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0-6歲兒童視力健康檢查表基本情況姓名：性別：民族：出生日期：年月日居民健康檔案號：身份證號碼：或出生證明號碼：住址：父親姓名：聯(lián)系方式：母親姓名：聯(lián)系方式：入學機構：學校：校區(qū)：0-3歲兒童兒童姓名：月齡：檢查機構：檢查日期：年月日檢查醫(yī)生：眼外觀1.眼瞼：□未見異常□異常2.結膜：□未見異?！醍惓?.角膜：□未見異?！醍惓?.瞳孔：□未見異?！醍惓＃ǘ┊惓Ｇ闆r處理1.臨床處理：2.轉診：□是□否3.診斷結果：□未見異?！醍惓?-6歲兒童兒童姓名：月齡：檢查機構：檢查日期：年月日檢查醫(yī)生：（一）眼外觀1.眼瞼：□未見異?！醍惓?.結膜：□未見異常□異常3.角膜：□未見異?！醍惓?.瞳孔：□未見異常□異常（二）視力檢查（標準對數(shù)視力表或國際標準視力表二選一）□標準對數(shù)視力表檢查結果：右眼：左眼：□國際標準視力表檢查結果：右眼：左眼：（三）異常情況處理1.臨床處理：2.視力檢查結果：□未見異?！趼阊垡暳Α?.9（標準對數(shù)視力表）/0.8(國際標準視力表)□兩眼視力相差兩行

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