醫(yī)保宣傳欄 正稿

城鎮(zhèn)職工及居民醫(yī)療保險信息公開欄一、 參保人門診就診需知1、 門診就診時請主動向收費人員出示職工IC卡和《保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。2、 我院已啟動居民醫(yī)保普通門診報銷，患者本人持《保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》在我院門診就醫(yī)，就可按相關規(guī)定對普通門診醫(yī)療費用進行現(xiàn)場報銷。二、 參保人住院需知1、 在辦理入院手續(xù)時，您需要向工作人員出示職工IC卡或者《保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》以便確認您的身份和信息錄入。2、 住院期間，請勿離開醫(yī)院，按照醫(yī)療保險的規(guī)定，不得掛床住院。3、 在辦理出院結算手續(xù)時，請您向收費室工作人員提供以下資料：⑴城鎮(zhèn)職工需提供：出院證、診斷證明、身份證復印件（如果您同時參加了工會醫(yī)療互助活動或其他商業(yè)保險，請您在辦理出院手續(xù)時告知收費室工作人員，工作人員會向您提供報賬所需資料的復印件）□⑵城鎮(zhèn)居民需提供：出院證、診斷證明、身份證、醫(yī)保證復印件。如果您屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保生育的，除提供以上證件外還需要提供生育證、出生證明復印件。⑶城鎮(zhèn)居民醫(yī)保無責任人的意外傷害住院的，提供《傷情證明》（由主治醫(yī)師、科室開具傷情證明后，還需患者或家屬到所在學校、街道、村委會等有關部門給予證明并加蓋公章），出院時患者全額結清醫(yī)療費用，由患者直接到醫(yī)保中心審核報銷。三、基本醫(yī)療保險基金不支付哪些費用？1、 超出基本醫(yī)療保險診療項目范圍和服務設施標準的醫(yī)療費。不予支付的診療項目包括：掛號費、病歷工本費、點名手術附加費、各種美容、整型、減肥、增高手術費和治療費、眼鏡、義齒、義肢等康復性器具、近視眼矯形術、氣功療法、音樂療法等。不予支付的生活服務設施費用包括：轉診交通費、急救車費、空調費、電視費、冰箱、電爐費、住院陪護費、洗理費、住院生活用品費、超標準床位費等。2、 超出基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品。3、 按規(guī)定由個人先自付一定比例的醫(yī)療費和起付標準以下（含起付標準）的住院醫(yī)療費。4、 打架、斗毆、酗酒、違法犯罪、交通肇事、醫(yī)療事故、故意自傷自殘所發(fā)生的一切費用。5、 參保人員出國（含香港、澳門、臺灣）期間發(fā)生的醫(yī)療費，由本人自理。6、住院患者不遵醫(yī)囑、拒絕出院者，自醫(yī)院通知出院的第二天起的一切醫(yī)療費及掛床住院、冒名頂替住院、收治不符合住院條件所發(fā)生的醫(yī)療費。7、 治療期間發(fā)生的與參保患者病情無關的藥品、檢查、治療費，門診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費。8、 不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費以及超過規(guī)定的審批結算時限才報批的醫(yī)藥費。9、 未經(jīng)有關部門批準的醫(yī)療機構自定的診療項目、自配制劑所發(fā)生的醫(yī)藥費。10、 政府指導價的醫(yī)療服務，超過最高醫(yī)療服務基準價浮動幅度范圍的費用以及實行政府定價的藥品目錄內的藥品，超過最高零售價格的藥品費。11、 國家、省、市勞動保障和衛(wèi)生主管部門有具體規(guī)定，不列入報銷范圍的其它費用。12、 參保人員自行到非定點醫(yī)院就醫(yī)，以及自找醫(yī)生、自購藥品的醫(yī)療費用。13、 其它不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)藥費。14、 各種不育（孕）癥、超計劃生育費、性功能障礙的診療項目、各種性病。15、 各種教學、科研性、臨床驗證性的診療項目。16、 未經(jīng)物價、衛(wèi)生部門和醫(yī)療保險中心批準，新開展的檢查治療和醫(yī)療自制藥品費。17、 不符合轉診轉院和報銷規(guī)定的醫(yī)藥費。18、 《云南省基本醫(yī)療保險用藥目錄》規(guī)定以外的藥品。19、 除基本醫(yī)療保險診療項目范圍和服務設施標準的醫(yī)療費。四、參保人員住院費用報銷比例㈠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金最高支付封頂限額為每人每年累計90000元，其中普通住院最高支付限額為30000元，超過最高支付限額進入大病醫(yī)療，大病醫(yī)療最高支付限額為60000元。起付線:二級醫(yī)院參保年度內第一次住院的為300元，第二次住院的為150元，第三次及以上住院的為100元。最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金支付比例為：二級醫(yī)院（本院）80%。符合計劃生育政策的城鎮(zhèn)居民育齡婦女住院分娩補助：順產(chǎn)600元，難產(chǎn)1000元，剖宮產(chǎn)1500元，多胎在以上基礎上增加500元，費用支付不設起付線，超過補貼標準的由參保居民自付。㈡城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險2012年統(tǒng)籌基金最高支付限額為每年每人累計18萬元，其中基本醫(yī)療保險人員住院，醫(yī)療費用最高支付限額為40000元，參加大病補充醫(yī)療保險人員住院，年度內醫(yī)療費用最高支付限額為180000元。起付線：參保年度內第一次住院為400元，第二次住院為320元，第三次及以上為240元。職工參保人員住院時，按醫(yī)院等級差、年齡段報銷：以二級醫(yī)院為標準醫(yī)院，住三級及以上等級醫(yī)院的自付比例增加1個百分點，住一級醫(yī)院以下醫(yī)院的自付比例降低1個百分點；在職職工30歲及以下的報80%;31歲—45歲報85%;46歲至退休前報銷90%，退休人員報銷93%;各種癌癥、嚴重腎功能衰竭、活體器官移植、精神病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡住院，以本地二級醫(yī)院為標準，在職報銷93%，退休報95%。特檢特治自付標準10%,乙類藥品自付標準5%，貴重搶救藥和輸血自付標準15%,200元以上特材自付標準15%,超標床位費、非目錄藥品、一次性生活用品、一次性不予支付的醫(yī)療材料、自費診療項目及沒有納入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務設施自付標準100%。。五、什么是大病補充醫(yī)療保險？如何報銷？㈠城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險是指參保職工因患病，統(tǒng)籌年度內（即每年的1月1日至12月31日）發(fā)生的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額4.0萬元以上的部分，依照基本醫(yī)療保險相關政策規(guī)定，符合報銷的醫(yī)療費用由大病補充醫(yī)療保險按報銷比例90%進行支付，最高支付限額為18.0萬元。㈡城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險是指參保居民因患病，統(tǒng)籌年度內（即每年的1月1日至12月31日）發(fā)生的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額3.0萬元以上的部分，依照基本醫(yī)療保險相關政策規(guī)定，符合報銷的醫(yī)療費用由大病補充醫(yī)療保險按報銷比例70%進行支付，最高支付限額為6.0萬元。六、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診報銷需知㈠城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診報銷原則：每年每人報銷限額200元，每月報銷不超過二次，每次報銷不超過25元；門診醫(yī)療費用報銷部分甲、乙類、丙類為自費不予報銷，報銷比例為30%，結算不足25元的按實際結算費用報銷。超過25元的由本人自付。結算公式：（門診醫(yī)療總費用—丙類）x30%=門診統(tǒng)籌支付㈡患者本人持《保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》在我院門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用才能進入報銷范圍，必須要人證相符，此證只限本人使用不得轉借他人使用。㈢未患病者不得開處方，形成變相拿藥或發(fā)門診費。㈣參保人人員因違反規(guī)定套取門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，導致門診基金醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不合理支出的，除追

回所涉金額外，再按基金管理有關規(guī)定處理。七、門診慢性病、門診特殊疾病的辦理及報銷比例㈠職工（包括在職職工和退休職工）可以申報辦理門診慢性病的病種有：1、特殊疾病:⑴各類惡性腫瘤（門診放療、化療及相關輔助用藥）⑵慢性腎功能衰竭（尿毒癥期藥物治療及血液透析）⑶活體器官移植（術后門診抗排斥治療）2、特殊慢性?。孩盘悄虿。ㄋ幬镆蕾嚕茋乐匦哪X血管疾?。ǜ黝愋呐K病并發(fā)的慢性心功能不全、腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮留有后遺癥或者并發(fā)癥）⑶高血壓（||、|||期）⑷需臨床治療的結核病hi⑴糖尿?。ㄋ幬镆蕾嚕茋乐匦哪X血管疾?。ǜ黝愋呐K病并發(fā)的慢性心功能不全、腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮留有后遺癥或者并發(fā)癥）⑶高血壓（||、|||期）⑷需臨床治療的結核病hiIII腦血⑸慢性活動性肝炎、肝硬化⑹類風濕性關節(jié)炎⑺甲狀腺機能亢進、減』⑻影響器官功能并難以手術治療的腦、肝、腎、脊髓、胸腔IIIIII的良性腫瘤，肝血管瘤，頸脈血管瘤IIIIII⑼慢性腎小球腎炎⑽精神病、癲癇、震顫麻痹（11）支氣管哮喘?系統(tǒng)性紅斑狼瘡的再生障礙性貧血III的再生障礙性貧血III（14）麻風?、嫣厥饧膊?、特殊慢性病門診醫(yī)療申報流程七參保人員患以上所列特殊疾病、特殊慢性病的，由二級以上（縣級以上包括縣級）定點醫(yī)療機構檢查確診（主治醫(yī)師以上醫(yī)生簽字），填寫《保山市市級醫(yī)療保險特殊疾病、特殊慢性病門診醫(yī)療申請審批表》，參保人員應向縣醫(yī)保中心提供近期（最多不超過二年）有關的病歷、檢查報告單（原件或復印件）v醫(yī)院病情證明等有關資料，并附1張半寸免冠相片，醫(yī)保中心組織專家評審批準后，下發(fā)《保山市醫(yī)療保險特殊疾病、特殊慢性病就診證》。2特殊慢性病門診醫(yī)療待遇每個自然統(tǒng)籌年度審批兩次，具體時間為每年的3月和9月底前上報審批材料，過時醫(yī)保中心不再受理審批。㈢特殊疾病、特殊慢性病門診醫(yī)療報銷比例1、特殊疾病特殊疾病門診治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍的適應癥的藥品費用和特殊檢查治療費用，在一個統(tǒng)籌年度內，未發(fā)生住院治療費用的，費用報銷時，患者個人須支付第一次住院的起付標準后，報銷90%，若年度內患者已住過院的，則可直接進入統(tǒng)籌報銷O2、特殊慢性病特殊慢性病門診治療發(fā)生符合規(guī)定范圍的適應癥的藥品和輔助檢查治療的費用統(tǒng)籌基金給予限額補助，補助標準為：參?；颊咦愿稘M1000元（含個人賬戶），超出的部分由統(tǒng)籌基金成績與以下限額補助：⑴在職職工補助比例為60%，最高補助限額為2000元⑵退休人員補助比例為70%，最高補助限額為3000元⑶建國以前參加革命工作的退休老工人及70歲以上退休人員補助比例為80%，最高補助限額為3500元⑷同時患兩種及兩種以上特殊慢性病的患者，在原最高補助限額的基礎上增加1000元的補助限額㈣特殊疾病、特殊慢性病門診醫(yī)藥費用的結算報銷流程經(jīng)批準的特殊疾病、特殊慢性病患者門診治療醫(yī)藥費用實行定期審核結算報銷，具體由其用人單位按期統(tǒng)一到醫(yī)保中心辦理，報銷時須附有處方，門診病歷，以及有效收費單據(jù)等相關資料。2經(jīng)批準的特殊疾病患者門診治療醫(yī)藥費用按季度（每季度最后一個月）審核結算；經(jīng)批準的特殊慢性病患者門診治療醫(yī)藥費用實行每個自然統(tǒng)籌年度年終（12月上旬）累計一次審核結算。經(jīng)批準的特殊疾病、特殊慢性病門診治療醫(yī)藥費用與其住院治療醫(yī)療費用，年度內累加超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最

高支付限額以上的部分，統(tǒng)籌基金不再支付，參?；颊邊⒓哟蟛⊙a充醫(yī)療保險的，特殊疾病按大病補充醫(yī)療保險規(guī)定賠付；特殊慢性病由大病補充醫(yī)療保險按本規(guī)定賠付。㈣特殊疾病、特殊慢性病就診一年審核一次，在報賬時一并審核，不審核者視為放棄該待遇的享受。㈤城鎮(zhèn)居民可以申報辦理門診特殊疾病的病種有:慢性腎功能衰竭（門診透析治療）惡性腫瘤（門診放、化療）腎移植術后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼藏5.再生障礙性貧血5.再生障礙性貧血III精神分裂癥（門診藥物治療）癲癇（門診藥物治療）&血友?。ㄩT診藥物治療）㈥城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診醫(yī)療申報審批程序城鎮(zhèn)居民參保人員患以上所列特殊疾病，本人持近期有關病歷、檢查報告單（原件或復印件X醫(yī)院病情證明或?。ǔ觯┰鹤C，1張近期半寸免冠相片，二級以上（縣級以上包括縣級）定點醫(yī)療機構填寫蓋章的《保山市醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療申請審批表》，每年3月底前報縣醫(yī)保中心審批后，下發(fā)《保山市醫(yī)療保險特殊疾病就診證》㈦城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診醫(yī)療待遇1.特殊疾病門診治療發(fā)生符合規(guī)定的藥品費用和特殊檢查治療費用，年內第一次報賬時，個人出400元的起付標準（不納入住院起付標準累加計算），報銷比例為70%，一個年度內特殊疾病門診支付和住院統(tǒng)籌支付不得超過本年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。參?；颊邊⒓哟蟛⊙a充醫(yī)療保險的，特殊疾病門診按大病補充醫(yī)療保險規(guī)定賠付。經(jīng)批準的特殊疾病門診治療醫(yī)藥費用按季度審核結算，由本人按期到醫(yī)保中心辦理。報銷時須附有處方簽、有效的門診發(fā)票等資料。八、如何辦理轉院手續(xù)參保患者因病情需要辦理統(tǒng)籌地區(qū)內轉診轉院的，由轉出醫(yī)院主診醫(yī)生提供病歷摘要、提出轉診理由、填寫《保山市基本醫(yī)療保險轉診（轉院）審批表》，醫(yī)院醫(yī)保部門審核蓋章后，參保患者（家屬）將申請表提交參保繳費所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行審批。若因參保人員病情緊急或遇節(jié)假日而無法審批的，轉入醫(yī)院后病人家屬在三個工作日內補辦轉院手續(xù)；參保人員住院期間，屬患者自行要求