醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況及整改計(jì)劃表-三甲醫(yī)院評(píng)審

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況及整改計(jì)劃表-三甲醫(yī)院評(píng)審-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況及整改計(jì)劃表一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門(mén)整改責(zé)任人備注依法執(zhí)業(yè)違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等法律法規(guī)1.2.已達(dá)標(biāo)；3.“非執(zhí)業(yè)衛(wèi)技人員從事診療護(hù)理活動(dòng)”存在以下問(wèn)題：（1）特技科：心電圖室回增梅、腦電圖室江峰無(wú)執(zhí)業(yè)資格。（2）急救中心有非執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)出診現(xiàn)象。屆時(shí)請(qǐng)有醫(yī)師資格人員簽名出具報(bào)告；適時(shí)調(diào)整急救中心出診醫(yī)生2010年6月醫(yī)務(wù)處李益群行風(fēng)建設(shè)出院病人綜合滿意度＜85%已達(dá)標(biāo)；（出院病人綜合滿意度95%左右）。在2010年繼續(xù)開(kāi)展測(cè)評(píng)調(diào)查，每季度1次。2010年10月紀(jì)檢監(jiān)察審計(jì)處翁毅力醫(yī)療安全評(píng)審期內(nèi)有定性為安全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故無(wú)定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故。（2009年有1起一級(jí)次要責(zé)任醫(yī)療事故）加強(qiáng)醫(yī)療安全工作2010年全年醫(yī)務(wù)處護(hù)理部楊明袁惠萍重大事件醫(yī)院在評(píng)審期內(nèi)發(fā)生下列事件之?1、因管理原因直接造成重大事件2、重大事件造成后果隱瞞不報(bào)1、2已達(dá)標(biāo)。無(wú)因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隱瞞不報(bào)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，防止重大事件及重大安全事故。2010年全年各科室

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況及整改計(jì)劃表二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門(mén)整改責(zé)任人備注醫(yī)院核定床位數(shù)應(yīng)同時(shí)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)：1、三級(jí)甲等〉700張2、床位使用率＞90%（基數(shù)為核定床位數(shù)）核定床位500張，開(kāi)放760張，床位使用率達(dá)標(biāo)99.38%（＞90%）。請(qǐng)省衛(wèi)生廳發(fā)文確定床位數(shù)20010年6月辦公室高衛(wèi)安床位主要?？品挚茢?shù)三級(jí)甲等：大內(nèi)科、大外科床位相加〉醫(yī)院總床位數(shù)50%已達(dá)標(biāo)：內(nèi)科248張，外科288張，大內(nèi)科+大外科/總床位=70.5%（＞50%）出院病人平均住院床日三級(jí)甲等＜16天已達(dá)標(biāo)：平均住院床日12.46天（＜16天）在2010年繼續(xù)進(jìn)行控制2010年全年醫(yī)務(wù)處信息處朱蓓程洪完成扌指令性任務(wù)及時(shí)完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的指令性任務(wù)，完成率達(dá)100%已達(dá)標(biāo)：及時(shí)完成衛(wèi)生行政部門(mén)指令性任務(wù)，完成達(dá)100%。（醫(yī)務(wù)處有流動(dòng)醫(yī)院、征兵、招生體檢等有臺(tái)帳）衛(wèi)生技術(shù)人員配備比例1、床位：衛(wèi)技人員1：1.15以上2、床位：護(hù)理人員1：0.6以上（含合同制執(zhí)業(yè)護(hù)士）1、床位：衛(wèi)技人員=760:(760+68)=1:1.09(標(biāo)準(zhǔn)＞1:1.15)2.床位：護(hù)理人員=760:(343+60)=1:0.53需補(bǔ)充執(zhí)業(yè)護(hù)±70人2010年8月人力資源部徐方明

（標(biāo)準(zhǔn)三1：0.6）主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備三級(jí)甲等1、急診科（A）2、ICU（A）3、內(nèi)科（8A）4、外科（8A）5、婦產(chǎn)科（2A）6、兒科（2A）7、耳鼻喉科（A）8、口腔科（A）9、眼科（A）10、影像科（A）11、麻醉科（A）12、護(hù)理部門(mén)（A）13、藥劑科（A）14、檢驗(yàn)科（A）15、病理科（A）16功能檢查（2B）檢杳結(jié)果填寫(xiě)方法：主任醫(yī)（護(hù)、技）師為A，副主任醫(yī)（護(hù)、技）師為B缺少正咼數(shù)6名：急診科1、ICU1、耳鼻喉科1、眼科1、麻醉科1、病理科1可從另外院區(qū)借用人員，但病理科、眼科、耳鼻喉科全院均無(wú)正高，短時(shí)間內(nèi)引進(jìn)人才有難度2010年9月人力資源部徐方明衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)位1、三級(jí)甲等碩士以上±25名（其中博士三10名）碩士已達(dá)標(biāo)：60名博士：3+1名8月份前力爭(zhēng)引進(jìn)3名博士人力資源部徐方明醫(yī)院教學(xué)及進(jìn)修1、為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院2、接受進(jìn)修：三級(jí)甲等三2個(gè)三級(jí)和4個(gè)二級(jí)醫(yī)院已達(dá)標(biāo)

科研立項(xiàng)與成果科研立項(xiàng)（主持人為本單位）：三甲：國(guó)家級(jí)1項(xiàng)或省部級(jí)2項(xiàng)科研成果（主持人為本單位）：三甲：省部級(jí)二等獎(jiǎng)以上1項(xiàng)科研立項(xiàng)：已達(dá)標(biāo)（國(guó)家級(jí)1個(gè)省部級(jí)7個(gè)）科研成果：未達(dá)標(biāo)，缺省二等獎(jiǎng)以上1項(xiàng)在2010年省政府評(píng)獎(jiǎng)中力爭(zhēng)獲得二等獎(jiǎng)2010年8月科教處胡曉斐外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理1、外聘的專、兼職人員須具有副主任醫(yī)師以上職稱的專業(yè)技術(shù)人員（含離職、退休人員，不含聘用的合同制人員）2、外聘人員持有資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)和職稱證書(shū)3、外聘人員聘用手續(xù)齊全：（1）本區(qū)域內(nèi)的外聘人員需報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備案（2）本區(qū)域外的外聘人員需報(bào)同級(jí)行政部門(mén)批準(zhǔn)1、外聘海洋學(xué)院耳鼻喉科主治醫(yī)師。2、3已達(dá)標(biāo)完成外聘人員在市衛(wèi)生局備案手續(xù)，必要時(shí)暫不上崗。2010年5月人力資源部醫(yī)務(wù)處徐方明朱蓓技術(shù)準(zhǔn)入許可開(kāi)展需省或市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入許可的項(xiàng)目有許可批文II類技術(shù)準(zhǔn)入除心血管介入已獲批準(zhǔn)外，其他如腦血管介入、髖關(guān)節(jié)置換、高壓氧、血透已經(jīng)申報(bào)到省廳爭(zhēng)取省衛(wèi)生廳批文2010年6月醫(yī)務(wù)處李益群醫(yī)療收費(fèi)1、收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)2、住院病人實(shí)行日清單制,并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)3、物價(jià)部門(mén)通報(bào)批評(píng)或群眾1、2、3已達(dá)標(biāo)在門(mén)診大樓及急診樓裝修時(shí)重新布置；在門(mén)診、急診、2010年9月

舉報(bào)經(jīng)主要部門(mén)核實(shí)三次以上住院大廳安裝查詢系統(tǒng)。藥品政策執(zhí)彳丁藥品政策情況及藥品質(zhì)量管理1、藥品比例2、藥品指標(biāo)3、有無(wú)假冒偽劣藥品執(zhí)行藥品政策和藥品管理藥品比例今年一季度：52-53%（市衛(wèi)生局標(biāo)準(zhǔn)49%）2、3、已達(dá)標(biāo)重新確定各病區(qū)及門(mén)急診藥品比例以及相應(yīng)處罰規(guī)定。2010年5月醫(yī)務(wù)處藥劑科核算辦李益群童立年房玲手術(shù)類別特類及四類手術(shù)比例三甲醫(yī)院±20%特類與W類手術(shù)：未達(dá)標(biāo)14%（標(biāo)準(zhǔn)三20%）核定外科各學(xué)科四類手術(shù)比例，實(shí)行逐月考核，與科室及主任獎(jiǎng)金掛鉤。2010年4月出臺(tái)措施醫(yī)務(wù)處核算辦李益群房玲信息管理1、運(yùn)行省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)確定的管理性軟件2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）必須向衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)放聯(lián)機(jī)接口，可隨時(shí)進(jìn)入系統(tǒng)查詢1、2已達(dá)標(biāo)完成HIS、LISPACS系統(tǒng)升級(jí)、完成電子病歷工程。2010年6月信息處程洪醫(yī)療安全1、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，報(bào)告醫(yī)療事故爭(zhēng)議；并有專門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)和專（兼）職人員2、評(píng)審期內(nèi)沒(méi)有發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任或安全責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故和負(fù)有次要或輕微責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故2、2009年度發(fā)生1起一級(jí)醫(yī)療事故負(fù)次要責(zé)任（省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定）

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況及整改計(jì)劃表三類指標(biāo)（評(píng)分指標(biāo)）、行政組270分一）科室設(shè)置與人員配備30分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成情況責(zé)任部門(mén)責(zé)任人備注醫(yī)院人員配備1.床位數(shù)：衛(wèi)技人員三級(jí)甲等Z床位數(shù)：護(hù)理人員＞1:0.63.床位數(shù)：病房人員＞1:0.41床位：衛(wèi)技人員=760:(760+68)=1:1.09床位：護(hù)理人員=760:(343+60)=1:0.53床位：病房護(hù)理人員=760：260=1：0.34擬分2批招聘衛(wèi)技人員150名，其中護(hù)士70名2010年8月人力資源部徐方明職能科室三級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立辦公、人事、醫(yī)務(wù)、科教、護(hù)理、門(mén)診、財(cái)務(wù)、總務(wù)、設(shè)備等基本職能的相關(guān)部門(mén)目標(biāo)完成準(zhǔn)備文件臺(tái)帳院辦高衛(wèi)安臨床科室一級(jí)臨床?？疲罕卦O(shè)急診科、ICU、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)（中西醫(yī)）科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、精神衛(wèi)生科（或心理衛(wèi)生門(mén)診）、麻醉科、康復(fù)科、傳（感）染科缺：精神衛(wèi)生科、康復(fù)科建立6月底前醫(yī)務(wù)處李益群一級(jí)臨床?？疲?內(nèi)科：必設(shè)心血管、呼吸、消化、血液、腎內(nèi)?？?，外三甲另'設(shè)其外三個(gè)以上專卜科神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科，三甲另設(shè)其他應(yīng)設(shè)婦科?？飘a(chǎn)科4.兒科設(shè)二個(gè)以上?？苾?nèi)科缺一個(gè)?？茓D產(chǎn)科在總院無(wú)產(chǎn)科建立精神衛(wèi)生?？?月底前醫(yī)務(wù)處院辦李益群高衛(wèi)安

醫(yī)技科室三級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置以下醫(yī)劑科、檢驗(yàn)科、手術(shù)室輸血科、理療科（可上設(shè)）、放射科、超聲科室、營(yíng)養(yǎng)科和心電圖室室、胃鏡室一召技科室：藥$、病理科、亍康復(fù)科合!■、消毒供應(yīng)$、腦電圖目標(biāo)完成準(zhǔn)備醫(yī)院文件以及市衛(wèi)生局報(bào)批文件5月底院辦高衛(wèi)安科室人員配備丄.一級(jí)專科配備咼級(jí)職稱2.醫(yī)務(wù)科按不低于核定床位0.7人/百床的比例配備工作人員（實(shí)際開(kāi)放甲于核士床位需按實(shí)需開(kāi)放以上學(xué)歷或副高以上職稱目標(biāo)完成其他科室人員配備營(yíng)養(yǎng)科：三甲羽人。至少配備經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的中級(jí)以上人員1名營(yíng)養(yǎng)科：缺1人（標(biāo)準(zhǔn)4人）輸血科：已達(dá)標(biāo)招用營(yíng)養(yǎng)科專業(yè)人員1名成立輸血科4月底人事徐方明輸血科（血庫(kù)）：三甲副主仟醫(yī)師以上人員進(jìn)（可兼職）r>5人，配E行輸血會(huì)診重點(diǎn)專科設(shè)置與人員配備1.重點(diǎn)?？圃O(shè)置數(shù)：三甲mo個(gè)每個(gè)有點(diǎn)?？品Q人員張以上床位部分專科無(wú)正高人員。（見(jiàn)二類指標(biāo)）無(wú)明確專項(xiàng)資金投入招聘相關(guān)人員建立專項(xiàng)資金投入臺(tái)帳6月底前人事財(cái)務(wù)徐方明房玲

二）行政管理25分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成情況責(zé)任部門(mén)責(zé)任人備注計(jì)劃管理醫(yī)院各項(xiàng)工作計(jì)劃完整，應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風(fēng)建設(shè)，并經(jīng)職代會(huì)通過(guò)職代會(huì)審議醫(yī)院計(jì)劃臺(tái)帳醫(yī)院5年規(guī)劃及職代會(huì)審議臺(tái)帳補(bǔ)充臺(tái)帳編寫(xiě)醫(yī)院5年規(guī)劃6月底前工會(huì)黨辦董平樓世峰年度工作計(jì)劃中目標(biāo)要明確，各級(jí)管理人員應(yīng)了解目標(biāo)內(nèi)容和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)方法目標(biāo)完成，管理人員工作目標(biāo)未進(jìn)行專門(mén)培訓(xùn)組織管理人員進(jìn)行培訓(xùn)6月底前科教處胡曉斐計(jì)劃實(shí)施情況，績(jī)效與目標(biāo)偏差原因分析計(jì)劃實(shí)施中，績(jī)效與偏差原因分析不明確2009年工作總結(jié)內(nèi)容補(bǔ)充6月底前院辦高衛(wèi)安醫(yī)院內(nèi)部管理組織醫(yī)院應(yīng)建立會(huì)列管理組織并量行理責(zé)員會(huì)（下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、輸血、門(mén)急診和病歷質(zhì)控小組）；3.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室；4.藥事管理委員會(huì)；5.設(shè)備與物資管理委員會(huì)；6.醫(yī)療搶救小組；7.行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組；8.醫(yī)療費(fèi)用管理小組；9.醫(yī)院信息管理小組所有管理組織未明確在醫(yī)院臨床醫(yī)技科室中層干部聘任后建立，明確管理組織職責(zé)、建立工作臺(tái)帳。5月底前相關(guān)職能部門(mén)：醫(yī)務(wù)處、科教處、黨辦、財(cái)務(wù)管理中心、信息處等孫偉方丁賢君張國(guó)強(qiáng)醫(yī)院工作制度醫(yī)院會(huì)議制度健全，內(nèi)容包括召集人、宀時(shí)間和議事規(guī)程人院務(wù)會(huì)或黨政聯(lián)席會(huì)行政辦公會(huì)（職能科室會(huì)議）院中層干部例會(huì)4職代會(huì)原舟山市人民醫(yī)院制度建立，但現(xiàn)舟山醫(yī)院制度尚未建立，臺(tái)帳已經(jīng)落實(shí)建立舟山醫(yī)院會(huì)議制度6月底前黨辦院辦樓世峰高衛(wèi)安醫(yī)院總值班制度和總值班現(xiàn)場(chǎng)處理問(wèn)題能力原舟山市人民醫(yī)院制度已經(jīng)建立，臺(tái)帳齊全建立舟山醫(yī)院制度5月底前院辦高衛(wèi)安行政查房制度1?至少每月一次行政查房2.查房?jī)?nèi)容：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療原舟山市人民醫(yī)院制度建立，臺(tái)帳齊全建立醫(yī)院行政查房制度，制定行政查房考核表。4月底前院辦高衛(wèi)安

安全隱患、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房?jī)?nèi)容可以選擇）建立請(qǐng)示報(bào)告制度案明確規(guī)定需及部門(mén)請(qǐng)示報(bào)告的內(nèi)重大突發(fā)事件政部門(mén)報(bào)告更和突發(fā)事件處理預(yù).時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)勺容6小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行原舟山市人民醫(yī)院制度建立，臺(tái)帳齊全建立舟山醫(yī)院制度建立重大事件請(qǐng)示報(bào)告本。6月底前院辦高衛(wèi)安落實(shí)崗位職責(zé)建立健全各類工作人員岡位職責(zé)（包括臨時(shí)工管理制度）原舟山市人民醫(yī)院制度建立，臺(tái)帳齊全建立舟山醫(yī)院制度5月底前人力資源部徐方明工作人員履行崗位職責(zé)狀況原舟山市人民醫(yī)院制度建立，臺(tái)帳齊全完善舟山醫(yī)院考核臺(tái)帳5月底前人力資源部徐方明管理人員培訓(xùn)對(duì)管理人員管理知識(shí)培訓(xùn)有計(jì)劃，內(nèi)容適合管理需要員工培訓(xùn)目標(biāo)完成現(xiàn)舟山醫(yī)院中層干部培訓(xùn)計(jì)劃未制訂，無(wú)臺(tái)帳建立舟山醫(yī)院中層干部培訓(xùn)計(jì)劃，完成今年培訓(xùn)，建立臺(tái)帳8月底前院辦科教處高衛(wèi)安胡曉斐工作人員儀表儀表端正、服裝整齊、掛牌服務(wù)（姓名、.身份.）目前胸牌未統(tǒng)。制作新胸牌5月底院辦高衛(wèi)安職工滿意度職工對(duì)工作的滿意度^90%職工對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的滿意度>90%黨辦樓世峰執(zhí)行法律法規(guī)丄.評(píng)審期內(nèi)尢因（緩刑）違法發(fā)布醫(yī)療丿無(wú)超診療氾圍;非營(yíng)利性醫(yī)療他組織與個(gè)人合資法人的營(yíng)利性的“職務(wù)犯罪被判刑廣告執(zhí)業(yè)'機(jī)構(gòu)不得投資與其尋、合辦設(shè)立非獨(dú)立科室”、"項(xiàng)目”史曉龍案件醫(yī)院精神文明與文化建設(shè)丄.創(chuàng)辦院刊或院1開(kāi)展職工文藝丿各類主題教育活動(dòng)（如下鄉(xiāng)、義4設(shè)計(jì)使用醫(yī)院:報(bào)體育活動(dòng)活動(dòng)和組織公益性◎診、無(wú)償獻(xiàn)血等）形象標(biāo)識(shí)缺醫(yī)院院徽，文藝體育活動(dòng)及主題教育活動(dòng)臺(tái)帳不全。盡快確定院徽；建立健全臺(tái)帳。4月底前院辦工會(huì)高衛(wèi)安董平

三）醫(yī)療安全管理35分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間責(zé)任部門(mén)整改責(zé)任人備注醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記制度1、各科專人登記，有簽名和時(shí)間2、全院登記項(xiàng)目統(tǒng)一、規(guī)范3、使用衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可的醫(yī)療安全管理軟件1、各科登記格式及內(nèi)容欠統(tǒng)一2、醫(yī)療安全管理軟件（浙江省統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)是否能用）1、各科完善相應(yīng)臺(tái)賬，醫(yī)務(wù)科督查2、印刷統(tǒng)一的投訴接待表、差錯(cuò)事故表、5月份醫(yī)務(wù)處各臨床、醫(yī)技、藥劑科、后勤中心醫(yī)務(wù)處各科室主任現(xiàn)在首接待負(fù)責(zé)制,各科室是否都需要準(zhǔn)備？差錯(cuò)事故表已經(jīng)不適合實(shí)際操作是否修改如何改醫(yī)療安全報(bào)告制度科室每月向醫(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)療安全情況各科未及時(shí)、真實(shí)上報(bào)，存在瞞報(bào)現(xiàn)象醫(yī)務(wù)科督查各科室，同時(shí)補(bǔ)建相關(guān)臺(tái)帳5月份醫(yī)務(wù)處、各臨床、醫(yī)技、藥劑科醫(yī)務(wù)處各科室主任建立制度對(duì)預(yù)報(bào)者減責(zé)重大事故爭(zhēng)議6小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生局符合要求醫(yī)務(wù)處職能科室每季度匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況向臨床反饋，并向院長(zhǎng)作出分析報(bào)告符合要求醫(yī)務(wù)處醫(yī)院每半年書(shū)面向衛(wèi)生局報(bào)告1次符合要求醫(yī)務(wù)處醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理1、處理：一般爭(zhēng)議W1周；重大爭(zhēng)議W1月處理時(shí)間實(shí)際不可能完成根據(jù)要求重新整理臺(tái)賬6月份醫(yī)務(wù)處各科室醫(yī)務(wù)處各科室主任處理程序符合要求已定性的醫(yī)療事故，對(duì)責(zé)任人員處理時(shí)間<1月責(zé)任人員尚未處理補(bǔ)處理文件5月份醫(yī)務(wù)處、院辦、人力資源部醫(yī)務(wù)處醫(yī)療差錯(cuò)事故防范措施設(shè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控組織和專（兼）監(jiān)控人員有各質(zhì)控組織，但人員需調(diào)整調(diào)整人員4月份醫(yī)務(wù)處、院辦醫(yī)務(wù)處、院辦專門(mén)投訴接待室，實(shí)時(shí)錄像和錄音符合要求

醫(yī)療事故預(yù)防制度和處理預(yù)案有全員性醫(yī)療安全培訓(xùn)符合要求定期召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議：醫(yī)院每季一次，科室每月一次，分析研究不安全因素，提出整改醫(yī)院層面符合要求，但科室醫(yī)療安全會(huì)議內(nèi)容與要求有差距臨床科室按要求召開(kāi)會(huì)議并做好臺(tái)賬。統(tǒng)一醫(yī)療安全會(huì)議記錄本5月份醫(yī)務(wù)處每季度醫(yī)療安全會(huì)議臺(tái)賬各項(xiàng)醫(yī)療制度落實(shí)，職能科室每季度檢杳匯總一次符合要求每季不同層面醫(yī)療質(zhì)量檢查臺(tái)帳。醫(yī)療安全效果評(píng)價(jià)1、醫(yī)療事故2、醫(yī)療評(píng)價(jià)：⑴醫(yī)療投訴中涉及質(zhì)量投訴比例⑵醫(yī)療糾紛結(jié)案占投訴的比例⑶醫(yī)療賠償占業(yè)務(wù)收入比例06年至10年，我院醫(yī)療事故？起我院實(shí)際賠款：總共需扣分？未鑒定過(guò)但發(fā)生賠款的糾紛臺(tái)賬重新整理，盡量減少扣分6月份醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)管理中心發(fā)生賠款臺(tái)賬整理四）醫(yī)院信息系統(tǒng)管理25分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門(mén)整改責(zé)任人備注醫(yī)療統(tǒng)計(jì)與病案管理醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表及時(shí)、完整、規(guī)范，每半年有統(tǒng)計(jì)分析已達(dá)標(biāo)病案收集及時(shí)、整理規(guī)范、保管元好、檢索方便已達(dá)標(biāo)圖書(shū)館（室）管理符合《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)圖書(shū)館工作規(guī)范》或建立相應(yīng)制度，圖書(shū)資源利用率高已達(dá)標(biāo)需要查詢?cè)u(píng)分細(xì)則6月信息處程洪提供電子閱覽和檢索服務(wù)已達(dá)標(biāo)組織機(jī)構(gòu)和制度建設(shè)制定醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃及醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)使用管理制度已達(dá)標(biāo)

住院系統(tǒng)（醫(yī)囑、出院、入院、病區(qū)藥房）已達(dá)標(biāo)庫(kù)房管理系統(tǒng)（藥品、總務(wù)、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)材）已達(dá)標(biāo)單機(jī)版，正在改進(jìn)臨床檢查管理系統(tǒng)已達(dá)標(biāo)醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（影像、內(nèi)鏡、超聲、病理）已達(dá)標(biāo)單機(jī)版，正在改進(jìn)醫(yī)技管理系統(tǒng)（手術(shù)、麻醉、用血）已達(dá)標(biāo)醫(yī)生、護(hù)士工作站（門(mén)診、住院）未達(dá)標(biāo)急診4月15日前，住院試點(diǎn)4月20日前，門(mén)診醫(yī)生工作站6月份搬遷左右信息處程洪電子院務(wù)管理系統(tǒng)（院長(zhǎng)輔助決朿分析、成本核算、病案統(tǒng)計(jì)已達(dá)標(biāo)病人咨詢服務(wù)（網(wǎng)站、觸摸屏）已達(dá)標(biāo)醫(yī)院使用信息系統(tǒng)情況簡(jiǎn)介已達(dá)標(biāo)醫(yī)院信息系統(tǒng)有省級(jí)以上部門(mén)件鑒定證書(shū)已達(dá)標(biāo)醫(yī)院信息系統(tǒng)故障處理的應(yīng)急預(yù)案和措施已達(dá)標(biāo)醫(yī)院信息系統(tǒng)故障處理的應(yīng)急預(yù)案和措施已達(dá)標(biāo)五）職業(yè)道德與優(yōu)質(zhì)服務(wù)25分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門(mén)整改責(zé)任人備注教育內(nèi)容、形式1?有專（兼）職的負(fù)責(zé)行風(fēng)建設(shè)宣傳報(bào)道的人員2.有宣傳計(jì)劃，教育內(nèi)容豐富，形式多樣化，無(wú)專（兼）職的負(fù)責(zé)行風(fēng)建設(shè)宣傳報(bào)道的人員，無(wú)宣傳計(jì)劃，無(wú)集中教育覆蓋面臺(tái)帳資料。制定行風(fēng)建設(shè)宣傳報(bào)道的人員領(lǐng)導(dǎo)小組，制定宣傳計(jì)劃，收集整理集中教育覆蓋面臺(tái)帳資料。6月黨辦院辦樓世峰高衛(wèi)安

保證時(shí)間落實(shí)3.集中教育覆蓋面三90%服務(wù)理念、便民措施1?公示主要醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格和常用藥品價(jià)格2?設(shè)立咨詢、預(yù)約、方便門(mén)診，門(mén)診、病房有適量公用電話3?方便群眾就醫(yī)，便民措施公開(kāi)透明，接受監(jiān)督；門(mén)診有輪椅、殘疾人通道等設(shè)施；對(duì)持老年證者優(yōu)先照顧服務(wù)1、已公示，大廳配有觸摸屏查詢電腦。2、設(shè)有咨詢服務(wù)臺(tái)、預(yù)約掛號(hào)服務(wù)處、方便門(mén)診，門(mén)診、病房有適量公用電話3、門(mén)診便民措施公開(kāi)透明；門(mén)診有輪椅、殘疾人廁所坑位等設(shè)施；對(duì)持老年證者優(yōu)先照顧服務(wù)。需經(jīng)常更新價(jià)格信息。公示內(nèi)容還可增加醫(yī)院學(xué)科介紹及專家介紹。新門(mén)診樓搬遷使用時(shí)仍需設(shè)置到位。新門(mén)診樓廁所設(shè)計(jì)應(yīng)有殘疾人專用坑位9月辦公室門(mén)診部信息處后勤中心高衛(wèi)安虞奇躍程洪吳阿淼簡(jiǎn)化門(mén)診流程1?提供適宜候診場(chǎng)所，有專人管理2?提高門(mén)診工作質(zhì)量與效率，消除排長(zhǎng)隊(duì)3?候診秩序井然4?設(shè)門(mén)診各科分布示意圖、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、專家門(mén)診介紹欄，設(shè)分層（點(diǎn)）收費(fèi)就診環(huán)境及候診場(chǎng)所欠適宜；通過(guò)錯(cuò)時(shí)開(kāi)窗，目前基本消除了長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象，偶有高峰時(shí)段個(gè)別短時(shí)的小長(zhǎng)隊(duì)。目前因候診區(qū)域小，候診秩序欠井然。設(shè)有門(mén)診各科分布示意圖、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、專家門(mén)診介紹欄，設(shè)有分層（點(diǎn)）收費(fèi)新門(mén)診樓改造使用后適當(dāng)增加服務(wù)設(shè)施，可改善就診環(huán)境。購(gòu)置自助掛號(hào)機(jī)等設(shè)施，繼續(xù)加大對(duì)窗口服務(wù)的調(diào)控，以完全杜絕長(zhǎng)隊(duì)。搬入新門(mén)診樓時(shí)啟用信息化排隊(duì)呼叫系統(tǒng)，優(yōu)化流程，改善候診環(huán)境。新門(mén)診樓啟用時(shí)設(shè)計(jì)有分層收費(fèi)及導(dǎo)醫(yī)分診臺(tái)，統(tǒng)規(guī)氾門(mén)診標(biāo)識(shí)和專家門(mén)診介紹欄9月辦公室門(mén)診部后勤中心信息處高衛(wèi)安虞奇躍程洪吳阿淼

檢查報(bào)告時(shí)間檢驗(yàn)科：一般檢查項(xiàng)目：急診＜30分鐘；平診、病房＜2小時(shí)特殊檢查：24-48小時(shí)內(nèi)（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查外）放射科：急診片＜30分鐘；平診＜2小時(shí)特殊檢杳項(xiàng)目＜24小時(shí)病理科：冰凍＜30分鐘活檢＜72小時(shí)大標(biāo)本（免疫組化）＜7天檢驗(yàn)科、放射科、病理科、B超、心電圖等醫(yī)技檢查目前基本達(dá)到報(bào)告時(shí)限要求，并有服務(wù)時(shí)限承諾制度。繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行限時(shí)服務(wù)承諾，門(mén)診搬遷時(shí)適時(shí)修訂承諾制度，統(tǒng)一格式制作上墻。9月檢驗(yàn)科放射科病理科方國(guó)安張鐵英李春生信訪接待制訂信訪工作制度，建立責(zé)任制投訴、信訪做到件件有著落、事事有結(jié)果，重要投訴信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見(jiàn)。一般信訪處理每起＜一周，特殊處理＜半月有信訪工作制度和責(zé)任制，投訴、信訪做到件件有著落、事事有結(jié)果，重要投訴信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見(jiàn)。一般信訪處理每起＜一周，特殊處理＜半月整理臺(tái)帳資料9月黨辦院辦樓世峰高衛(wèi)安社會(huì)監(jiān)督聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，每年1-2次監(jiān)督評(píng)議活動(dòng)針對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施有聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，去年進(jìn)行1次監(jiān)督評(píng)議活動(dòng)，無(wú)整改措施。今年沒(méi)開(kāi)展，完成整改措施，安排時(shí)間開(kāi)展6月紀(jì)檢監(jiān)察審計(jì)處翁毅力綜合滿意度出院病人對(duì)醫(yī)院綜合滿意度達(dá)＞90%平時(shí)考核出院病人滿意度＞85%基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)安排時(shí)間檢查一次6月黨辦、紀(jì)檢監(jiān)察審計(jì)處、護(hù)理樓世峰翁毅力袁惠萍

六）臨床醫(yī)療質(zhì)量與工作效率指標(biāo)20分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間責(zé)任責(zé)任部門(mén)整改責(zé)任人備注病床使用率90105%我院98%,符合。08版醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南要求為8593%,我院超平均住院日W16天我院12.46天，符合要求08版醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南要求為＜15天，也符合入院病人3日確診率±90%我院96.3%,符合要求入、出院診斷符合率±95%符合手術(shù)前后診斷符合率±95%符合臨床與病理診斷符合率±95%符合危重病人搶救成功率±85%我院為62%,不符合醫(yī)生填寫(xiě)方法有問(wèn)題，需重新強(qiáng)調(diào)危重病人搶救成功的定義。重新統(tǒng)計(jì)。6月份醫(yī)務(wù)科、信息處李益群程洪08版醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南要求為±80%,我院差尸檢率±2例不符合要求盡量動(dòng)員各臨床科室各科主任

單病種質(zhì)控單病種納入醫(yī)院、科室質(zhì)量管理，有措施，有資料按照09年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)要求，單病種質(zhì)控有差距，院科一級(jí)質(zhì)控尚未全部開(kāi)展加強(qiáng)單病種院科二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系，建立管理制度、措施并督查5月份醫(yī)務(wù)科及相關(guān)臨床科室（內(nèi)2科、內(nèi)3科、內(nèi)4科、李益群、唐維國(guó)、袁國(guó)裕、董央慶、七）服務(wù)與任務(wù)20分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部整改責(zé)任備注醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院服務(wù)輻射能力：本市地區(qū)外病人±20%未達(dá)到擴(kuò)大宣傳，吸引病人間9月前1J院部人院部完成支農(nóng)任務(wù)符合要求預(yù)防保健和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)健康教育1、有專門(mén)的防保管理組織，監(jiān)控教育有專人負(fù)責(zé)2、醫(yī)院設(shè)固定的健康教育欄符合要求職工保健符合要求傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生報(bào)告符合要求業(yè)務(wù)指導(dǎo)與進(jìn)修制度類評(píng)審指標(biāo)要求指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)工作符合要求按二類評(píng)審指標(biāo)要求接受進(jìn)修任務(wù)來(lái)進(jìn)修醫(yī)院數(shù)目不夠：三級(jí)：目前僅中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院一補(bǔ)進(jìn)修臺(tái)賬：市婦幼保健院來(lái)院進(jìn)修。6月份醫(yī)務(wù)處李益群八）教學(xué)管理20分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門(mén)整改責(zé)任人備注教學(xué)任務(wù)承擔(dān)高等院校本科及臨床教學(xué)任務(wù)及全科缺全科醫(yī)學(xué)教育建議：舟山醫(yī)院為全市全科6月份科教處請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)教育教育培訓(xùn)基地師資隊(duì)伍教學(xué)設(shè)施能達(dá)標(biāo)三甲醫(yī)院有電化教室臨床教學(xué)實(shí)施各種操作完成率達(dá)標(biāo)無(wú)病人維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，學(xué)生操作完成率難以達(dá)標(biāo)6月份6月份科教處胡曉斐九）科研管理50分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門(mén)整改責(zé)任人備注科研管理科研經(jīng)費(fèi)投入占醫(yī)院總收入的1%以上不足建議:請(qǐng)財(cái)務(wù)把實(shí)驗(yàn)室配置的儀器設(shè)備列入科研經(jīng)費(fèi)支出6月份科教處財(cái)務(wù)管理中心胡曉斐房玲科研立項(xiàng)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)項(xiàng)目三1項(xiàng)國(guó)家一般項(xiàng)目或省部重點(diǎn)項(xiàng)目三3項(xiàng)省部級(jí)一般項(xiàng)目三8項(xiàng)基本達(dá)到科研成果國(guó)家級(jí)進(jìn)步二等獎(jiǎng)以上或省部級(jí)進(jìn)步等獎(jiǎng)1項(xiàng)無(wú)無(wú)法達(dá)到國(guó)家級(jí)進(jìn)步三等獎(jiǎng)以上或省部級(jí)進(jìn)步二等獎(jiǎng)3項(xiàng)無(wú)今年申報(bào)一項(xiàng)，難度較大科教處胡曉斐省部級(jí)進(jìn)步三等獎(jiǎng)以上或廳市級(jí)進(jìn)步二等獎(jiǎng)5項(xiàng)達(dá)到省部級(jí)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)（二類指標(biāo)）無(wú)今年申報(bào)一項(xiàng)，難度較大科教處胡曉斐重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科無(wú)無(wú)法達(dá)到重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室無(wú)無(wú)法達(dá)到評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門(mén)整改責(zé)任人備注（十）繼續(xù)教育與“三基〃評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門(mén)整改責(zé)任人備注評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)的主況差存整及建措施整改完成時(shí)整改責(zé)任部整改責(zé)任人備注

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)按衛(wèi)生部要求培訓(xùn)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)不規(guī)范規(guī)范輪轉(zhuǎn)6月份醫(yī)務(wù)處/科教處李益群/胡曉斐注：參照衛(wèi)生部2009-11標(biāo)準(zhǔn)：訴五年內(nèi)：國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用次數(shù)，SCI收錄論文數(shù)獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金數(shù)承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)教育研究開(kāi)發(fā)適宜技術(shù)要有國(guó)家藥理基地承擔(dān)省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床?？萍夹g(shù)工作承擔(dān)醫(yī)學(xué)博士或博士后教育承擔(dān)同級(jí)醫(yī)院高層次衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)在職人員繼續(xù)教育按衛(wèi)生廳繼續(xù)教育一、二類學(xué)分要求能達(dá)標(biāo)承擔(dān)繼續(xù)教育任務(wù)評(píng)審期內(nèi)承擔(dān)一類學(xué)分繼教項(xiàng)目：三甲±15項(xiàng)，其中國(guó)家級(jí)5項(xiàng)，省級(jí)10項(xiàng)。國(guó)家級(jí)少二項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)院級(jí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每季一次；科級(jí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次能達(dá)標(biāo)專業(yè)技術(shù)人員考核專業(yè)技術(shù)考核每年不少于次能達(dá)標(biāo)住院醫(yī)師“三基”考試每年不少于次能達(dá)標(biāo)、臨床組460分一）急診管理30分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間責(zé)任科室整改責(zé)任人備注科室設(shè)置設(shè)置掛號(hào)室，分診室，接診室，搶救室，監(jiān)護(hù)室、觀察室，治療室，手術(shù)設(shè)置監(jiān)護(hù)室〉核定床的1%觀察室床位〉核定床的2%急診樓改造后完成9月份基建處、急診科吳阿淼于敏王舟波

急診分科1必設(shè)內(nèi)、外、兒科2.二級(jí)?？品挚萍痹\習(xí)缺兒科，二級(jí)分科不夠增設(shè)兒科，加二級(jí)分科如神經(jīng)內(nèi)科、急診心血管急診、6月份醫(yī)務(wù)處、人力資源李益群徐方明急診制度管理建立首診負(fù)責(zé)制、留觀病歷書(shū)寫(xiě)制度等實(shí)際操作每個(gè)急診醫(yī)生每個(gè)月只寫(xiě)2份留觀病對(duì)所有需要觀察大于24小時(shí)或需要住院但沒(méi)有床位5月急診科、醫(yī)務(wù)處于敏王舟波非固定人員輪轉(zhuǎn)時(shí)間不少于半年歷別的還有不到半年的病人升律寫(xiě)留主病歷必須到急診輪轉(zhuǎn)半年4月醫(yī)務(wù)處李益群固定人員按核定床位數(shù)的1%設(shè)置，其中副主任醫(yī)師以上不少于符合要求進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)不得單獨(dú)出急診值符合要求應(yīng)急能力接診時(shí)間W5分鐘，各部門(mén)密切配合，急救藥品質(zhì)量完好，綠色通道暢通，有具體措符合要求補(bǔ)充完善綠色通道制度4月醫(yī)務(wù)處李益群急診水平急救常規(guī)、搶救方案齊全；醫(yī)務(wù)人員熟練操作設(shè)備質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查，被抽杳醫(yī)生搶救處理原則掌握欠佳。加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，升周升小講課，升月升大講課。同時(shí)派出輪轉(zhuǎn)、進(jìn)6月急診科于敏王舟波留觀病歷按衛(wèi)生部書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)基本符合要求，但數(shù)量不夠?qū)λ行枰^察大于24小時(shí)或需要住院但沒(méi)有床位的病人升律也留觀病歷。6月急診科于敏王舟波搶救設(shè)備設(shè)備配備：呼吸機(jī)不得少于監(jiān)護(hù)床位數(shù)的50%目前急診科監(jiān)護(hù)床位4張，呼吸機(jī)2臺(tái)符合要求，但如急診改造后增加監(jiān)護(hù)床位，呼吸機(jī)需如增加床位，則需再配備呼吸機(jī)。設(shè)備物資采購(gòu)中心、急診科、醫(yī)務(wù)王惠軍科室部門(mén)急診ICU、急診放射、急診病房、目前均沒(méi)有急診樓改造后設(shè)立9月基建處、醫(yī)務(wù)處傅裕君按09年急診質(zhì)控檢杳標(biāo)準(zhǔn)

24小時(shí)安保設(shè)置沒(méi)有需要增加安保人員急診24小時(shí)固定一人；在重點(diǎn)部位安裝監(jiān)視系統(tǒng)。9月保衛(wèi)處、人力資源部、設(shè)備李力徐方明王惠軍09年急診質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)搶救設(shè)備臨時(shí)起搏器12臺(tái)沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)一臺(tái)起搏器6月采備采心中心王惠軍于敏09年急診質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)急診管理和落實(shí)核心制度急診質(zhì)控重點(diǎn)病種的流程和規(guī)范各種臺(tái)帳齊全記錄完整重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心梗、心衰、腦卒中等）的流程和規(guī)范，各種臺(tái)帳不齊全（臺(tái)帳全但分類有些混亂（分的更加細(xì)）），記錄完善（沒(méi)有危重病人討建立制度：重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范（創(chuàng)傷、急性心梗、心衰、腦卒中等）完善臺(tái)帳6月急診科、相關(guān)學(xué)科于敏王舟波09年急診質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)急診醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)75%有上崗證論前只有30%外出參加培訓(xùn)或在舟山急診醫(yī)學(xué)會(huì)成立后辦學(xué)習(xí)班6月急診科醫(yī)務(wù)處于敏王舟波李益群09年急診質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)急診醫(yī)療文書(shū)留觀病歷和急診住院病歷留觀病歷不合格、急診住院病歷只有去年的3個(gè)月制作合適的留觀病歷書(shū)寫(xiě)格式，等待急診病房的成立。6月急診科醫(yī)務(wù)處于敏王舟波李益群09年急診質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)二）門(mén)診管理20分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門(mén)整改責(zé)任人備注專病、咨詢門(mén)診設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、心理咨詢門(mén)診；傳染病門(mén)診設(shè)置符合要求已開(kāi)展有糖尿病、高血壓、心理咨詢?？崎T(mén)診，老年病門(mén)診目前無(wú)人坐診。傳染病門(mén)診設(shè)置部分未達(dá)到規(guī)范要求。落實(shí)老年病門(mén)診坐診人員，適當(dāng)增加糖尿病、高血壓、心理咨詢門(mén)診班次。規(guī)范傳染病門(mén)診硬件2010年6月門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處、院感處、感染性疾虞奇躍

設(shè)置和人員配備及工作流程。病科等科室人員配備門(mén)診應(yīng)由高年資住院醫(yī)師以上擔(dān)任，各診室掛牌出診。各學(xué)科每周2.5天有副咼以上醫(yī)生出診。夜門(mén)診及發(fā)熱門(mén)診有個(gè)別咼年資住院醫(yī)師以下人員坐診現(xiàn)象。各診室掛牌出診已落實(shí)。血液科、神經(jīng)外科、口腔科、痔科、胸心外科等學(xué)科副咼以上醫(yī)生出門(mén)診尚未達(dá)到每周2.5天。調(diào)配人員時(shí)嚴(yán)把門(mén)診醫(yī)生準(zhǔn)入關(guān)。增加血液科、神經(jīng)外科、口腔科、痔科、胸心外科等學(xué)科副咼以上醫(yī)生出門(mén)診力量2010年5月門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處、相關(guān)臨床學(xué)科李益群虞奇躍門(mén)診病歷按衛(wèi)生部門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求住院病人中部分無(wú)門(mén)診病歷，部分門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，字跡潦草。在住院現(xiàn)癥病歷質(zhì)控檢查過(guò)程中增加對(duì)住院病歷中門(mén)診病歷的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要求相關(guān)醫(yī)生整改完善。加大對(duì)門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)病歷的質(zhì)控檢查和整改力度。加快門(mén)診醫(yī)生工作站的建設(shè)以減輕醫(yī)生書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)。2010年9月門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處、信息處、全體臨床學(xué)科虞奇躍裴繼強(qiáng)門(mén)診質(zhì)量各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目齊全，描寫(xiě)清楚三次門(mén)診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論制度。門(mén)診處方合格率＞95%。醫(yī)生工作日志填寫(xiě)規(guī)范有三次門(mén)診未確診會(huì)診討論制度，但需修訂。各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)缺項(xiàng)現(xiàn)象，描寫(xiě)欠清楚。門(mén)診處方個(gè)別書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不合格現(xiàn)象。醫(yī)生工作日志個(gè)別填寫(xiě)缺項(xiàng)、地址欠詳或編造，字跡不清現(xiàn)象。加大對(duì)門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)控檢查和獎(jiǎng)懲整改力度。加快門(mén)診醫(yī)生工作站的建設(shè)，實(shí)施門(mén)診信息化以減輕醫(yī)生書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)提高文書(shū)質(zhì)量。2010年9月門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處、信息處、全體臨床學(xué)科門(mén)診服務(wù)問(wèn)卷調(diào)查門(mén)診個(gè)別部門(mén)個(gè)別人員服務(wù)過(guò)程中仍有病人不滿意地方，特別是病人對(duì)合理檢查和合理用藥的意見(jiàn)較突出。進(jìn)步改善門(mén)診就診環(huán)境，簡(jiǎn)化門(mén)診流程，加強(qiáng)窗口服務(wù)規(guī)范，加快新門(mén)診樓改造搬遷。2010年9月門(mén)診部及所有門(mén)診工作相關(guān)臨床、醫(yī)虞奇躍董美媛

技、行政職能科室《浙江省門(mén)診管理暫行辦法》和《浙江省醫(yī)療質(zhì)里持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動(dòng)方案》建立和完善門(mén)診管理工作職責(zé)及各項(xiàng)管理制度。其中門(mén)診管理的核心制度包括：崗位責(zé)任制度；首診負(fù)責(zé)制度；門(mén)診會(huì)診制度；門(mén)診醫(yī)療文書(shū)及處方質(zhì)量管理制度；專家門(mén)診和專豕特需門(mén)診準(zhǔn)入、退出制度；各服務(wù)窗口限時(shí)承諾服務(wù)制度；各類醫(yī)療診斷證明規(guī)范管理制度等。有首診負(fù)責(zé)制度；門(mén)診會(huì)診制度；各服務(wù)窗口限時(shí)承諾服務(wù)制度。需醫(yī)院層面修訂發(fā)文的制度：包括《門(mén)診醫(yī)療文書(shū)及處方質(zhì)量管理制度》、《專家門(mén)診和專家特需門(mén)診準(zhǔn)入、推出制度》、《各類醫(yī)療診斷證明規(guī)范管理制度》、《門(mén)診質(zhì)量管理監(jiān)控體系和獎(jiǎng)懲制度》、《各服務(wù)窗口限時(shí)承諾服務(wù)制度》等。醫(yī)院層面修訂發(fā)文以下制度：包括《門(mén)診醫(yī)療文書(shū)及處方質(zhì)量管理制度》、《專家門(mén)診和專家特需門(mén)診準(zhǔn)入、推出制度》、《各類醫(yī)療診斷證明規(guī)范管理制度》、《門(mén)診質(zhì)量管理監(jiān)控體系和獎(jiǎng)懲制度》、《各服務(wù)窗口限時(shí)承諾服務(wù)制度》等。門(mén)診部加強(qiáng)制度執(zhí)行落實(shí)力度。2010年6月門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處、院辦李益群醫(yī)院應(yīng)通過(guò)多種形式（醫(yī)院網(wǎng)站、顯示屏、公示欄等）及時(shí)、正確、規(guī)范公示各種門(mén)診診療信息，方便患者就醫(yī)。公示專家?？瞥鲈\信息。無(wú)門(mén)診診療量及均次費(fèi)用信息公/示O動(dòng)態(tài)公示當(dāng)日門(mén)診診療量，定期公示門(mén)診均次費(fèi)用統(tǒng)計(jì)信息。2010年9月門(mén)診部信息處虞奇躍程洪門(mén)診質(zhì)量管理納入各臨床、醫(yī)技科室目標(biāo)考核內(nèi)容，各科室指定專人負(fù)責(zé)本科室的門(mén)診質(zhì)量管理。門(mén)診質(zhì)量管理未納入各臨床、醫(yī)技科室目標(biāo)考核內(nèi)容，部分相關(guān)科室（特別是臨床學(xué)科）未指定專人負(fù)責(zé)本科室的門(mén)診質(zhì)量管理。將門(mén)診質(zhì)量管理納入各臨床、醫(yī)技科室目標(biāo)考核內(nèi)容，要求各臨床科室和醫(yī)技科室指定專人負(fù)責(zé)本科室的門(mén)診質(zhì)量管理。門(mén)診部所有門(mén)診工作相關(guān)臨床、醫(yī)技科室虞奇躍《浙江省門(mén)診管理暫行辦法》要求便民服務(wù)內(nèi)容（一）醫(yī)院在門(mén)診大廳設(shè)置公示欄、電子觸摸屏等，并利用醫(yī)院網(wǎng)站向社會(huì)公開(kāi)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。公開(kāi)內(nèi)容主要為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)信息；各診療門(mén)診大廳有電子觸摸屏，醫(yī)院網(wǎng)站向社會(huì)公開(kāi)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。進(jìn)步完善和規(guī)范向社會(huì)公開(kāi)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。2010年5月門(mén)診部院辦信息處虞奇躍高衛(wèi)安程洪

科室醫(yī)師出診信息；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息；醫(yī)療服務(wù)投訴電話；就診流程信息等。（二）醫(yī)院門(mén)診設(shè)有咨詢服務(wù)臺(tái)，配備相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施設(shè)備，能較好地提供便民服務(wù)。院內(nèi)指示標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)規(guī)范、清晰、易懂。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)門(mén)診的服務(wù)流程、就診環(huán)境等便民措施定期進(jìn)行研討，不斷優(yōu)化并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。門(mén)診設(shè)有咨詢服務(wù)臺(tái)，配備相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施設(shè)備，能較好地提供便民服務(wù)。院內(nèi)指示標(biāo)識(shí)清晰、易懂，但年久零亂。有醫(yī)院對(duì)門(mén)診的服務(wù)流程、就診環(huán)境等便民措施定期進(jìn)行研討、不斷優(yōu)化并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的記錄季度次。進(jìn)一步完善便民服務(wù)措施。院內(nèi)指示標(biāo)識(shí)待搬遷時(shí)重新布置。進(jìn)一步完善醫(yī)院對(duì)門(mén)診的服務(wù)流程、就診環(huán)境等便民措施定期進(jìn)行研討、不斷優(yōu)化并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，規(guī)范一季度一次記錄。2010年9月門(mén)診部護(hù)理部虞奇躍袁惠萍（三）醫(yī)院應(yīng)提供多種形式的掛號(hào)方式（窗口掛號(hào)、自助掛號(hào)、電話預(yù)約掛號(hào)、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)等）。按照“公開(kāi)、公平”的原則，制訂掛號(hào)管理制度和流程。專家門(mén)診和專家特需門(mén)診預(yù)約掛號(hào)必須實(shí)行實(shí)名掛號(hào)，醫(yī)院可根據(jù)病人的就診情況，自行確定預(yù)約掛號(hào)的比例并公示。醫(yī)院對(duì)預(yù)約成功卻無(wú)故失約二次以上的病人，可米取一定的制約措施。已實(shí)施電話預(yù)約掛號(hào)。無(wú)網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)和自助掛號(hào)。開(kāi)設(shè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)展網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。購(gòu)置自助掛號(hào)設(shè)施開(kāi)展自助掛號(hào)。2010年9月門(mén)診部信息處虞奇躍程洪

（四）公立醫(yī)院各種掛號(hào)方式不得與其它營(yíng)利性單位或個(gè)人合作。門(mén)診病人的各種信息不得向外泄露。醫(yī)院要不斷兀善網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)服務(wù)流程，并逐步鏈接到衛(wèi)生行政部門(mén)的門(mén)戶網(wǎng)站或其它公益性網(wǎng)站。加快推進(jìn)醫(yī)院間的信息共享建設(shè)，鼓勵(lì)實(shí)施就診"卡通”。醫(yī)院各種掛號(hào)方式未與其它營(yíng)利性單位或個(gè)人合作。無(wú)網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)。開(kāi)設(shè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)展網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。聯(lián)系市衛(wèi)生局辦公室出具網(wǎng)站鏈接證明。2010年9月門(mén)診部信息處程洪（五）建立完善醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的制度和機(jī)制,為社區(qū)轉(zhuǎn)診的病人提供有效、方便的門(mén)診預(yù)約就診、預(yù)約檢查等服務(wù)。對(duì)老年人、殘疾人等特殊人群提供相應(yīng)的優(yōu)待服務(wù)。對(duì)老年人、殘疾人等特殊人群提供相應(yīng)的優(yōu)待服務(wù)。有一家社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的制度和機(jī)制。完善醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的制度和機(jī)制，為社區(qū)轉(zhuǎn)診的病人提供有效、方便的門(mén)診預(yù)約就診、預(yù)約檢查等服務(wù)。2010年6月門(mén)診部醫(yī)務(wù)處虞奇躍李益群三）住院病歷80分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要現(xiàn)在情況及存在的主要差整改措施及建整改完成時(shí)整改責(zé)任部整改責(zé)任人備注評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要現(xiàn)在情況及存在的主要差整改措施及建整改完成時(shí)整改責(zé)任部整改責(zé)任人備注評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門(mén)整改責(zé)任人備注住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)要求住院醫(yī)3年內(nèi)書(shū)寫(xiě)住院病歷60份符合要求要求病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核建立住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控一級(jí)考核制度，科室每月自查次，醫(yī)院每季度考核——一^次符合要求查房制度一現(xiàn)場(chǎng)考核二級(jí)查房2.術(shù)前、術(shù)后至少查房一次3科|主/任每周——'次科1室^杳符合要求，但內(nèi)在質(zhì)量需進(jìn)步提冋落實(shí)三級(jí)查房考核制度等5月份醫(yī)務(wù)處李益群病歷討論制度3.科主任每周次科室杳四大討論制度討論記錄格式標(biāo)準(zhǔn)適用哪一種？09年質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查反饋：記錄本無(wú)具體發(fā)言內(nèi)容，死亡原因分析不充分；術(shù)前