電子病例書寫病歷是關(guān)于患病動(dòng)物發(fā)病情況、發(fā)展變化轉(zhuǎn)歸和診療系

書技術(shù)概是關(guān)于患病動(dòng)物發(fā)病情況、病情發(fā)展變化、轉(zhuǎn)歸和診療情況統(tǒng)記錄 資料經(jīng)過歸納、分析、整理而寫成的。會(huì)診的意見。因此，既是病情的實(shí)際記錄，也是和學(xué)術(shù)水平的反也是涉及及的重要依編 的基本要門 的書常用處方電 的書信初步診病例分注意事編 的基本要內(nèi)容要求格式要描述要精填寫要求全編 的基本要1、內(nèi)容要求2、格式要具有特定的格編 的基本要3、描述要精練，用詞要運(yùn)用規(guī)范的漢語和漢字書 。要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)，力求精練、準(zhǔn)確，避免使用俚語俗詞。如“心跳”應(yīng)記為“心悸”，喘不上氣”可記為“氣短”或“呼 ”4、填寫要求全面，字門 的書門 的書封面記錄患病動(dòng)診 重突，容基特、病、往、訴體、查目結(jié)、。復(fù) 可重點(diǎn)記錄初診后病情的變化和治療效果或反應(yīng)，也要錄主訴、體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果，必要時(shí)可作進(jìn)一 門診診斷可在初診或復(fù)診時(shí)作出待診，以待進(jìn)一步確診，如“發(fā)熱待查”或“腹痛待查”黏貼的報(bào)告單必須黏貼 本的最后一頁，以血常規(guī)、血?dú)?、化、尿檢單的順序排門 的書多數(shù)藥品劑量以g/mg/ug/IU（國際單位）等以ml為單位針對不同疾病在用藥劇烈活動(dòng)，密切觀察呼吸情況，隨時(shí)可能出現(xiàn)生 等 年月日 門 無論初診或復(fù)診，皆應(yīng)有醫(yī)師簽名或蓋章常用處 Sig：用法、Tab：片劑

Lot：擦劑 #：服藥次數(shù)或時(shí)t.i.d：每天三q.o.d:隔日一

d：一天四q.2h：每二小q.8ha.c：飯前服用、h.s.s

p.r.n或s.o.s:必要時(shí)服給藥iv.gtt：靜脈電 的書 初步診斷處方治療治療結(jié)信 與注意事基礎(chǔ)信寵物基本臨床癥基礎(chǔ)檢體格檢主臨床癥體格檢聽診、觸診視診 、流可視粘膜：注意眼結(jié)膜、口腔黏膜、鼻黏膜、粘膜的沫、偽膜、及其他混雜物；尿液的顏色、等。 患寵的體表狀態(tài)判斷皮膚的溫?zé)岫龋袩o皮溫不均的現(xiàn) 直腸檢查對腹腔內(nèi)部 局部腫塊由視診發(fā)現(xiàn)的局部腫塊，應(yīng)通過觸診進(jìn)一步判定聽無心 呼吸系統(tǒng)聽取喉呼吸音、氣管呼吸音及肺泡呼吸音，判 . 初步診電 初步診斷內(nèi)容書寫要求病例分根據(jù)患寵的、品種、機(jī)體狀況、病情的嚴(yán)重程度、疾統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、體檢、傳Ⅰ級(jí)病具體病例種類（包含但不限以下疾病1 （體內(nèi)外驅(qū)蟲、免疫、體檢2、成年犬的上呼吸 （常見呼吸系統(tǒng)疾?。焊忻?、上呼吸 3、普通的胃腸道疾?。ㄎ改c炎）（常見消化道疾病：急性胃腸炎、腸）4、常見外科手術(shù)（普通外科：絕育去勢、臍疝、外傷縫合5、常見普通傳染病（貓傳染性腹膜炎、白血病 除外6、常見皮膚?。ㄕ婢?、螨蟲、細(xì)菌性皮炎7、洗牙、拔牙、常見口腔疾?。ㄑ例l炎、牙周炎、牙菌斑、牙石8、常見眼科疾?。ò變?nèi)障、角膜潰瘍、角膜穿孔除外9、常見泌尿生殖系統(tǒng)疾?。I 除外10、常見耳、鼻、喉?。ㄍ舛?、鼻炎、咽喉炎11、軟組織損傷（常見運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾?、蚣?jí)病 具體病例種類（包含但不限以下疾病1 （嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病2、骨折（嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病3、各種老年性內(nèi)科疾病早期（腎衰 、心臟疾病、脂肪肝等4、血液疾?。?體等5、嚴(yán)重的貧血性疾病6、內(nèi)分泌性7、嚴(yán)重胃腸道8、嚴(yán)重皮9、嚴(yán)重眼科10、嚴(yán)重的傳11、嚴(yán)重的泌尿生殖12、嚴(yán)重外科13、心血管14Ⅲ級(jí)寵生命，如已出現(xiàn)休克、呼吸、持續(xù)等或短期沒有生命但疾病預(yù)具體病例種類（包含但不限以下疾病12、血液淋巴系統(tǒng)疾?。ㄑ“瀹惓?、敗血癥、DIC等3、腹膜炎、腹4、腎衰中、后5 、中6、復(fù)雜的外科手術(shù)（胃扭轉(zhuǎn)等7、復(fù)雜的心臟疾?。ㄐ陌e液、心包炎等8、復(fù)雜的呼吸系統(tǒng)疾?。庑?、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液、肺氣腫、肺腫等處方治１、 （無毫克/克單位的藥物除外） 況，隨時(shí)可能出現(xiàn)生 等治療結(jié)協(xié)治療結(jié)續(xù)治/④注意事 ７、治療結(jié)果沒有及時(shí)修改 醫(yī)生