高血壓防治指南

高血壓防治指南2ESC歐洲高血壓指南2009ESC指南再評價2010版中國高血壓防治指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南20092011200720122012加拿大指南今年還即將公布

JNC8ESH高血壓指南20102011NICE高血壓指南20132013ADA糖尿病指南31指南修訂主要根據中國流行病學和臨床研究的證據，參考國際有關證據。

體現指南的科學性

2新增少兒高血壓，預防戰(zhàn)略前移;增加了新進展和內容，體現指南的新穎性

3根據中國國情，突出中國特點，體現指南的特色性

4增加血壓管理方法及內容，體現指南的實用性2010年中國高血壓指南特點42010年中國高血壓防治指南要點1．我國人群高血壓患病率仍呈增長趨勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低2．高血壓是我國腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵4．降壓治療要使血壓達標，一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進一步降低55．聯(lián)合治療有利于血壓達標6．高血壓是一種“心血管綜合征”。根據心血管總體風險，決定治療措施7．高血壓是一種“生活方式病”，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓8．關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治9.加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是提高我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本2010年中國高血壓防治指南要點6前三位死因：心臟病、惡性腫瘤、腦血管病23.1%22.3%21.4%32.2%7

20年內，心血管疾病死亡將繼續(xù)穩(wěn)居全球死亡率排行榜之首，遠高于癌癥2008年2015年2030年0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%22%24%心血管死亡癌癥死亡呼吸科疾病死亡糖尿病死亡……2008WHO:WORLDHEALTHSTATISTICS8010002000300040005000600070008000高血壓位居引起死亡的十大危險因素之首低體重兒飲酒室內煙塵危險性行為高膽固醇超重和肥胖缺乏體育鍛煉高血糖吸煙血壓升高危險因素相關死亡（以千為單位）WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks9

我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）

1011中國心血管病報告201015020025030019901995200020052006200720082009(年)1990-2009年我國農村居民心血管死亡率變化（1/10萬人）122009年我國農村居民主要疾病死因構成比（%）中國心血管病報告201013

我國高血壓“三率”水平14我國高血壓的負擔高血壓患者2億，每5個成人有1人患高血壓高血壓是我國心腦血管病發(fā)生和死亡的第一危險因素我國每年心血管病死亡300萬人，至少一半與高血壓有關我國每年高血壓醫(yī)藥費400億元15組間SBP差異(mmHg)TurnbullF.Lancet2003;362:1527–35卒中冠心病終點事件的相對危險比（RR)降低血壓可減少心腦血管事件的風險BP,bloodpressure;CV,cardiovascular;SBP,systolicbloodpressure1.501.251.000.750.500.25?10?8?6?4?2024416首鋼地區(qū)控制高血壓心腦血管病標化發(fā)病率(1/10萬）(年)17早達標，減少事件BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113高血壓的本質是心血管綜合征，病程早期達標，延緩疾病進展，獲益更大在高血壓進展的越早期降壓干預，降壓獲益越大早達標，早獲益18GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536降壓外保護只占5-10%高血壓治療的獲益90％以上源于降壓本身19何種降壓治療方案更適合合并心血管疾病的高血壓患者？是否存在降壓治療的最佳目標值？高危/極高危的高血壓患者更嚴格控制血壓是否帶來更多心血管獲益？低危高血壓患者vs.高危高血壓患者，哪一類患者可從嚴格降壓中獲益更多？20個體化的降壓治療策略以達到治療目的個體化的初始治療個體化的降壓方案最大程度地降低長期心血管疾病的總體風險降壓治療目標個體化的降壓目標值ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.基于初始的心血管危險分層21高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數需長期治療降壓治療可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險根據心血管總危險和具體情況決定治療措施長期平穩(wěn)有效控制血壓，降壓治療要達標控制危險因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張22中國國情和特點發(fā)展中國家，經濟發(fā)展不平衡我國每年新增高血壓1000萬，現患高血壓2億我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，卒中/MI=5:1；治療高血壓的主要目標是預防腦卒中我國為高鹽飲食人群（每人12克鹽/日），高鈉低鉀是特點高血壓伴糖脂代謝異?；虺胤逝值任ｋU因素逐漸增多23高血壓發(fā)病的重要危險因素1.高鈉、低鉀膳食我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上INTERMAP中，24小時尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-32.超重和肥胖我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI≥24kg/m者發(fā)生高血壓的風險是體重正常者的34倍腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上3.過量飲酒過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險因素人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。飲酒還會降低降壓治療的療效，過量飲酒可誘發(fā)急性心腦血管事件4.精神緊張長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加24血壓測量血壓測量方法：診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓規(guī)范化測量血壓使用經過國際標準認證的上臂式電子血壓計推廣使用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測提倡患者家庭自測血壓25高血壓診斷評估確定血壓水平及其他心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關臨床情況26基本項目：血生化（血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血尿酸和肌酐），全血細胞計數、血紅蛋白和血細胞比容，尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢），心電圖推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)，超聲心動圖，頸動脈超聲，餐后血糖（當空腹血糖≥6.1mmol時測定），微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項目），尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者），眼底檢查，胸片，脈搏波傳導速度（PWV），踝臂血壓指數（ABI）中國高血壓防治指南(2010)實驗室檢查27風險分層的危險因素高血壓(1-3級)男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖受損血脂異常:TC5.7mmol/L(220mg/dl)

或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)腹型肥胖(腰圍:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)高同型半胱氨酸≥10umol/L

28風險分層的靶器官損害左心室肥厚頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數<0.9（*選擇使用）腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L或，女性107-124mol/L或）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol)29風險分層的臨床疾患腦血管?。?腦出血；缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作

心臟疾病：心肌梗死史；心絞痛；冠狀動脈血運重建史；充血性心力衰竭腎臟疾病： 糖尿病腎?。荒I功能受損 血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L(126mg/dL)（是冠心病等危癥） 餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL） 糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%302010中國高血壓防治指南心血管危險分層 血壓(mmHg)

1級 2級 3級

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史31初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)診室、動態(tài)、家庭多次測血壓診室、動態(tài)、家庭多次測血壓開始生活方式改善32非藥物療法內容和目標

內容 目標減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤規(guī)律運動 每周3~5次中量運動控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙 堅決戒煙限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 50ml;葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml心理平衡 調節(jié)情緒，緩解壓力33高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標血壓：高?；颊叩难獕耗繕俗C據不足普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；腦卒中后一般目標為140/90mmHg以下能耐受，逐步達標但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應謹慎降壓在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況34高血壓藥物治療

藥物治療原則：小劑量開始合理聯(lián)合用藥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療35常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復方制劑36（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響②我國抗高血壓臨床試驗證據多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合④可單用或與其它4種藥合用⑤慎用于心衰，心動過速；急性冠脈綜合征者一般不用短效硝苯地平⑥少數人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生37血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）①降壓作用明確，保護靶器官證據多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經水腫38血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚，心衰，房顫預防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益③可與噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠；⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經水腫39利尿劑（噻嗪類）①降壓作用明確，預防腦卒中證據較多②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預防，難治性高血壓基礎治療藥③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。監(jiān)測血鉀，血糖及尿酸水平40β受體阻滯劑①降壓作用明確，有心臟保護作用②適用于高血壓伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高危患者的有預防心臟事件作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，傳導阻滯；慎用于運動員，慢阻肺，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平41DiureticsACEinhibitorsCCBsARBs-blockers1-blockers2009reappraisalof2007ESC/ESHguideline42DiureticsACEinhibitorsCCBsARBs-blockers1-blockers中國高血壓指南、JNC-7、2007ESC/ESHguideline廣泛聯(lián)合，組合優(yōu)化43聯(lián)合降壓治療試驗證據LIFE:氯沙坦±利尿劑vs阿替洛爾+利尿劑ASCOT:氨氯地平±培哚普利vs阿替洛爾+芐氟噻嗪ACCOMPLISH:貝那普利+氨氯地平vs貝那普利+氫氯噻嗪FEVER:非洛地平+氫氯噻秦vs氫氯噻秦+安慰劑CHIEF:氨氯地平+替米沙坦vs氨氯地平+復方阿米洛利ADVANCE：培哚普利+吲達帕安vs安慰劑44C+D+AC+A+BC+A+α確診高血壓血壓≥160/100mmHg

；

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο蟮谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。

ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑聯(lián)合治療單藥治療FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+αCADB血壓<160/100mmHg低危患者CCB：一線選擇，基石地位圖2選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖45難治性高血壓定義：應用非藥物治療以及包括利尿劑在內的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標水平稱為難治性高血壓原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應注意區(qū)別假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入等情況防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉院診治組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑

；加螺內酯46代謝綜合征1我國診斷標準腰圍，男性≥90cm,女性≥85cmBP≥130/85mmHg，或有高血壓病史TG≥1.7mmol/LHDL-c<1.04mmol/L空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史滿足上述3項者即可作出診斷我國代謝綜合征的主要類型 肥胖合并高血壓和血脂異常最占53.7% 肥胖合并糖代謝異常和高血壓占30.5%

47高血壓合并血脂異常危險等級 藥物治療開始（mmol/L） 治療目標值（mmol/L）中危: TC>6.21；LDL-C>4.14TC<5.2；LDL-C<3.41高危:CHD或等危癥： TC>4.14；LDL-C>2.6TC<4.14；LDL-C<2.6很高危:ASC，IHD合并糖尿病：

TC>4.14；LDL-C>2.07TC<3.1；LDL-C<2.07（2007年版中國成人血脂異常防治指南）48抗血小板治療二級預防：高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒