病歷書寫規(guī)范考試題 （外科主治及以上職稱醫(yī)師）

病歷書寫規(guī)范考試題（外科主治及以上職稱醫(yī)師）一、填空題：（每空2分）1.手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后()小時(shí)內(nèi)完成。(答案：24)2.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由主刀醫(yī)師書寫，特殊情況下可由()完成。(答案：第一助手)3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、()、規(guī)范。(答案：完整)4.首次主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后()小時(shí)內(nèi)完成。(答案：48)5.首次副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院后()小時(shí)內(nèi)完成。(答案：72)6.轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室于轉(zhuǎn)出科室()書寫完成。(答案：前)7.我院手術(shù)總共分()級(jí)。(答案：四)8.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后()小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。(答案：6)9.術(shù)前討論記錄是在患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施()和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。(答案：手術(shù)方式)10.我院規(guī)定手術(shù)部位標(biāo)示需要參加手術(shù)醫(yī)師、()、主管護(hù)士

三方共同參與。(答案：患者)二、判斷題：（每題2分）11.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格注冊(cè)后即可在院內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院范圍內(nèi)開展的手術(shù)操作。對(duì)錯(cuò)(正確答案)12.對(duì)于手術(shù)難度較大的手術(shù)需完成手術(shù)審批方可實(shí)施手術(shù)。對(duì)(正確答案)錯(cuò)13.重大手術(shù)審批無論在什么情況下都必須醫(yī)務(wù)科審批簽字后方可手術(shù)治療。對(duì)錯(cuò)(正確答案)14.術(shù)前需要醫(yī)師和護(hù)士雙方參與為患者作好手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。對(duì)錯(cuò)(正確答案)15.手術(shù)安全核查需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同參與。對(duì)(正確答案)錯(cuò)16.住院超30天患者管理需要作為科室重點(diǎn)查房對(duì)象，要求在病歷中完成科室大查房記錄和階段小結(jié)，重點(diǎn)討論超30天的原因，并將討論結(jié)果上報(bào)質(zhì)控部。對(duì)(正確答案)錯(cuò)17.院內(nèi)規(guī)定急會(huì)診的時(shí)間是10分鐘內(nèi)，普會(huì)診的時(shí)間是在48小時(shí)內(nèi)。對(duì)錯(cuò)(正確答案)18.術(shù)前小結(jié)指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。對(duì)(正確答案)錯(cuò)19.手術(shù)安全核查需在手術(shù)前完成。對(duì)錯(cuò)(正確答案)20.需要取消醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)準(zhǔn)“取消”字樣即可。對(duì)錯(cuò)(正確答案)三、選擇題：（12空×5分）21.搶救記錄表述錯(cuò)誤的是A、指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。B、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。C、內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。D、記錄搶救日期(正確答案)22.會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）表述錯(cuò)誤的是A、指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，由申請(qǐng)醫(yī)師書寫的記錄。(正確答案)B、會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。C、會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。D、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。23.以下關(guān)于手術(shù)知情同意書相關(guān)內(nèi)容錯(cuò)誤的是A、需在術(shù)前完成；B、包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中術(shù)后可能并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；C、術(shù)中變更手術(shù)方式，只需口頭告知患方即可；(正確答案)D、手術(shù)同意書需經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名；24.以下關(guān)于手術(shù)安全核查記錄表述錯(cuò)誤的是A、手術(shù)安全核查記錄是在手術(shù)開始之前完成的。(正確答案)B、核查需要手術(shù)者、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方參與。C、核查分別在麻醉前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前。D、核查記錄需在每次核查結(jié)束后三方共同簽字。25.病歷書寫規(guī)范規(guī)定，搶救記錄應(yīng)當(dāng)()補(bǔ)記。A、6小時(shí)內(nèi)；B、在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)；(正確答案)C、即刻；D、即刻據(jù)實(shí)；26.按照《四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2016年）》中之規(guī)定，專科病人無?？撇轶w的處理是A、扣3分/次；B、單項(xiàng)否決丙級(jí)；C、扣5份/次；D單項(xiàng)否決乙級(jí)；(正確答案)27.將患者手術(shù)部位左右書寫錯(cuò)，導(dǎo)致患者不滿，按照《四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2016年）》中的扣分標(biāo)準(zhǔn)是A、扣3分/次；B、單項(xiàng)否決丙級(jí)(正確答案)C、扣5份/次；D單項(xiàng)否決乙級(jí)28.醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師下達(dá)的部分是A、起止時(shí)間；B、醫(yī)囑內(nèi)容；C、醫(yī)師簽名；D、以上都是(正確答案)29.首次病程記錄無診斷依據(jù)，病歷評(píng)分中屬于()條款A(yù)、扣3分/次；B、單項(xiàng)否決丙級(jí)；(正確答案)C、扣5份/次；D單項(xiàng)否決乙級(jí)；30.輸血審核流程規(guī)定，非急診同一天同一患者備血900ml者，需要()申請(qǐng)，()審核，()審核簽字。A、科主任醫(yī)師；(正確答案)B、主管醫(yī)師；C、上級(jí)醫(yī)師(正確答案)D主治醫(yī)師(正確答案)31.手術(shù)安全核查記錄是由()三方，在()，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。A、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、主管護(hù)士、麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后；B、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士，手術(shù)開始前、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)結(jié)束后；C、手術(shù)醫(yī)師、患者、巡回護(hù)士，麻醉開始前，手術(shù)開始前，手術(shù)結(jié)束后D、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士，麻醉開始前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)前(正確答案)32.病歷是A、指患者住院期間的病程記錄、檢查報(bào)告和護(hù)理記錄資料的總稱。B、指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中