藥理學(xué)-鎮(zhèn)痛藥知識(shí)點(diǎn)歸納

藥理學(xué)——鎮(zhèn)痛藥學(xué)問點(diǎn)歸納考情分析〔1〕嗎啡和哌替啶的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及主要不良反響〔2〕嗎啡的作用機(jī)制、依靠性產(chǎn)生原理及其防治鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用的根本原則可待因、丁丙諾啡、噴他佐辛、納絡(luò)酮和芬太尼的特點(diǎn)

嫻熟把握把握把握鎮(zhèn)痛藥——是一類主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性減輕或消退苦痛以及苦痛引起的精神緊急和煩躁擔(dān)憂等心情反響，但不影響意識(shí)及其他感覺的藥物。因多數(shù)藥物反復(fù)應(yīng)用可成癮，又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥或成癮性鎮(zhèn)痛藥。一、阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡和可待因等；二、人工合成鎮(zhèn)痛藥：如哌替啶、曲馬多和芬太尼等；三、其他鎮(zhèn)痛藥：如羅通定、奈福泮等。一、阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片是罌粟果漿汁的枯燥物，含20多種生物堿，分為：菲類〔嗎啡、可待因等〕異喹啉類〔罌粟堿等〕〔一〕嗎啡【藥動(dòng)學(xué)】吸取：口服易吸取，但首關(guān)效應(yīng)顯著，生物利用度低，故常注射給藥。分布：1/3與血漿蛋白結(jié)合，游離型嗎啡快速分布于全身組織，極少量通過血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞發(fā)揮作用。代謝：60%～70%在肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%脫甲基生成去甲嗎啡。排泄：代謝物及原形主要經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)膽汁排泄和乳汁排泄，t1/2入胎兒體內(nèi)?！逝R產(chǎn)前及哺乳期婦女禁用嗎啡?！炬?zhèn)痛機(jī)制】

嗎啡+阿片受體阿片受體的類型：μ〔產(chǎn)生成癮性〕κδσ

2.5～3h。也可通過胎盤進(jìn)【藥理作用】1.中樞作用鎮(zhèn)痛、冷靜、致欣快抑制呼吸鎮(zhèn)咳縮瞳第1頁第第2頁催吐2.外周作用心血管：血管擴(kuò)張平滑?。号d奮鎮(zhèn)痛、冷靜、致欣快特點(diǎn)：作用強(qiáng)、選擇性高、意識(shí)清楚。慢性鈍痛＞急性銳痛；冷靜和致欣快作用可消退苦痛引起的焦慮、緊急、恐驚，提高對(duì)苦痛的耐受力。抑制呼吸機(jī)制：降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，并直接抑制呼吸中樞。特點(diǎn)：治療量——呼吸頻率減慢；3-4次/分，應(yīng)賜予中樞興奮藥挽救?！粑种剖菃岱燃毙灾卸局滤赖闹饕売伞ｆ?zhèn)咳機(jī)制：抑制延髓咳嗽中樞，使咳嗽反射消逝。特點(diǎn)：鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)，但易成癮?！R床常用可待因代替。縮瞳機(jī)制：作用于中腦蓋前核阿片受體，興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核，引起瞳孔縮小。特點(diǎn)：針尖樣瞳孔常作為診斷嗎啡過量中毒的重要依據(jù)之一?！袡C(jī)磷中毒、嗎啡中毒，都有針尖樣瞳孔。催吐機(jī)制：興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)〔CTZ〕，引起惡心和嘔吐。特點(diǎn)：連續(xù)用藥可消逝?！袠行源咄滤帲喊鋯岱取踩ニ畣岱取秤糜诩毙灾卸静荒芟次笗r(shí)。平滑?。号d奮消化系統(tǒng)〔平滑肌張力上升〕①便秘：胃竇張力增加——胃排空速度減慢；小腸、結(jié)腸張力增加——推動(dòng)性蠕動(dòng)減慢或消逝；中樞抑制——便意遲鈍；Oddi膽道和膽囊內(nèi)壓增加——可誘發(fā)膽絞痛；③抑制膽汁、胰液和腸液的分泌。其它①治療量嗎啡增加子宮平滑肌張力：延長(zhǎng)產(chǎn)程，影響分娩。②增加膀胱括約肌張力：導(dǎo)致尿潴留③對(duì)支氣管哮喘患者，治療量嗎啡可誘發(fā)哮喘：禁認(rèn)真血管：血管擴(kuò)張①全身血管擴(kuò)張→直立性低血壓②腦血管擴(kuò)張→顱內(nèi)壓增高——顱外傷和顱內(nèi)占位性病變〔腦腫瘤〕者禁用。【臨床應(yīng)用】1.鎮(zhèn)痛嚴(yán)峻創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛；膽絞痛和腎絞痛：需合用M受體阻斷藥；心肌梗死時(shí)心前區(qū)劇痛：冷靜〔消退緊急心情〕擴(kuò)血管〔降低心臟負(fù)擔(dān)〕2.心源性哮喘抑制呼吸中樞，緩解短促的呼吸；擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷；冷靜作用，消退患者緊急、恐驚擔(dān)憂的心情。3.止瀉：阿片酊或復(fù)方樟腦酊【不良反響】1.治療量時(shí)：惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛、直立性低血壓和免疫抑制等；2.急性中毒：表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制、血壓下降、紫紺、少尿、體溫下降，甚至呼吸麻痹，呼吸麻痹是致死的主要緣由；搶救：人工呼吸，給氧…特效挽救藥：納洛酮〔阿片受體拮抗劑〕3.成癮性：1軀體依靠性——停藥后消滅戒斷病癥精神依靠性——有明顯強(qiáng)迫性覓藥行為4.耐受性：藥物連續(xù)應(yīng)用后，機(jī)體對(duì)藥物反響強(qiáng)度遞減。【成癮性的治療】一般處理：漸漸停藥，用量遞減戒毒藥物：美沙酮或二氫埃托啡原理：“小毒替大毒”單獨(dú)或聯(lián)合治療，6～7天可根本脫癮。聯(lián)合應(yīng)用，治療期間心情穩(wěn)定，不消滅戒斷病癥，且不易消滅美沙酮或二氫埃托啡的依靠性。5.禁忌證：分娩止痛和哺乳婦女止痛支氣管哮喘、肺心病患者顱腦損傷致顱內(nèi)壓增高患者肝功能嚴(yán)峻減退及生兒和嬰兒---鎮(zhèn)痛藥---強(qiáng)力鎮(zhèn)痛有嗎啡，反復(fù)應(yīng)用易成癮鎮(zhèn)痛冷靜抑呼吸，擴(kuò)張血管低血壓燒傷創(chuàng)傷癌苦痛，急性左衰肺水腫膽腎絞痛加解痙，心肌梗死緩劇痛急性腹瀉阿片酊，人工合成哌替啶鎮(zhèn)痛隨弱成癮輕，甲基嗎啡可待因中等苦痛劇干咳，效力不及弱嗎啡嗎啡中毒納洛酮，噴他左辛見產(chǎn)科禁忌：分娩哺乳支哮喘、顱腦損傷生兒【A型題】關(guān)于嗎啡的作用描述錯(cuò)誤的選項(xiàng)是：A.引起體位性低血壓B.治療心源性哮喘C.呼吸抑制D.降低胃腸平滑肌張力E.強(qiáng)而長(zhǎng)久的鎮(zhèn)痛作用『正確答案』D【AA.慢性呼吸道堵塞性疾病B.支氣管哮喘和肺心病C.顱內(nèi)壓上升D.心源性哮喘E.分娩止痛『正確答案』D〔二〕可待因〔甲基嗎啡〕——口服易吸?。弧闻K代謝，10%脫甲基生成嗎啡；1/51/4；——用于中樞性鎮(zhèn)咳〔無痰干咳〕和中度苦痛鎮(zhèn)痛。二、人工合成鎮(zhèn)痛藥1、哌替啶〔度冷丁〕【藥理作用】作用性質(zhì)與嗎啡相像；但有M，導(dǎo)致口干和心悸；其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有中樞興奮作用，可產(chǎn)生幻覺甚至驚厥。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)1〕鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的1/10～1/7。冷靜、欣快感較嗎啡弱。成癮較慢，戒斷病癥持續(xù)時(shí)間較短；2〕抑制呼吸：較弱。無明顯鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)：惡心嘔吐；平滑?、傥改c道平滑肌——作用短暫，不引起便秘，亦無止瀉作用。②引起膽道括約肌痙攣——但比嗎啡弱。③對(duì)支氣管平滑肌——治療量無影響，大劑量可引起支氣管平滑肌收縮。④對(duì)妊娠末期子宮——不對(duì)抗催產(chǎn)素的作用，故不延緩產(chǎn)程，可用于分娩鎮(zhèn)痛。3.心血管系統(tǒng)：同嗎啡【臨床應(yīng)用】1.鎮(zhèn)痛：

常作為嗎啡的代用品用于各種劇痛；

適用于分娩鎮(zhèn)痛，但2～4；2麻醉前給藥冷靜，消退術(shù)前緊急，削減麻醉藥用量；人工冬眠與氯丙嗪、異丙嗪合用——冬眠合劑；【不良反響】

用量過大——可抑制呼吸，間或消滅震顫、肌肉攣縮、反射亢進(jìn)甚至驚厥等中樞興奮病癥故：對(duì)消滅中樞興奮病癥的中毒患者，除應(yīng)用納洛酮外，還應(yīng)協(xié)作使用抗驚厥藥藥物。

應(yīng)用單胺氧化酶抑制藥的患者，同時(shí)使用本藥可干擾去甲哌替啶的代謝而使之蓄積，導(dǎo)致中樞興奮、高熱、驚厥；故：制止與單胺氧化酶抑制劑合用?！続A.鎮(zhèn)痛B.人工冬眠C.心源性哮喘D.麻醉前給藥E.止瀉『正確答案』E美沙酮【作用特點(diǎn)】92%。藥理作用性質(zhì)和強(qiáng)度——與嗎啡一樣作用持續(xù)時(shí)間——明顯長(zhǎng)于嗎啡耐受性和成癮性——發(fā)生慢，戒斷病癥輕；【臨床應(yīng)用】廣泛用于嗎啡或海洛因成癮者的脫毒治療猛烈苦痛。芬太尼80，15min2h；對(duì)呼吸抑制作用輕，成癮性較弱與氟哌利多合用產(chǎn)生“神經(jīng)松弛鎮(zhèn)痛“效果，適用于某些小手術(shù)或醫(yī)療檢查。也可用于各種劇痛不良反響與哌替啶相像支氣管哮喘、腦腫瘤、顱腦損傷、昏迷者、2歲以下幼兒禁用。4.噴他佐辛〔鎮(zhèn)痛〕幾乎無成癮性，用于各種慢性苦痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛的效價(jià)強(qiáng)度為嗎啡的1/3，呼吸抑制的效價(jià)強(qiáng)度為嗎啡的1/2；冷靜作用弱，較高劑量時(shí)甚至消滅噩夢(mèng)、幻覺、煩躁擔(dān)憂等病癥。大劑量可使心率增快，血壓上升納洛酮阿片受體完全拮抗劑，對(duì)隊(duì)μ、δ、κ受體均具有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。對(duì)正常機(jī)體無明顯藥理效應(yīng)；對(duì)阿片類藥物成癮者，用藥后馬上消滅戒斷病癥。能快速解除嗎啡中毒所致的呼吸抑制、顱內(nèi)壓上升、血壓下降；使昏迷患者快速復(fù)蘇。臨床上用于治療阿片類及其他鎮(zhèn)痛藥的急性中毒。也試用于各種緣由引起的休克、腦卒中、乙醇中毒、腦及脊髓創(chuàng)傷等。三、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用的根本原則選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝浚簯?yīng)按WH0三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。選擇給藥途徑：——無創(chuàng)給藥為首選途徑。制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間：——原則為：定時(shí)給藥！如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時(shí)消滅，2～3小時(shí)達(dá)頂峰，持續(xù)作用12小時(shí)；51～26～1272314.調(diào)整藥物劑量：個(gè)體化給藥——阿片類藥無抱負(fù)標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，能使苦痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。25%～50100%；下調(diào)藥物劑量——一般每天削減25%～50%，原則是保證鎮(zhèn)痛效果；1～250%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，漸漸停用有反響的藥物。5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反響及處理——兵來將擋，水來土掩～便秘——可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便；惡心、嘔吐——可選用鎮(zhèn)吐藥，如氟哌啶醇；呼吸抑制等嚴(yán)峻不良反響——應(yīng)準(zhǔn)時(shí)