醫(yī)院診療規(guī)范

診療規(guī)范一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查、診療中的常見問題及后果二、合理診療的原則三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查、診療技術(shù)規(guī)范的主要內(nèi)容四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療規(guī)范的實(shí)施（一）問診不詳細(xì)，體格檢查不規(guī)范、不全面問診是診斷疾病最基本、最重要的步驟，但是在部分醫(yī)生中存在不重視問診步驟，表現(xiàn)為簡單、簡短、粗糙。體格檢查是診斷疾病最基本的操作，主要存在的問題是操作不規(guī)范，甚至有的舍棄部分操作。這樣就可能直接導(dǎo)致漏診和誤診。（二）輔助檢查不全面和過分依賴輔助檢查由于醫(yī)院條件的限制或由于診斷思路的限制，不能很好的選擇合理的輔助檢查，這樣也可以導(dǎo)致漏診和誤診。此外，部分醫(yī)生不加分析過分依賴輔助檢查以至于延誤診斷。（三）診斷思路狹窄和鑒別診斷不全面在診斷時往往只考慮一種或很少的幾種病種，從而造成誤診和漏診。（四）用藥不規(guī)范和治療方案不能及時調(diào)整1.抗生素的濫用表現(xiàn)為發(fā)燒病人不管是細(xì)菌感染還是病毒感染一律應(yīng)用抗生素；不考慮病原隨意用藥；幾種抗生素隨意合用，這樣不但不能很好治療疾病，甚至還可帶來嚴(yán)重的副作用。2.糖皮質(zhì)激素濫用表現(xiàn)為對發(fā)燒病人不管體溫高低，為達(dá)到暫時的療效而隨意應(yīng)用和大劑量應(yīng)用。結(jié)果不但延誤病情，還可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如股骨頭的無菌性壞死。3.對于某些疾病的治療方案確定后，往往不能很好的按照疾病病程的發(fā)展變化合理調(diào)節(jié)用藥和治療方法，這樣可以直接導(dǎo)致病程的延長。（五）病歷書寫不規(guī)范表現(xiàn)為書寫格式錯誤、書寫潦草、隨意改動。病歷是記錄病人情況的有效資料，他不僅反映了疾病的診斷依據(jù)和治療措施的實(shí)施，而且具有一定的法律效力，所以應(yīng)當(dāng)完整清楚，認(rèn)真記錄。（一）診斷原則1.認(rèn)真細(xì)致的全面檢查2.全面深入的進(jìn)行分析3.認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行觀察（二）治療原則1.一般治療2.對癥治療3.病原治療4.免疫調(diào)節(jié)5.中醫(yī)治療包括詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)史）、全面細(xì)致的體格檢查、全面的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查（如：X線檢查、超聲檢查、CT檢查等）。有時一點(diǎn)非常細(xì)微的發(fā)現(xiàn)就可以提供非常重要的診斷線索，例如眼結(jié)膜出現(xiàn)一個小出血點(diǎn)常提示為亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；密切的牛羊接觸史常提示布氏桿菌病的可能性等。切忌“表面性”和“片面性”。一定要把全部資料進(jìn)行綜合分析，仔細(xì)判斷，在分析過程中一定要注意把握每一項(xiàng)資料的意義。有的資料意義就較大，例如膿血便常提示為侵襲性病原體的感染、潰瘍性結(jié)腸炎等。有些具有確診意義，例如麻疹斑、血片中找到瘧原蟲等.首先要把診斷范圍擴(kuò)大，然后逐步縮小，逐一進(jìn)行鑒別診斷。惡性疾病診斷時要慎重，一定有100%的根據(jù)才能確診，否則萬一診斷有誤，就會延誤治療，甚至造成病人不應(yīng)該的死亡。一時還不能確診的病例，要動態(tài)觀察病情變化，反復(fù)體格檢查，盡早了解實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。X線、超聲等要及時進(jìn)行比較。不要只看體溫表上的體溫變化，也要根據(jù)病人的全身癥狀（精神、食欲等）的變化。有時病人的體溫雖無明顯變化，而病人全身情況明顯好轉(zhuǎn)，也提示可能有效，對于體溫很高而一般情況良好的病人也要考慮有無“偽熱”的可能，應(yīng)當(dāng)面復(fù)試體溫。一般治療包括隔離、休息、飲食、護(hù)理、支持療法和心理治療。傳染病病人一般應(yīng)采取相應(yīng)的隔離和消毒措施。急性病人應(yīng)臥床休息，利病情恢復(fù)和減少并發(fā)癥。合理飲食也是治療病人重要的輔助措施。良好的護(hù)理措施。支持療法：主要指增強(qiáng)病人的體質(zhì)和免疫功能，如應(yīng)用血液和各種免疫制劑。同時還包括維持病人水和電解質(zhì)平衡等措施。對癥治療：不僅可以解決癥狀給病人帶來的痛苦，而且可以減少機(jī)體的消耗，（降溫、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、補(bǔ)液、糾正酸中毒、強(qiáng)心、利尿等措施，針對病原體的療法具有清除病原體的作用，達(dá)到根治和控制傳染病的目的。常用的有抗生素、化學(xué)制劑和血清免疫制劑等。（1）抗菌藥的應(yīng)用原則： 1）應(yīng)及早確立病原學(xué)診斷， 2）熟悉選用藥物 3）應(yīng)根據(jù)患者病理生理狀態(tài) 4）聯(lián)合應(yīng)用要有指征（2）抗病毒藥（3）血清療法：（4）糖皮質(zhì)激素治療（5）免疫調(diào)節(jié)（6）中醫(yī)中藥（一）問診（二）體格檢查（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（四）心電圖檢查（五）醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查（六）醫(yī)療文件的書寫（七）常見癥狀及處理（八）常用護(hù)理及診療技術(shù)（九）婦產(chǎn)科檢查（十）生殖健康問診的技巧性：善于傾聽、良好溝通、患者信任、注意引導(dǎo)。問診的全面性:一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史(系統(tǒng)回顧)、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史九項(xiàng)內(nèi)容。姓名：出生地：性別： 職業(yè)：年齡： 入院日期：民族： 記錄日期：婚姻狀況： 病史陳述者：注：1）日期≠時間；2）籍貫≠出生地；3）可靠程度；4）住址如何寫好主訴？具體要求：1 簡明扼要具有高度概括性，一般不超過20 個字（1行）2、

主訴：后寫起，或直接寫為“主因……”3、

圍繞主要疾病書寫。4、

一般使用癥狀學(xué)名主訴多于1項(xiàng)時，應(yīng)按時間先后順序分別列出，一般不超出過三個相關(guān)問題：1）

沉長； 2）

急診主訴時間應(yīng)到分鐘。3）

可以使用輔助檢查結(jié)果做為主訴，不能使用診斷名稱作為主訴4)使用“一種”時間記述法如何寫好現(xiàn)病史1發(fā)病情況：時間、地點(diǎn)、原因、誘因、緩急。 2主要癥狀特點(diǎn)及其演變情況，按發(fā)生的先后有層地寫出主要癥狀的部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，演變發(fā)展及癥狀緩解及加劇的因素，慢性病及舊病復(fù)發(fā)的應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)病情況和本次發(fā)作情況（舉例：冠心?。?伴隨癥狀。應(yīng)突出其特點(diǎn)，與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變等。如何寫好現(xiàn)病史4、診療經(jīng)過及結(jié)果。發(fā)病后曾接受檢查與治療的經(jīng)過，包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法、效果及不良反應(yīng)，記錄時診斷及藥名需加以引號。5、與臨別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料：與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始。6、一般情況。包括發(fā)病以來患者的情緒、精神、生活習(xí)慣、睡眠、食欲、大小便、體重及勞動力等情況。內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)?，F(xiàn)病史是住院病史的核心部分，要認(rèn)真把它寫好，書寫時要注意邏輯性，記錄以往治療經(jīng)過時，不要漏掉與本次發(fā)病或治療有關(guān)的重要內(nèi)容。例如描述腹痛時應(yīng)闡明其部位、時間、性質(zhì)、程度及其他相關(guān)因素（與飲食關(guān)系、伴發(fā)癥狀以及用什么方法可以緩解等），按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。例如以前是否用過激素、化療、抗心律失常、抗結(jié)核化療等比較特殊的藥物，劑量及用法，效果與反應(yīng)；以前做過什么手術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)及結(jié)果等。既往史是指患者過去的的健康和疾病情況。既往一般健康情況。疾病史。傳染病史。預(yù)防接種史。手術(shù)外傷史。輸血史。藥物過敏史。專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。突出專業(yè)特色。必要時可繪圖。個人史；婚育史；女性患者月經(jīng)史；家族史；門診病歷的書寫要求包括首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像資料?；颊叩囊话沩?xiàng)目：姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。急診病歷記錄時間到分鐘。門診病歷的書寫要求初診紀(jì)錄：應(yīng)包括時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。復(fù)診紀(jì)錄包括就診時間、科別、主訴、病逝，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。搶救危重患者時應(yīng)書寫搶救紀(jì)錄，收入急診觀察室的應(yīng)書寫觀察記錄。體格檢查是醫(yī)生利用自己的感覺器官或借助于簡單的工具(聽診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫表等)對病人進(jìn)行整體、系統(tǒng)的檢查，從而發(fā)現(xiàn)疾病所引起的一些病態(tài)變化。體格檢查的基本方法有五種:視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。要想熟練地掌握和運(yùn)用這些方法，并使所獲得的檢查結(jié)果具有可靠的診斷價值，檢查者必須具備豐富的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有對所收集資料進(jìn)行鑒別、綜合、分析的能力，才能做到。1.視診2.觸診3.叩診4.聽診5.嗅診（1）視診內(nèi)容1）全身狀況2）局部狀況（2）視診注意事項(xiàng)1）自然光線下進(jìn)行。2）正、側(cè)面觀察。3）對特殊部位需用某些儀器檢查。觸診的方法1）淺部觸診法2）深部觸診法 ①深部滑行觸診法 ②雙手觸診法: ③深壓觸診法 ④沖擊觸診法:注意事項(xiàng)1）觸診囑病人怎樣配合，檢查時手要溫暖輕柔，用力要適中。2）檢查前準(zhǔn)備3）注意體位，轉(zhuǎn)移病人注意力，囑病人4）手腦并用叩診的方法1）直接叩診法2）間接叩診法叩診的注意事項(xiàng)1）輕重適宜2）兩側(cè)對稱3）按一定順序叩診音清、鼓、過清、濁、實(shí)1）直接聽診法2）間接聽診法 1）聽診時環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。 2）聽診前首先應(yīng)檢查聽診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢，膠管是否破裂或漏氣。 3）應(yīng)用合適體件 4）不能隔衣聽診，避免體件與衣服摩擦而產(chǎn)生附加音。 （1）嗅診方法 （2）異常氣味及臨床意義1）呼吸氣味濃烈酒味、刺激性大蒜味、爛蘋果氣味、氨味、腥臭味2）汗液味酸性汗味、狐臭味3）痰液味血腥味、惡臭味4）膿液味惡臭味5）嘔吐物味酸臭味、酒味；腸梗阻病人，嘔糞臭味。6）糞便味腐敗性臭味、肝腥味。7）尿液味氨味。（1）血液常規(guī)檢查包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞形態(tài)變化、血紅蛋白測定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞的核象改變及白細(xì)胞形態(tài)改變。（2）血液其他檢查包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容測定、紅細(xì)胞沉降率、血小板計(jì)數(shù)、出血時間測定、凝血時間測定、血塊退縮時間、凝血酶原時間測定等。3.尿液及腎功能檢查尿液及腎功能檢查主要用于泌尿系統(tǒng)疾病的診斷與療效觀察；其他系統(tǒng)疾病的診斷；職業(yè)病的防治；安全用藥監(jiān)測等。包括尿液常規(guī)檢查、尿液其他檢查和腎功能檢查。（1）尿液常規(guī)檢查包括一般性狀檢查、化學(xué)檢查、顯微鏡檢查。（2）尿液其他檢查包括尿膽原定性檢查、膽紅素定性檢查、酮體檢查、尿含鐵血黃素試驗(yàn)、尿淀粉酶測定、尿沉渣計(jì)數(shù)、妊娠試驗(yàn)。（3）腎功能檢查包括腎小管功能試驗(yàn)、腎小球功能試驗(yàn)。4.糞便檢查主要用于了解消化道有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等；了解消化狀況，借以粗略的判斷胃腸、胰腺、肝膽的功能狀況；檢查糞便中的致病菌。包括：（1）糞便常規(guī)檢查（一般性狀檢查、顯微鏡檢查）。（2）潛血試驗(yàn)。5.痰液檢查主要用于呼吸道炎癥、肺結(jié)核、肺寄生蟲病、肺部腫瘤等疾病的診斷。包括：（1）顯微鏡檢查（2）細(xì)菌學(xué)檢查6.其他體液檢查（1）腦脊液檢查（2）漿膜腔穿刺液檢查（3）精液檢查（4）前列腺液檢查（5）陰道分泌物檢查7.肝功能檢查 （1）膽紅素代謝功能檢查 （2）蛋白質(zhì)代謝功能檢查 （3）酶學(xué)檢查 （4）病毒性肝炎檢查包括甲型肝炎檢查、 乙型肝炎檢查、丙型肝炎檢查、丁型肝炎 檢查和戊型肝炎檢查。8.臨床常用生化檢查 （1）糖類