中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指引

中華醫(yī)學會糖尿病學分會中國醫(yī)師協會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會近幾十年中，全球糖尿病患者數以驚人的速度增長，預計到2030年，糖尿病患者將增長到3.8億，且大部分將集中于發(fā)展中國家［1］。2013年報告中國成人糖尿病患病率已達11.6%［2］，糖尿病已成為嚴重影響國人身心健康的主要公共衛(wèi)生問題。營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制必不可少的措施。自1971年美國糖尿病學會（ADA首次頒布了《糖尿病患者營養(yǎng)與飲食推薦原則》以來［3］，ADA率先提出醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT的概念，并首次提出"基于循證的糖尿病營養(yǎng)供給量標準"［5］，此后每2年更新1次。在2013年，ADA開始強調在循證基礎上制定個體化營養(yǎng)治療方案。2010年，我國制定了首個糖尿病MNT旨南，近三年來，由于《制定循證指南的方法學》更新，同時糖尿病MNT和代謝治療領域也出現了諸多突破性進展，中華醫(yī)學會糖尿病學分會和中國醫(yī)師協會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會于2013年啟動了《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2013）》的修訂工作，涉及糖尿病營養(yǎng)預防、治療及并發(fā)癥防治、腸外腸內營養(yǎng)支持技術等諸多領域，并新增了"糖尿病外科手術治療與營養(yǎng)治療"章節(jié)，將"應激性高血糖"章節(jié)擴展為"創(chuàng)傷與危重?。簯ば愿哐?等。2013版指南依然堅持重點突出、簡明扼要、科學性與實踐性并重，服務于臨床的宗旨。新指南將世界衛(wèi)生組織（WHO《指南編寫規(guī)范》作為方法學基礎，將AGREED作網（AppraisalofGuidelineResearchandEvaluation）U的標準作為質控標準，結合中國糖尿病MN?現況。以牛津分類（OCEBM為基礎，對照國際證據分級與推薦（GRADE工作組的分級系統(tǒng)評價原則，確立推薦意見的aB、C、D級分類標準。二級文獻數據庫選擇GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary、SumSearch—級文獻數據庫：Medline、EMBASESCI、中國生物醫(yī)學文獻數據庫。一、推薦意見任何類型糖尿病及糖尿病前期患者均需依據治療目標接受個體化MNT，建議由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師指導下完成更佳（A）。MNT可預防糖尿病，改善生活質量和臨床結局，節(jié)約醫(yī)療費用（B）。3?對于2型糖尿病高危人群，強調改善生活方式，包括適度減輕體重（7%）和規(guī)律、適度的體力活動（每周〉150min）、合理飲食控制，能夠降低糖尿病發(fā)生風險（A）。4?制定MNT方案時，應考慮患者具體需求、是否愿意改變及具有改變的能力（D）。MNT能夠改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血壓、體重等指標（A）。6?針對住院糖尿病患者MNT能夠減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生、減少住院時間及胰島素用量（B）。MNT是臨床條件下對糖尿病的營養(yǎng)問題采取的特殊干預措施的總稱。包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷，制定相應的營養(yǎng)干預計劃并在一定時期內實施及監(jiān)測。MNT通過調整營養(yǎng)素結構，控制能量攝入，有利于血糖控制及改善腸促胰島素分泌、維持理想體重并預防營養(yǎng)不良發(fā)生。MNT的目標是在保證患者正常生活和兒童青少年正常生長發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊舌L,減輕胰島B細胞負荷，從而延緩并減輕糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進一步提高其生活質量［1］。三、證據自1990年英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS到2012年LookAHEAD研究（ActionforHealthinDiabetes），多項研究均提示，MNT可改善血糖控制⑹oLookAHEAD研究針對5145例超重或肥胖2型糖尿病患者進行以營養(yǎng)代餐為基礎的強化生活方式干預，第1年降低8.6%體重并顯著降低糖化血紅蛋白（HbA1c）以及血壓和甘油三酯（TG）水平。多中心隨機對照研究顯示，專職營養(yǎng)（醫(yī)）師提供每年412次的隨訪觀察，可使患者的HbAlc獲得12個月甚至更長時間的顯著性改善⑺在應激性咼血糖及已具有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的糖尿病患者中，應用MNT能夠根據適應證選擇合理的營養(yǎng)支持方式，營養(yǎng)均衡的飲食、糖尿病專用配方的腸內營養(yǎng)以及合理的腸外營養(yǎng)，有助于減少胰島素用量、將感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低51%及將總住院時間減少9.7d這些證據均提示MNT在糖尿病治療中具有的重要作用［8］。（一）推薦意見?糖尿病前期或糖尿病患者應接受個體化能量平衡計劃，目標是既達到或維持理想體重，又滿足不同情況下的營養(yǎng)需求（B）對于所有患糖尿病或有糖尿病患病風險的肥胖或超重個體，應建議減重（A）。在超重或肥胖的胰島素抵抗個體中，適當減輕體重可改善胰島素抵抗（A）。就減重效果而言，限制能量攝入較單純調節(jié)營養(yǎng)素比例更關鍵（B）。不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量（V800kCal/d）的營養(yǎng)治療（D）。能量平衡，既要調整能量攝入以控制體重在合理范圍并改善不同疾病階段的代謝狀況，也要符合中國居民膳食推薦攝入量以獲得在成人、兒童青少年及妊娠期等不同情況下各種營養(yǎng)素合理攝入，預防營養(yǎng)不良。按照每人25~30kCal/kgIBW/d計算推薦能量攝入，根據患者身高、體重、性別、年齡、活動量、應激狀況調整為個體化能量標準【9］。（三）證據個體化能量平衡計劃對于成人目標是達到或維持理想體重同時不出現營養(yǎng)不良，而對于兒童青少年目標是提供充足的能量與營養(yǎng)保證正常生長發(fā)育又不出現超重，妊娠期糖尿?。℅DM）則既要確保胎兒正常生長發(fā)育，還應使母體代謝狀態(tài)得到良好控制。對80項減肥研究（歷時均年）的系統(tǒng)評價表明，通過飲食、飲食+運動或代餐可適度減輕體重并長時間維持（12個月減重4.8%8.0%）［10］。但該治療難以長期堅持且終止后易出現體重反彈。因此，極低能量飲食不適用于長期治療2型糖尿?。?1］。在執(zhí)行個體化的飲食計劃時應該包括食物選擇的優(yōu)化，如低血糖生成指數（GI）、富含膳食纖維的食物等，整體應符合中國居民膳食推薦攝入量（DRIS，以獲得各種營養(yǎng)素合理攝入。二、碳水化合物（一）推薦意見1?推薦每日碳水化合物供能比45%?60%（B）;如碳水化合物的來源為低GI食物，其供能比可達60%（A）。2?低碳水化合物飲食有利于血糖控制，但對于血脂僅觀察到改善高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C（B）。?糖尿病患者膳食纖維攝入可高于健康成年人推薦攝入量，推薦25?30g/d或10?14g/1000kCal（B）。?蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更咼，但攝入量太咼時可能升咼血糖及TG水平，不推薦常規(guī)攝入（B）;不推薦在糖尿病飲食中常規(guī)添加大量果糖作為甜味劑，過量果糖不利于血脂代謝（A）。5?不推薦糖尿病患者飲酒，如飲酒則需計入全日總能量，具體攝入量可參考：女性每天不超過1個酒精單位，男性每天不超過2個酒精單位，建議每周飲酒不超過2次（D）。碳水化合物是人體獲取能量的主要來源，亦是體內多個器官系統(tǒng)的主要能源物質；但碳水化合物攝入過多易影響血糖控制，并增加胰島負擔。因此，合理攝取碳水化合物成為影響糖尿病患者病程進展的重要內容。（三）證據碳水化合物攝入量：（1）需進行個體化設定對糖尿病患者而言，碳水化合物及脂肪、蛋白質等宏量營養(yǎng)素并不存在廣泛適用的最佳供給比例，需在總能量控制的前提下根據患者的代謝狀態(tài)（如血脂、腎功能等）進行個體化設定。（2）碳水化合物攝入量對血糖及相關代謝指標的影響：一項系統(tǒng)評價結果顯示：低碳水化合物飲食組的血糖、胰島素水平均明顯降低，胰島素敏感性顯著增加，口服降糖藥劑量減少，并可改善HbAlc水平，但在極低碳水化合物飲食組（21?70g/d）未見HbAlc的明顯改善[12]。（3）碳水化合物的攝入范圍：有研究顯示糖尿病患者每日膳食中碳水化合物供能比不應低于45%,可避免高脂肪的攝入并對降低慢性病發(fā)病風險有積極意義[13]。Barnard等[14]研究顯示，如糖尿病患者碳水化合物的來源為低GI、高膳食纖維含量食物，其占供能比可達60%,對成年2型糖尿病患者血糖及血脂的控制有改善作用。?膳食纖維：多項隨機對照研究顯示，添加膳食纖維可延長糖尿病患者胃排空時間，延緩葡萄糖的消化與吸收，改善餐后血糖代謝和長期糖尿病控制［15,16］。谷物膳食纖維還可增強胰島素敏感性從而改善體內胰島素抵抗。推薦糖尿病患者的膳食纖維攝入量應達到并超過健康人群的推薦攝入量，具體推薦量為25?30g/d或10?14g/1000kCa。3?蔗糖：臨床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不應絕對禁止患者攝入蔗糖或含蔗糖的食物。此外，需要考慮伴隨蔗糖同時攝入的其他營養(yǎng)素（例如脂肪）的攝入量，應注意避免過多的能量攝入。故在制定和實施飲食計劃時，不推薦患者常規(guī)添加蔗糖。三、脂肪（一）推薦意見?脂肪總攝入量對心血管事件發(fā)生率的影響并不明確（B）;膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25%?35%為宜（B）；對超重或肥胖患者，脂肪供能比應控制在30%以內（A）。?應增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例（A）。3?限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應超過供能比的10%（A）。4?單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，可取代部分飽和脂肪酸供能，宜大于總能量的12%（A）5?多不飽和脂肪酸不宜超過總能量的10%（B）。膳食中宜增加富含w-3多不飽和脂肪酸的植物油。推薦每周吃魚2?4次（尤其是3-3多不飽和脂肪酸含量豐富的魚）（A）。每天攝入3.5g的3-3脂肪酸可顯著降低TG水平（A）;3-3多不飽和脂肪酸與3-6多不飽和脂肪酸比例宜為1:4?1:10（D）。每日膽固醇攝入量不宜超過300mg（B）。（二）背景膳食脂肪作為一種重要的營養(yǎng)物質不僅為機體提供能量與必需脂肪酸，促進脂溶性維生素的吸收，還能增進食物的美味，增加飽腹感。然而，由于其能量密度較高，過多攝入會對健康帶來一系列的問題。（三）證據總攝入量：遵循膳食指南的意見，推薦每日膳食脂肪攝入占總能量的25%?35%。對于超重或肥胖患者，研究表明脂肪供能比控制在30%以內更有利于減重。此外，關于不同產熱營養(yǎng)素對糖尿病影響的Meta分析發(fā)現，在預防糖尿病的發(fā)生過程中，植物脂肪顯著優(yōu)于動物脂肪，故此建議增加植物脂肪占膳食總脂肪的比例[17]。飽和脂肪酸與反式脂肪酸：大量研究表明，過多攝入飽和脂肪酸能使體內總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C水平增高，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，增加冠心病的患病風險。一項系統(tǒng)評價發(fā)現，減少飽和脂肪酸的攝入能使膽固醇水平降低7%,并使心血管事件的發(fā)生降低14%佝。Meta分析〔伯]表明反式脂肪酸能顯著增加LDL-C水平，顯著降低HDL-C的水平。單不飽和脂肪酸：有確切證據表明，在攝入同等能量的前提下，以單不飽和脂肪酸取代飽和脂肪酸、碳水化合物的膳食不僅能改善糖尿病患者血壓、糖脂代謝，還能減輕體重[20]。兩項Meta分析分別顯示膳食中攝入單不飽和脂肪酸占總能量比＞12%組相比V12%組，體內脂肪含量顯著減少，收縮壓與舒張壓顯著降低，HbA1c顯著降低[21,22]。多不飽和脂肪酸：3-3多不飽和脂肪酸對脂代謝的影響是多方面的。Meta分析指出每天攝入3-3多不飽和脂肪酸〉250m可顯著降低突發(fā)心臟病死亡率、總致死性心血管疾病的風險，并且呈劑量依賴性[23]。但過量攝入易發(fā)生脂質過氧化，導致自由基的產生，反而對細胞和組織造成損傷。因此，推薦多不飽和脂肪酸的攝入量不超過供能比的10%。此外，針對co-3與C-6脂肪酸之間最適合的比例，目前尚無明確的證據，專家推薦比例為1:4?1:10。膽固醇：膽固醇具有重要的生理意義，但過量攝入會導致高膽固醇血癥，增加動脈硬化的風險。一項隨訪9年的前瞻性隊列研究顯示，在2型糖尿病患者，心血管疾病發(fā)生的風險與膽固醇的攝入量呈顯著正相關[24]。因此，對糖尿病患者，應限制攝入膽固醇，建議每日控制在300mg以內。四、蛋白質（一）推薦意見針對腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質的適宜攝入量在總能量的15%?20%（B）。植物來源的蛋白質，尤其是大豆蛋白，相比動物蛋白更有助于降低血脂水平（A）。高蛋白膳食在短期內（3個月內）有助于減輕體重（A）。不建議超重或肥胖人群使用高蛋白質膳食長期應用（B）。乳清蛋白有助促進胰島素分泌，改善糖代謝，并在短期內減輕體重BB）。BB）。盡管各國的指南對糖尿病患者蛋白質的適宜攝入量均有明確推薦；但近年來關于蛋白質攝入量、蛋白質來源對血糖、脂代謝及體重影響的研究大量涌現。（三）證據針對健康人群的研究指出，高蛋白膳食組（占總能量的20%?30%）與常規(guī)蛋白質攝入量膳食組（V20%）相比，兩者對空腹血糖、HbAlc、總膽固醇及LDL-C水平的影響均無顯著差異［25］。因此，建議腎功能正常的糖尿病患者遵循健康人群的蛋白質適宜攝入量，占總能量的15%?20%。除了總蛋白質的攝入量，不同來源的蛋白質對糖代謝的影響同樣備受關注。研究指出大豆及其制品雖然對空腹血糖、胰島素及HbAlc水平無影響；但能降低血膽固醇、LDL-C與TG,并提高HDL-C26］。Atkins膳食（碳水化合物占總能量17.7%?34.5%;蛋白質占20.6%?27.7%、脂肪占44.3%?54.7%）具有減輕體重的作用。Meta分析顯示高蛋白膳食能在短期內（平均3個月）使體重及腰圍減少［27］。然而，高蛋白質膳食對減重的長期作用并不理想，一項隨訪時間長達2年的研究未能發(fā)現高蛋白攝入能顯著減輕體重【27］。因此，不建議超重或肥胖人群使用高蛋白膳食作為長期的減重方式。近年來研究表明乳清蛋白能促進腸促胰素的分泌，提高胰島素敏感性。同時，乳清蛋白中所含亮氨酸及其代謝產物能減少肌肉蛋白的分解，增加瘦體組織。系統(tǒng)回顧研究顯示，膳食中增加乳清蛋白的攝入有助改善糖代謝，減輕體重［28］。五、維生素及微量元素（一）推薦意見1?尚無明確證據表明無維生素缺乏的糖尿病患者大量補充維

生素會產生代謝益處，不推薦此類患者常規(guī)大劑量補充維生素（B）。2?維生素D缺乏與糖尿病發(fā)生有關，但無證據表明在糖耐量受損（IGT）的患者補充維生素D能預防糖尿病發(fā)生（A）。?不建議常規(guī)大量補充抗氧化維生素，例如維生素E、C和胡蘿卜素，且需考慮其長期安全性（A）。4?煙酸不能減少糖尿病發(fā)生，但對已確診糖尿病的患者補充煙酸具有調節(jié)血脂、降低血磷等作用（B）。?補充B族維生素，可改善糖尿病神經病變（B）。6.補充300?600mg的a硫辛酸，可改善神經傳導速度及周圍神經癥狀聯合補充維生素C和E及鎂、鋅可能助于糖尿病患者的血糖控制，并改善腎小球功能，降低血壓；但聯合補充維生素C、E并不能降低1型糖尿病孕婦發(fā)生先兆子癇的風險（B）。維生素作為機體物質代謝的輔酶和（或）抗氧化劑，其缺乏及失衡在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。糖尿病患者應認識到從天然來源和均衡飲食中獲得維生素以達到每日需要量的重要性。在某些特殊群體中，如老年人、孕婦或哺乳期婦女、嚴格的素食者，或采用限制能量攝入的個體以及糖尿病手術患者，可能需要補充多種維生素。（三）證據維生素A:目前認為血中低水平胡蘿卜素并不增加2型糖尿病發(fā)生的風險，補充胡蘿卜素對2型糖尿病的發(fā)生也無保護作用。對某些患有1型糖尿病的特殊人群，補充維生素A可能有益。維生素C:臨床研究顯示，糖尿病患者補充維生素C對糖尿病發(fā)病率及心血管并發(fā)癥并無明顯保護作用。1型糖尿病孕婦補充維生素C和維生素E不能明顯降低先兆子癇的發(fā)生，但某些抗氧化維生素水平低于正常孕婦者適量補充可能有益［29］。維生素E在人群研究中，1型糖尿病患者補充維生素E可能有益。隊列研究發(fā)現1型糖尿病孕婦，血清維生素E水平低與子癇的發(fā)病密切相關［30］。但橫斷面調查發(fā)現，2型糖尿病患者飲食中維生素E的攝入與血清a生育酚的水平無明顯聯系，而血清a生育酚水平與總膽固醇、腰圍密切相關。對糖尿病患者單獨補充維生素E不能改善胰島素抵抗及調整血脂水平。維生素D:糖尿病尤其在合并心血管疾病的患者，維生素D缺乏較為常見。目前研究多支持低水平維生素D會增加糖尿病及相關并發(fā)癥的發(fā)生。一項Meta分析（n=9841），隨訪29年，認為低25-羥維生素D水平會增加2型糖尿病發(fā)生風險［31］。另一項Meta分析顯示，妊娠期維生素D水平與GDM發(fā)生相關［32］。尚無足夠證據提示糖尿病或IGT患者應補充維生素D。B族維生素：對高脂血癥患者補充煙酸，不能減少糖尿病發(fā)生，甚至有升高血糖的趨勢，但對已確診的糖尿病或代謝綜合征患者則有利于調節(jié)血脂、降低血磷、改善小動脈血管舒張功能和血管順應性。糖尿病患者補充300?600mg的a硫辛酸是安全的，并可改善患者的神經傳導速度及周圍神經癥狀【33】。補充維生素B1有利于2型糖尿病患者血糖控制。長期應用二甲雙胍容易引起維生素B12缺乏。甲鉆胺為維生素B12的衍生物，常用于糖尿病神經病變的治療，長期應用對糖尿病大血管并發(fā)癥亦有一定效果。聯合維生素與微量元素：研究顯示，2型糖尿病患者聯合補充維生素C及E、鎂、鋅，能明顯改善腎小球功能、降低血壓、降低空腹血糖、降低丙二醛酸；1型糖尿病孕婦（孕8?22周）每日補充維生素C100mg和維生素E400U直到妊娠分娩，并不能降低1型糖尿病患者發(fā)生先兆子癇的風險［29］。六、無機鹽及微量元素（一）推薦意見1?基于現有證據，適量補充微量營養(yǎng)素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發(fā)生（A）。2?限制糖尿病患者食鹽攝入量可明顯降低血壓，其效果接近于單用降壓藥物的控制水平（C）。?糖尿病患者缺乏鈣及維生素D可能對血糖產生負面影響，聯合補充可有助于改善糖代謝（C）。4?在心血管病的初級預防研究中，補硒可能使2型糖尿病風險增加；對于已經有足夠硒攝入者若再額外補充，可能會增加2型糖尿病的患病風險（B）。常規(guī)補充鉻是否有益于糖尿病患者目前尚有爭議。在有鉻缺乏的糖尿病或肥胖癥患者，補充鉻可能有益（C）。鐵攝入過量可能引發(fā)或加劇糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，但從孕16周開始到分娩補充鐵劑并不增加GDM的風險（B）。未得到控制的糖尿病容易發(fā)生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼兒、老年人、孕婦、嚴格的素食者和嚴格限制飲食的肥胖者、糖尿病手術者可能需要補充部分微量元素（D）。8?膳食攝入足夠鋅可降低空腹血糖水平（B）。9?膳食攝入足夠鎂可有助于預防胰島素抵抗及2型糖尿病（B）鋅與胰島素的合成、分泌、貯存、降解、生物活性及抗原性有關，缺鋅時胰腺和B細胞內鋅濃度下降，胰島素合成減少。三價鉻是人體必需的微量元素，三價鉻的復合物在人體中被稱作"葡萄糖耐量因子"，有利于改善糖耐量。臨床和動物實驗顯示，鉻是維持正常糖代謝必需的元素。鎂是多種糖代謝酶，如葡萄糖激酶、醛縮酶、糖原合成酶體內許多酶的輔助因子。糖尿病患者鈣、磷代謝異常可誘發(fā)骨代謝病理生理改變，如骨量減少和骨質疏松。（三）證據研究結果顯示適量補充微量營養(yǎng)素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發(fā)生【34]。Meta分析發(fā)現，限制糖尿病患者食鹽攝入后可明顯降低血壓，其降壓效果接近于單用降壓藥控制水平；同時建議糖尿病高血壓患者每日食鹽攝入應低于推薦攝入量（56g），但具體的攝入量有待臨床證實[35】。心血管病初級預防研究結果看到補硒可使2型糖尿病風險增加，但未達到統(tǒng)計學意義。最新的證據不支持使用硒補充劑作為心血管疾病的一級預防[36]。對于已有足量硒攝入的人如果再額外補充，可能會增加患2型糖尿病的風險，不宜服用硒補充劑。薈萃分析顯示在患有2型糖尿病的受試者中，補鉻可改善HbAlc和空腹血糖；研究發(fā)現補鉻沒有一致的有效性，但可降低血脂[37]。補充吡啶甲酸鉻并未改善胰島素抵抗或糖代謝障礙患者2型糖尿病的發(fā)病風險。常規(guī)補鉻是否有益于糖尿病患者目前尚有爭議。研究顯示從懷孕初期補充鐵，不增加妊娠糖尿病的風險，反而可能對妊娠有益處。從生物和流行病學研究新出現的證據表明，鐵蛋白水平和血紅素鐵的攝入量增加與患2型糖尿病的風險有高度相關性；總鋅的攝入量與降低空腹血糖水平有較高的相關性【38]。鎂與胰島素抵抗的發(fā)生之間有關系。七、甜味劑（一）推薦意見糖尿病患者適量攝入糖醇或非營養(yǎng)性甜味劑是安全的（A）;但并無肯定的代謝益處（C）。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的5種非營養(yǎng)性甜味劑分別是：乙酰磺胺酸鉀、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。此外，還有一種公認安全的天然甜味劑甜菊糖可限量使用。FDA針對這些非營養(yǎng)性甜味劑制定了日容許攝入量，公眾（包括糖尿病患者和孕婦）在低于日容許攝入量的情況下食用這些甜味劑是安全的。（三）證據沒有證據表明攝入糖醇會降低血糖、能量攝入或體重。日常監(jiān)測碳水化合物的攝入量，包括限制膳食中糖的攝入量，仍是控制血糖的主要手段。但目前仍無足夠證據支持非營養(yǎng)性甜味劑可減少糖或碳水化合物的攝入，降低發(fā)生心血管疾病的風險。八、二甲雙胍與營養(yǎng)素（一）推薦意見長期應用二甲雙胍增加維生素B12缺乏風險，推薦此類患者常規(guī)補充維生素B12（A）。2?長期使用二甲雙胍者應定期監(jiān)測維生素B12濃度［39］，以預防和治療維生素B12缺乏（C）。3?維生素B12的推薦量（2.4mg/d）和常規(guī)用量（6mg）可能不足以糾正二甲雙胍相關維生素B12缺乏，建議增加其攝入［4（（B）o許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯合用藥中的基礎用藥。我國2型糖尿病防治指南中，強調二甲雙胍與生活方式干預同時進行，二甲雙胍是超重及肥胖的2型糖尿病患者的一線藥物，正常體重患者的一線藥物之一。近期對于長期應用二甲雙胍對糖尿病患者各種營養(yǎng)素和營養(yǎng)相關指標的影響和作用的研究還不夠全面和深入。（三）證據長期使用二甲雙胍治療增加維生素B12缺乏風險，導致同型半胱氨酸濃度升高［41］0另外，年齡增長、二甲雙胍劑量和使用時間很大程度上影響二甲雙胍相關維生素B12缺乏的風險。九、葡萄糖苷酶抑制劑與營養(yǎng)素（一）推薦意見對于2型糖尿病患者，a-葡萄糖苷酶抑制劑對總膽固醇和LDL-C的水平無顯著影響，對TGHDL-C水平的影響存在爭議，建議定期檢測血脂水平（B）0a葡萄糖苷酶抑制劑是一類以延緩腸道碳水化合物吸收而達

到治療糖尿病的口服降糖藥物。a-糖苷酶抑制劑可與多數口服降糖

藥聯用，甚至可與胰島素聯用。目前已上市的a葡萄糖苷酶抑制劑主要有3種：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。（三）證據一項對照平行研究發(fā)現，經阿卡波糖18周的治療，患者HbAlc水平得到改善；兩組的TG總膽固醇和LDL-C水平無顯著差異［42］o另有研究顯示，阿卡波糖治療顯著降低空腹血糖、TG水平、極低密度脂蛋白膽固醇；但未顯著影響血清總膽固醇、LDL-C和HDL-C水平［43］。十、植物化學物（一）推薦意見糖尿病合并高脂血癥患者膳食中每日補充2g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的發(fā)病風險（B）大豆異黃酮能夠改善絕經后2型糖尿病患者的胰島素抵抗、血糖控制和血漿脂蛋白水平，從而降低其患冠心病風險（B）。3?每日攝入500mg的多酚類物質，可使2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風險下降5%;2型糖尿病患者可適量攝入茶多酚或綠茶提取物（C）?；ㄇ嗨睾透缓ㄇ嗨厥澄锏臄z入與糖尿病發(fā)生呈負相關（C。植物化學物通常是指植物性食物在代謝過程中產生的次級代謝產物，通過降解或合成產生不再對代謝過程起作用的化合物?，F已發(fā)現植物化學物對人體有多種生理功能包括抗氧化、調節(jié)免疫、抗感染等，還包括降血糖、改善胰島素抵抗。（三）證據植物固醇：2011年，Musa-Veloso等⑷］對114項相關研究進行Meta分析后發(fā)現，植物固醇和植物甾烷醇酯可分別使受試者血LDL-C降低8.3%?16.4%和8.4%?17.1%，并存在顯著的劑量效應關系，且每天攝入超過2g植物固醇，可能進一步降低冠心病的發(fā)病風險。2001年美國國家膽固醇教育項目（NCEP建議：在特定人群的膳食中每日補充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯可降低血LDL-C的水平，從而降低冠心病的發(fā)病風險［45］。大豆異黃酮：Ricci等［46］對10項針對非亞洲絕經期婦女的大豆異黃酮補充研究進行Meta分析發(fā)現，雖然受試者血糖無明顯降低，但染料木素對胰島素抵抗改善效果顯著，也說明大豆異黃酮對糖代謝有一定的調節(jié)作用。3.多酚：最新一項Meta分析顯示，膳食攝入黃酮類化合物最多的個體患2型糖尿病的風險是攝入最少個體的0.91倍，且每天攝入500mg黃酮類物質可使患2型糖尿病的風險降低5%［47］。4?花青素：又稱花色素，是存在于植物中的水溶性天然色素，屬類黃酮化合物。一項Meta分析表明，攝入花青素和富含花青素食物與糖尿病的發(fā)生呈負相關，其他膳食成分亦有可能有協同作用［48］。十一、膳食結構（一）推薦意見1?建議糖尿病患者遵循平衡膳食原則，膳食總能量攝入應符合體重管理目標，其中45%?60%來自碳水化合物，25%?35%來自脂肪，15%?20%來自蛋白質（D）。2?在保證宏量營養(yǎng)素的供能比適當的前提下，可結合患者的代謝目標和個人喜好制定個體化的膳食結構（D）。?低碳水化合物、限制能量的低脂飲食或地中海飲食在短期內（2年內）可有效減輕體重。若采取低碳水化合物飲食，應定期監(jiān)測血脂、腎功能和蛋白質攝入量（A）。?限制能量的地中海飲食能降低糖尿病患者心血管疾病的風險（A）。地中海飲食有助于降低糖尿病的發(fā)生風險（C）。從膳食結構分析膳食與糖尿病的關系，能彌補單一營養(yǎng)素分析的片面性和孤立性，更能較全面的闡明膳食的整體作用。近年來有多種膳食結構被證明對糖尿病防治有益，主要是低碳水化合物飲食、低脂飲食、地中海飲食、美國預防和控制高血壓的飲食方案（DASH飲食）和素食。（三）證據碳水化合物的攝入量是影響血糖的主要因素。多項研究表明，肥胖或2型糖尿病患者采取低碳水化合物飲食能安全、有效地減輕體重（2年內），同時能降低血清TG升高HDL-G且提示減重效果優(yōu)于傳統(tǒng)的低脂飲食。兩項Meta分析指出，低碳水化合物飲食（供能比4%?45%）可改善糖尿病患者的空腹血糖，降低HbA1C2o,49］。目前多數國家的糖尿病治療指南不推薦碳水化合物攝入量V130g/d，采取低碳水化合物飲食減重時，建議監(jiān)測血脂、腎功能和蛋白質攝入量變化，必要時調整治療措施a】。Meta分析表明，與低脂-標準蛋白飲食（蛋白供能12%?18%）相比，等能量的低脂-高蛋白飲食（蛋白供能25%?35%）更能顯著降低肥胖者體重、脂肪群和血清TG,維持瘦體組織，而對空腹血糖、胰島素、血壓、LDL-C和HDL-C水平無顯著影響[51]。與低脂飲食比較，采取地中海飲食使糖尿病的發(fā)生率下降52%[52]0系統(tǒng)評價分析也證實，地中海飲食能顯著降低2型糖尿病患者體重和HbA1c,升高血清HDL-C從而降低心血管疾病的發(fā)生風險[20]o有證據表明，各類膳食結構均可應用于糖尿病的管理，但沒有一個能符合所有糖尿病患者的"理想"的膳食結構。目前我國推薦糖尿病患者采取平衡膳食能量攝入應符合體重管理目標，其中45%?60%來自碳水化合物，25%?35%來自脂肪，15%?20%來自蛋白質。推薦一種膳食結構時，需考慮患者的代謝目標和個人喜好。經典回顧】中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2013）二）原創(chuàng)2015-11-03糖尿病學分會中華糖尿病雜志點擊標題下「藍色微信名」可快速關注中華醫(yī)學會糖尿病學分會中國醫(yī)師協會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會一、糖尿病營養(yǎng)教育（一）推薦意見?營養(yǎng)教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病發(fā)病風險，并有助于降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生（A）0?營養(yǎng)教育目標：控制體重，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風險的個體減重（A）;對于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制總能量攝入，宏量營養(yǎng)素組合應個體化（A）；體力活動和行為干預是體重控制方案的重要組成部分，同時有助于保持已減輕的體重（B）。?營養(yǎng)教育實施應包括：個體化營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)處方（B）運動處方（A）;適度的咨詢-隨訪頻率（B）。營養(yǎng)教育在糖尿病一、二、三級預防中均發(fā)揮重要作用，包括延緩糖尿病發(fā)生、改善合并癥和并發(fā)癥。教育和指導應是長期和隨時進行的，特別是當血糖控制較差需要調整治療方案或因出現并發(fā)癥需要進行胰島素治療時。（三）證據大型研究均證明生活方式干預可持續(xù)減少糖耐量異常或糖尿病高危人群罹患2型糖尿病的速度，包括大慶研究（20年降低43%）【53］、芬蘭糖尿病預防研究（DPS在7年內減少43%）丙4］以及美國糖尿病預防計劃研究（DPPOS10年減少34%）［55】。對于2型糖尿病患者，研究表明適度減重（體重降低5%）可改善胰島素抵抗、降低血糖、血脂和血壓；LookAHEAD研究為期1年的強化生活方式干預顯示，體重平均下降8.6%,HbA1c顯著降低，心血管疾病危險因素減少，包括降低血壓和TG、升高HDL-C等；上述益處在研究第4年仍存在間0有規(guī)律的鍛煉可預防高危人群發(fā)展為2型糖尿病。ADA和美國運動醫(yī)學院（ACSM）的聯合聲明中總結了2型糖尿患者運動的益處及證據級別。對于1型糖尿病患者，在強化胰島素治療基礎上由營養(yǎng)（醫(yī)）師指導，增加了飲食靈活性，并降低HbA1c,且沒有嚴重低血糖和心血管風險［57］。對于2型糖尿病患者，增加與注冊營養(yǎng)（醫(yī)）師接觸的時間和（或）課程次數與體重、HbA1c、空腹血糖、總膽固醇及TG下降相關。增加隨訪頻率可改善臨床結局。對于長期的代謝控制，持續(xù)地由營養(yǎng)（醫(yī)）師提供MNT很重要。二、MNT的管理（一）推薦意見?糖尿病前期或糖尿病患者，應常規(guī)進行MNT評估，并由具備糖尿病和臨床營養(yǎng)經驗的營養(yǎng)（醫(yī)）師或糖尿病醫(yī)師給予個體化MNT（B）0MNT注意個體化，以患者為中心的交流管理模式應考慮患者的喜好、評估文化程度和計算能力以及文化障礙（B）oMNT的開展，需要形成具備營養(yǎng)治療、糖尿病醫(yī)學治療及行為干預等專業(yè)背景的多學科團隊（B）。4?應當對社區(qū)醫(yī)師開展MNT相關培訓，以促進其開展營養(yǎng)治療工作的能力（C）0MNT涉及對患者的個體化營養(yǎng)評估、制定相應的營養(yǎng)干預計劃并在一定時期內實施營養(yǎng)干預。MNT管理是糖尿病自我管理教育（DSME重要內容之一。實施管理計劃要求的目標和治療計劃是個體化的，應考慮患者年齡、學校或工作進度和狀況、體力活動、飲食習慣、社會狀況和文化因素，以及有無糖尿病并發(fā)癥或其他醫(yī)療條件。（三）證據有關MNT的臨床研究發(fā)現，1型和2型糖尿病患者均可從系統(tǒng)化的MNT中獲益。多項研究發(fā)現，包含有MNT管理的DSME可改善臨床結局。在初級保健和社區(qū)管理多種慢性病共存的研究中，亦發(fā)現應該考慮到疾病相關的營養(yǎng)、生活情況、功能等狀態(tài)；任何的干預措施應以患者為中心，考慮到其價值觀和喜好【58］。Cochrane系統(tǒng)評價發(fā)現，包括營養(yǎng)治療的團體教育可有效改善2型糖尿病患者空腹血糖/HbAlc及糖尿病知識，降低收縮壓、體重并減少糖尿病用藥【59］。個體化教育對HbA1c>8%勺患者的血糖控制有幫助。在糖尿病的綜合治療小組中，應由一位熟悉MNT的營養(yǎng)（醫(yī)）師發(fā)揮主導作用，同時熟知MNT的小組成員支持其貫徹實施［60］。MNT的成功開展，可明顯減少住院率，且減少住院費用。在社區(qū)、門診及初級保健系統(tǒng)，健康專業(yè)人員多層面的干預可提高糖尿病管理的績效。良好的MNT還有賴于三級醫(yī)院專業(yè)人員與社區(qū)門診基層醫(yī)師之間的良好合作。包含有MNT的DSME糖尿病自我管理支持（DSMS同樣適用于教育和支持糖尿病前期的患者，可預防或延緩糖尿病的發(fā)生?；颊邊⑴cDSME/T,可遵循最佳的糖尿病治療建議，減少并發(fā)癥和提高生活質量、降低糖尿病治療費用。由此可見，MNT可改善臨床結局、健康狀況和生活質量，并符合成本效益，建議了解和熟練糖尿病管理和教育的注冊營養(yǎng)（醫(yī)）師作為團隊成員提供MNT。三、血糖生成指數（GI）（一）推薦意見?進行富碳水化合食物選擇指導時，參考GI和血糖負荷（GL）可能更有助于血糖控制（B）。2?低GI/GL飲食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbAlc（A）。3?低GI飲食有助于妊娠糖尿病患者血糖和體重控制（A）。4?評價某種食物升血糖能力時，應同時考慮其GI及GL（D）。5?評價飲食對餐后血糖的影響應采用混合膳食GI（D）。近年，很多糖尿病指南將GI/GL作為指導糖尿病患者合理選擇碳水化合物食物的重要指標。GI僅代表食物中碳水化合物升糖能力，僅代表含50g碳水化合物的某種食物對血糖的影響，而Salmero等［61］在1997年提出的GL這一概念，反映攝入全部碳水化合物對血糖和胰島素的影響。GL由攝入食物中碳水化合的性質和總量決定。（三）證據低GI食物對2型糖尿病及其相關并發(fā)癥的預防、血糖調控都有重要作用。2011版ADA糖尿病指南中指出對糖尿病患者在僅考慮碳水化合物總量時，用GI和GL可能更有助于血糖控制。研究發(fā)現，用全谷類食物能夠降低2型糖尿病風險。一項Meta分析指出精白米能夠明顯增加2型糖尿病發(fā)病風險［62］0因此，以低GI的全谷類食物（糙米、燕麥、大麥、豆類等）部分替換飲食中碳水化合物可預防2型糖尿病的發(fā)生。而攝入高GI/GL飲食是導致長期血糖控制不佳的主要原因。研究發(fā)現低GI早餐能夠降低GDM患者餐后血糖水平，并使血糖峰值出現的時間維持在正常范圍。低GI飲食也有益于控制孕期體重增長和改善孕婦糖耐量水平。食物中的蛋白質及膳食纖維與混合食物可能降低高GI食物成分對血糖的影響。一項交叉研究則通過在面包中加入4g燕麥3■葡聚糖的方法降低健康受試者餐后血糖及胰島素反應［63］。因此在評價GI對糖尿病患者血糖反應影響或推薦食物時，應該首先計算混合食物的GI。總之，GI更適合于指導人們選擇碳水化合物類食物，同時需要通過GL對食物進行評價，發(fā)揮GI/GL預防2型糖尿病發(fā)生及調控血糖的作用。四、食物交換份（一）推薦意見1食物交換份簡單、易接受、易操作有利于糖尿病患者血糖控制（B）。2.應用基于GL概念的食物交換份較傳統(tǒng)的食物交換份更容易控制血糖（B）。食物交換份，［16］是將食物按照來源、性質分類，同類食物在一定重量內所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同類食物間所提供的能量也是相同的。食物交換份的使用應在同類食物間進行，以可提供能量為334.4?376.2kJ（80?90kCa）作為一個交換單位。（三）證據基于GL概念的食物交換份法應用于2型糖尿病患者的飲食教育中，在控制血糖、HbAlc血脂和體質指數（BMI）均優(yōu)于傳統(tǒng)的食物交換份法兩。另一項基于GL概念的食物交換份法應用于妊娠糖代謝異常病例對照研究顯示，餐后血糖較傳統(tǒng)的食物交換份法更容易控制【65］。五、碳水化合物計數法（一）推薦意見1.1型糖尿病患者應用碳水化合物計數法進行MNT具有更佳的靈活性、易用性、簡單性（C）。2?碳水化合物計數法短期和長期應用都有助于改善1型糖尿病患者的長期血糖控制，減少短效或速效胰島素（類似物）用量（B）3?碳水化合物計數法長期應用有助于改善1型糖尿病患者生活質量（A）。碳水化合物計數法通過計算一日正餐和點心等食物中碳水化合物克數與餐后血糖水平相對準確地聯系起來，通過平均分配一天各餐中含有碳水化合物的食物，并保持每餐或每頓點心攝入相似的碳水化合物數量，從而使糖尿病患者較容易地達到血糖控制目的，同時又可增加食物的選擇性。碳水化合物計數已經成為糖尿病患者可以信賴的更簡便的一項飲食管理策略。（三）證據Pickup66］報道攝入幾乎相同數量碳水化合物糖和淀粉，對尿糖和血糖的影響相似。用攝入的總糖量來決定是否需要胰島素及胰島素所需劑量。碳水化合物計數法主要在1型糖尿病使用更加有益。且與基于食物交換份的傳統(tǒng)飲食計劃相比，碳水化合物計數法更精確，更容易教，更加靈活，可更好地控制血糖。在Hirose等=7）為時24周的研究中發(fā)現碳水化合物計數法是安全的，且能夠提高患者生活質量，降低BMI、腰圍（WC）和HbAlQ目前公認的是碳水化合物計數法能夠有效地輔助控制血糖水平。根據碳水化合物計數法的相關計算配合調節(jié)餐前胰島素的量，安全且可靠。六、餐前負荷（pre-load）營養(yǎng)治療方法（一）推薦意見?餐前負荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖（B）。?以蛋白質為基礎的餐前負荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1、腸抑胃肽（GIP）的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重（C）。餐前負荷法是基于指餐前30min消化蛋白質及碳水化合物食物能夠產生最大的胰島素反應。相關機制研究顯示，導致腸道釋放包含延緩胃排空帶來飽腹感以及增強胰島素釋放并改善血糖控制的GLP-1GIP等腸道多肽。（三）證據Ma等［68］對8例糖尿病患者給予含乳清蛋白的湯類發(fā)現，其顯著延長胃排空時間。Akhavan等㈣研究發(fā)現，餐前負荷法能夠增加胰島素釋放并降低餐后高血糖反應。Chen等［70】對2型糖尿病患者應用早餐前負荷點心發(fā)現其可降低40%的餐后血糖反應。Larsen等［71］研究發(fā)現，高蛋白+低GI飲食降低體重更加有效。多項研究顯示餐前負荷法有助于糖尿病患者的血糖控制以及體重管理，然而尚缺乏長期應用大規(guī)模研究的證實。一）推薦意見1?迄今為止，沒有預防兒童期1型糖尿病發(fā)病的有效方法（D）。.1型糖尿病患者可通過MNT獲益（A）。1型糖尿病患者在初診時即應采用MNT，定期（至少每年）隨訪；醫(yī)療衛(wèi)生人員應為1型糖尿病的患兒和家人提供與之年齡相符的培訓與指導；家庭參與是優(yōu)化整個童年和青春期糖尿病管理的重要環(huán)節(jié)（D）。.應教育患者如何根據碳水化合物攝入量和運動調整餐前胰島素劑量D）。5.兒童期1型糖尿病面臨更嚴重的低血糖及其并發(fā)癥風險B）。二）背景在兒童及青少年糖尿病患者中，1型糖尿病占80%90%,而2型糖尿病患者數逐漸增多。兒童和青少年1型糖尿病管理需考慮患兒生長發(fā)育不同階段及性成熟相關的生理差異及家庭參與。（三）證據已有研究證明，在1型糖尿病患者MNT可將HbAlc降低約1%。因此在新診時即應采用飲食療法，2?4周后復診，此后定期（至少每年）隨訪。MNT的一個關鍵方面是全天所進食的碳水化合物量、類型和分布須考慮到1型糖尿病患者的年齡和胰島素用法。建議食物中碳水化合物的能占比為45%?60%［72］。對1型糖尿病患者，碳水化合物計數法是ADA推薦最常用的膳食計劃方法，接受強化胰島素治療的患者需保證定時進餐及控制碳水化合物的攝入量。為保證碳水化合物計數法的準確性，應由經驗豐富的健康專業(yè)人士反復進行與年齡相適宜的教育，且需每日至少4次的血糖監(jiān)測。此外，蛋白質占膳食能量的15%?20%即足以滿足一般人群的機體需要［72］。對于兒童青少年1型糖尿病患者，設定血糖目標時，應考慮患者年齡因素。應特別關注幼兒無感知的低血糖，其面臨更大的嚴重低血糖及其后遺癥的風險包括注意力差、認知功能障礙等。理想情況下，此類患者的管理應由多學科專家團隊。至少應由醫(yī)護人員為1型糖尿病的孩子和家人提供與之年齡相符的培訓與指導。迄今為止，1型糖尿病沒有有效的預防措施。研究提示，母乳喂養(yǎng)可在一定程度上降低1型糖尿病的發(fā)病率【73］。二、妊娠期糖尿病（GDM（一）推薦意見?應采用營養(yǎng)及運動治療、血糖監(jiān)測及根據血糖水平進行胰島素治療等綜合措施實施GDM孕期及哺乳期管理（A）。?能量攝入應適度，以保證適宜的體重增加。孕期不宜出現體重下降。對于有GDM的超重或肥胖婦女，應合理控制體重增長速度（D）。?應加強代謝監(jiān)測以避免脂肪動員造成的饑餓性酮癥或者酮癥酸中毒、脂代謝異?；蚱渌衅诖x并發(fā)癥（C）。GDM是未來發(fā)生2型糖尿病的重要危險因素，建議分娩后注意改善生活方式，進行必要的體力活動和營養(yǎng)治療（A）。?少量多餐、選擇低GI食物或應用糖尿病適用配方的營養(yǎng)代餐有助于GDM血糖控制及圍產結局，并降低發(fā)生低血糖及能量攝入不足的風險（C）。6.孕前和妊娠早期在平衡膳食的基礎上每日額外補充400yg葉酸，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經管缺陷和先天性畸形的風險（A）。?孕期及哺乳期均應維持良好的微營養(yǎng)素攝入，必要時補充鐵劑、鈣劑或適合孕期的微營養(yǎng)素復合制劑（D）。（二）背景GDM患者平衡血糖控制與孕期營養(yǎng)需求之間的關系是綜合管理的難點。能量攝入不足與過?；蛘哐强刂撇患褎t可致胎兒宮內發(fā)育遲緩、巨大兒，或增加妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率，導致難產或早產，不僅直接影響妊娠結局，還可能影響母體和子代遠期健康。（三）證據碳水化合物的量和分布應基于臨床結果指標（饑餓感、血糖水平、體重增幅、酮體水平），但每天最少應提供175g碳水化合物。應在一日三餐主食以及24次加餐中均勻分配碳水化合物[74]。如需在MNT中加入胰島素治療，保持一日三餐和加餐中碳水化合物的量與種類相對固定至關重要。有研究顯示，低GI飲食有助于GDM血糖控制和營養(yǎng)狀況的維持［75］。同時建議在妊娠結束后改善生活方式，保持體型正常和增加體力活動，以降低日后發(fā)生糖尿病的危險。對已有糖尿病或GDM的婦女，建議實施母乳喂養(yǎng)；但需遵循臨床治療方案安排哺乳時限。在完全母乳喂養(yǎng)的階段，需較非孕期額外增加400?500kCal/d。有報道提示哺乳期婦女產生血糖波動，通常需要在哺乳之前或期間進行含碳水化合物的加餐［76］。對糖尿病孕婦進行圍產期管理需要營養(yǎng)（醫(yī)）師參與。少食多餐制似乎能減