上海乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表含可行性報告填寫范本

上海市乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表（含可行性報告）（填寫范本）上海市乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表含可行性報告）申請單位上海市XX區(qū)XX醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)等級X級X等法人代表XXX設(shè)備名稱X線電子計算機斷層掃描裝置主管部門XX區(qū)衛(wèi)生計生委申請日期XXXX年X月X日上海市生和計劃生育委員會編制年月填表說明本市轄區(qū)內(nèi)凡申請配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)，均應(yīng)填報本表有關(guān)欄目并報上海市衛(wèi)生計生委。表1－6由申請機構(gòu)填寫。表1：醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息以上一年度為準。表3：為醫(yī)療機構(gòu)申請增配設(shè)備時填寫，首次申請配置不填。表6：“醫(yī)院論證小結(jié)”應(yīng)包含擬選購設(shè)備的廠家、設(shè)備型號及與其他廠商的同類設(shè)備的比較；有無維修能力或維修站；購置經(jīng)費來源，配套設(shè)施的估價，貸款購置的設(shè)備有無償還能力；人員技術(shù)力量如何等。表7由市衛(wèi)生計生委組織和委托的專家組填寫，醫(yī)院不填。表8“上級主管部門”系指有關(guān)醫(yī)院所屬的上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、區(qū)縣衛(wèi)生計生委、醫(yī)學院校以及企事業(yè)局。本表一式六份。表1申請配置設(shè)備和醫(yī)療機構(gòu)基本情況申請設(shè)備基本信息設(shè)備全稱X線電子計算機斷層掃描裝置ComputedTomograph規(guī)格型號GElightspeed16主要輔助設(shè)備名稱及數(shù)量激光打印機資金來源自籌擬配置地址XX路XX號填表人XXX聯(lián)系電話XXXXXXXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXXXXXXX醫(yī)療機構(gòu)基本信息醫(yī)療機構(gòu)等級：X級所有制形式：全民醫(yī)療機構(gòu)類別：綜合醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)：非營利性衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：XXX人6.實際開放床位XXX張6.實際開放床位XXX張8.年門急診量：XXX萬人次7.床位使用率%9.年出院人數(shù)：XXXXX人次10.年手術(shù)人次數(shù)：XXX例11.現(xiàn)有同類設(shè)備X臺，配置許可證號碼XXXXXXXXXX12.醫(yī)院周圍2公里內(nèi)二級以上醫(yī)療機構(gòu)同類設(shè)備配置情況:無

表2-1可行性研究報告（第一部分：基本情況分析）

表2-2可行性研究報告（第二部分：設(shè)備的用途和作用）表2-3可行性研究報告（第三部分：設(shè)備的使用情況分析）申請設(shè)備預(yù)期使用情況分析（新配置設(shè)備填寫）預(yù)期3年收回成本現(xiàn)有設(shè)備情況（更新設(shè)備填寫，新配置不填）1.2.設(shè)備配置許可證號：設(shè)備型號：3.設(shè)備生產(chǎn)廠家：4.設(shè)備價格：萬元5.設(shè)備資金來源：6.設(shè)備配置日期：年月7.收費標準元/次8.年經(jīng)濟收入萬元/年9.年維修，消耗費用估計萬元/年10.年檢查治療人次：人次/年11.每年開機天數(shù)：天/年12.每年故障停機天數(shù)：天/年13.對擬更新設(shè)備的處理方式：

使用年限8年每周使用60小時；500人次；樣品數(shù)收費標準180元/次年經(jīng)濟收入50萬元年維修，消耗費用估計10萬元計劃啟用日期：XXXX年X月表3申請增配乙類大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)情況（首次配置不填）

■申請增配X線電子計算機斷層掃描裝置（CT）:年門急診量：萬人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺CT年檢查量：例年出院人數(shù)：單機每日使用量：人次例■申請增配醫(yī)用磁共振成像設(shè)備（MRI）年門急診量：萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺MRI年檢查量：例單機每日使用量：例■申請增配800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機（DSA）:年門急診量：萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺DSA年業(yè)務(wù)量：例單機每日使用量：例■申請增配醫(yī)用電子直線加速器（LA）：年門急診量：萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺LA年治療病人數(shù)量：例■申請增配單光子發(fā)射型電子計算機斷層掃描儀（SPECT）：年門急診量：萬人次年出院人數(shù)：人次年手術(shù)人次數(shù)：例原臺SPECT年檢查量：人次年心臟檢查量：人次表4配套條件

表5擬定操作人員資質(zhì)情況姓名學歷學位專業(yè)職稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號從事現(xiàn)專業(yè)工作年限大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證現(xiàn)工作單位和部門XXXXXXX