中醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

大豐市中醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作永恒的主題，是醫(yī)院一切工作的核心，“質(zhì)量第一”是醫(yī)院全體員工共同奮斗的目標。為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，，全面提高我院醫(yī)務人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術水平，結合我院的實際情況，特制訂本方案。一.指導思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證醫(yī)療質(zhì)控措施的落實。（二）以醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施，持續(xù)改進。二.健全院、科兩級醫(yī)院質(zhì)量管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。由院領導、有關職能科室和臨床醫(yī)技科室負責人組成，其職責為：.在院長領導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、指導。.委員會依據(jù)有關法律、法規(guī)、標準，結合我院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標準，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。.檢查和指導各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃、效果評價及獎罰措施。.開展醫(yī)務人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進修、實習人員實行崗前培訓，進行質(zhì)量管理教育。.定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。.委員會全體會議，每季度召開一次，遇由特殊情況隨時召開，研究問題，總結工作。.委員會辦公室設在醫(yī)教科，負責執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組。醫(yī)療技術質(zhì)控、服務質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。加強科室基礎質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設成具有立體網(wǎng)絡結構的基層質(zhì)量體系?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理控制小組由科主任、副主任和護士長和其他相關人員共3人組成。其職責為：.在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。.檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。.依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤。.定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。.每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（三）醫(yī)務人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員；按要求進行自我管理。三.醫(yī)療質(zhì)量管理的方式（一）科級監(jiān)控：即定點監(jiān)控，每月進行1次，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（二）院級監(jiān)控.每月監(jiān)控：每月1次，由醫(yī)教科、醫(yī)保辦、院感科、保健科、門診部等科室監(jiān)控。監(jiān)控目標主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)療保險管理、院內(nèi)感染、傳染病報告、健康教育等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；對門診處方、住院病歷等進行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。.每季監(jiān)控：每季度進行1次，由院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對門診病歷及已出院的病案進行檢查評級。（三）環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控。（四）終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。四.醫(yī)療質(zhì)量管理的具體措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控與院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。.落實和檢查《首診醫(yī)師負責制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉科、轉院制度》、《臨床用血制度》、《醫(yī)療請示報告制度》等。.對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關病案的各項制度：《門（急）診病歷書寫規(guī)范》、《門診病歷質(zhì)量評定標準》、《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標準》、《病歷管理規(guī)定》、《病歷檢查與獎懲規(guī)定》等。.合理用藥，合理使用抗生素，控制醫(yī)療費用，落實和檢查相關的制度：《處方管理制度》、《門診處方檢查通報制度》、《大金額處方評價通報制度》、《合理用藥檢查評價通報制度》、《合理使用抗生素實施細則》、《抗菌藥的分級使用制度》等。.落實和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度》。.落實《醫(yī)生聯(lián)戶，大社區(qū)網(wǎng)絡服務》制度，落實和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》，重點落實和檢查各種病情告知書的簽定情況。.有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛處理程序》、《醫(yī)療糾紛防范處置預案》等。.加強院感指標的達標，落實和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》等。.加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。五.建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機制（一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，接受各級醫(yī)務人員對醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見，現(xiàn)場對醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患予及時處理。（二）院周會通報：重點及普遍一些醫(yī)療質(zhì)量問題在醫(yī)院中層干部周會上通報，點名到個人、醫(yī)療組。（三）院級監(jiān)控對各項專項檢查每月匯總成《工作簡報》的形式予公布。（四）每季度的院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的總結評價：院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及相關委員會每季度召開一次全體會議，對醫(yī)療質(zhì)量綜合評價總結。（五）與個人、科室獎金分配掛鉤：根據(jù)我院制定的各項醫(yī)療質(zhì)量文件的規(guī)定，對院級監(jiān)控的各項醫(yī)療質(zhì)控、統(tǒng)計指標等質(zhì)量信息結果，由醫(yī)務科整理匯總評價分析后，得出各科的醫(yī)療質(zhì)量分，送分管院長審定后，交財務科執(zhí)行。（六）責任追究：把一些屬于個人及科室領導責任的問題，落實到人，對表現(xiàn)突出的科室及個人