持續(xù)性房顫的消融策略思考(全文)

持續(xù)性房顫的消融策略思考（全文）持續(xù)性房顫的消融策略思考（全文）心房顫動（房顫）是一種慢性病、多發(fā)病，目前我國房顫人口估計超心房顫動（房顫）是一種慢性病、多發(fā)病，目前我國房顫人口估計超過1000萬，隨著社會老齡化的加重，房顫的發(fā)病率預(yù)計更高；房顫可造過1000萬，隨著社會老齡化的加重，房顫的發(fā)病率預(yù)計更高；房顫可造成腦卒中、心力衰竭、增加死亡率等多種危害，給社會、家庭及個人帶來成腦卒中、心力衰竭、增加死亡率等多種危害，給社會、家庭及個人帶來嚴重的負擔(dān)。規(guī)范化的房顫治療可減少房顫的危害，導(dǎo)管射頻消融是治療嚴重的負擔(dān)。規(guī)范化的房顫治療可減少房顫的危害，導(dǎo)管射頻消融是治療房顫有效的方法，療效明顯優(yōu)于藥物，目前指南推薦級別也越來越高，尤房顫有效的方法，療效明顯優(yōu)于藥物，目前指南推薦級別也越來越高，尤其是陣發(fā)性房顫，環(huán)肺靜脈消融（PVI）的成功率可達90％；但對于持續(xù)其是陣發(fā)性房顫，環(huán)肺靜脈消融（PVI）的成功率可達90％；但對于持續(xù)性房顫，很多學(xué)者認為單純PVI是不夠的，提出了輔助線消融、CAFEs消性房顫，很多學(xué)者認為單純PVI是不夠的，提出了輔助線消融、CAFEs消融等多種術(shù)式，但無一種術(shù)式達到理想的效果，這值得我們思考。為何存在多種房顫消融術(shù)式？根源在于房顫機制的復(fù)雜性：（1）電生理機制：觸發(fā)機制和維持機制是房顫發(fā)生的兩大電生理機制，目前有多種假說來說明房顫發(fā)生和維持的電生理學(xué)機制，包括局灶觸發(fā)、多發(fā)子波折返、rotorMoe等[提出，房顫是多個子波在心房中自由擴散的結(jié)果，這些子波不固定，rotor2）病理生理機制：電重構(gòu)－－房顫反復(fù)發(fā)作可引起心房肌細胞離子通道改纖維化、脂肪浸潤等，產(chǎn)生異質(zhì)性傳導(dǎo)，形成不一樣的波陣面，利于折返激動的形成，使房顫易于維持。（3）其他，如心房氧化應(yīng)激、炎癥浸潤、RAAS系統(tǒng)活化等可促使心房重構(gòu)，導(dǎo)致房顫的發(fā)生及進展。目前無論是陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，PVITilz次手術(shù)后５年隨訪成功率為現(xiàn)房顫消融術(shù)后1年每年以７％的復(fù)發(fā)率遞增，其中持續(xù)性房顫更加明CFAEsRotorCFAEs)的碎裂激動電位，平均周長≤120ms且無基線持續(xù)10sCFAEsCFAEs消融的臨床結(jié)果大相徑庭，一大樣本臨床研究，入選540（839±493）天，其中87％例患者仍然維持竇律，但另一臨床研究的結(jié)果截然不同，該研究入選100例持續(xù)性房顫，術(shù)后隨訪（14±7）33％患者在維持竇律。那么，步進式消融的效果如何？SchreiberD54949359±1620.155.9％。步進式消融術(shù)式復(fù)雜、消融范圍廣、手術(shù)時間較長，國內(nèi)安貞醫(yī)院采用2C3LX25±5（57.5％vs52.1％）。Rotor87NEngJMedSTARAFⅡ研究為12589PVI聯(lián)合碎裂電位消融組和PVI（左房頂部線＋二尖瓣峽部線），隨訪18個月結(jié)果顯示，３組患者竇性心律維59492017CircArrhythmElectrophysiolAlster－Lost－AF118PVI61PVI57125457％，兩組結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。房顫消融的理念最初源于外科迷宮術(shù)，Cox等在1987年以房內(nèi)折返學(xué)說（切口間距須短于房顫波長的原則）為理論依據(jù)，手術(shù)完整地隔離5年的成功率達到95％以上。為何持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融達不到這泛的消融所引發(fā)醫(yī)源性心律失常的問題應(yīng)當引起我們重視。在不能保證每泛的消融所引發(fā)醫(yī)源性心律失常的問題應(yīng)當引起我們重視。在不能保證每一個點消融完全透壁的情況下，增加過多的消融有可能只是徒勞