校予以批準(zhǔn)，謝謝！家長(zhǎng)簽名（父母雙方）：家長(zhǎng)聯(lián)系電話：日期：年月日表格15關(guān)于某某同學(xué)復(fù)學(xué)會(huì)談評(píng)估內(nèi)容的告知書學(xué)生某某，女，原高二某班學(xué)生，因嚴(yán)重心理問題休學(xué)近10個(gè)月?，F(xiàn)主動(dòng)提出復(fù)學(xué)申請(qǐng)，并提供由某醫(yī)院精神科出具的醫(yī)療證明書和心理測(cè)試結(jié)果。證明書：“患者因心情差半年，在我科診斷抑郁癥，目前情緒評(píng)估尚平穩(wěn)，建議試復(fù)學(xué)，定期就診及心理咨詢?！毙睦頊y(cè)試數(shù)據(jù)結(jié)果：（1）90項(xiàng)癥狀清單的測(cè)試結(jié)果第19頁(yè)共22頁(yè)人際關(guān)系：性格內(nèi)向、敏感，不愿與陌生人交流。敵對(duì)：感到別