病情觀察及危重患者的管理

病情觀察及危重患者的管理

掌握：1．病情觀察的主要內(nèi)容。

2．搶救室的設(shè)備與常用搶救藥物的種類。

3．心搏驟停的主要診斷依據(jù)、心肺復(fù)蘇的主要步驟和方法及復(fù)蘇有效的主要指征。

4．病情觀察的重點(diǎn)和危重患者的護(hù)理要點(diǎn)。

5．洗胃的目的、適應(yīng)癥及禁忌癥。熟悉：1．病情觀察的意義和方法及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件。

2．病情觀察、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷的概念。

3．口對口人工呼吸術(shù)、胸外心臟按壓術(shù)、洗胃術(shù)、人工呼吸器在搶救危重患者中的作用原理及操作時須注意的問題。

4．心跳、呼吸驟停的原因。

5．各種藥物中毒的灌洗溶液（解毒劑）和禁忌藥物。教學(xué)目標(biāo)第一節(jié)病情觀察

是醫(yī)護(hù)人員對患者的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解，對病情做出綜合判斷的過程，是醫(yī)護(hù)人員臨床工作的重要內(nèi)容之一。

教學(xué)內(nèi)容病情觀察病情觀察：

即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、問、觸、嗅等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人病情信息的動態(tài)過程。一、病情觀察的概念及意義為診斷、治療、護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸及時了解治療效果和用藥反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)危重癥和并發(fā)癥一、病情觀察的概念及意義14－7去偽存真、詳加分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)一絲不茍、高度的責(zé)任心訓(xùn)練有素的觀察能力

-做到“五勤”，勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察法直接觀察法將視、聽、

叩、觸、嗅、問、思等觀察手段運(yùn)用到護(hù)理實踐中。1、結(jié)合日常工作隨時觀察

2、通過經(jīng)常巡視病房主動觀察

3、對重點(diǎn)觀察對象，重點(diǎn)觀察

間接觀察法1、通過與醫(yī)生、家屬的交流、床邊和書面、閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息。2.借助儀器，提高觀察的效果。如心電監(jiān)護(hù)儀

三、病情觀察的方法觀察手段視診詢問與思考聽診叩診觸診嗅診觀察手段（一）一般情況的觀察（二）生命體征的觀察（三）意識狀態(tài)觀察（四）瞳孔的觀察（五）心理狀態(tài)的觀察（六）特殊檢查或特殊藥物治療的觀察（七）其他四、病情觀察的內(nèi)容通常以年齡、身高、體重、智力及第二性征之間的關(guān)系來判斷。１、發(fā)育與體形（一）一般情況的觀察不同年齡階段體型特征成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)：頭部的長度等于身高的1/7—1/8胸圍等于身高的一半坐高等于下肢的長度兩上肢展開的長度約等于身高。１、發(fā)育與體形圖示體型

即身體各部分勻稱

身體瘦長、頸長肩窄、胸廓扁平，腹上角<900

身短粗壯、頸粗肩寬、胸厚，腹上角>900均稱型(正力型）矮胖型(超力型）瘦長型(無力型）１、發(fā)育與體形2、飲食與營養(yǎng)（1）應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。（2）觀察各類疾病采用特殊治療飲食的反應(yīng)（3）營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況來判斷，也可以通過測量短時間體重變化。標(biāo)準(zhǔn)體重（女性）=身高-105-2.5標(biāo)準(zhǔn)體重（男性）=身高-105體重質(zhì)量指數(shù)=體重（Kg）/身高（m2）消瘦：體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%體重質(zhì)量指數(shù)：男性大于27、女性大于25即為肥胖營養(yǎng)狀況分級

營養(yǎng)良好營養(yǎng)不良營養(yǎng)中等粘膜紅潤干燥

介于營養(yǎng)良好與營養(yǎng)不良之間

皮膚光澤彈性好無光彈性差皮下脂肪豐滿菲薄肌肉結(jié)實松弛指甲潤澤粗糙無光澤毛發(fā)濃密光澤稀疏無光澤肋間隙、鎖骨上平坦凹陷肩胛部、股部肌肉豐滿骨骼突出健康人表情自然、神態(tài)安怡。疾病時通常表現(xiàn)為痛苦憂慮、疲憊或煩躁等。某些疾病可出現(xiàn)特征性面容與表情

3、面容與表情

表現(xiàn)面色潮紅，呼吸急促鼻翼扇動，口唇干裂。常見于：急性熱病大葉性肺炎瘧疾等病人(1)急性病容

表現(xiàn)：面色蒼白或灰暗，面容憔悴目光暗淡。常見于：慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病結(jié)核病等病人。（2）慢性病容表現(xiàn)面肌消瘦，面色蒼白表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳。常見于：嚴(yán)重休克、嚴(yán)重脫水大出血、急性腹膜炎（３）病危面容表現(xiàn)雙頰紫紅口唇發(fā)紺常見于風(fēng)濕性心臟病人二尖瓣面容見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的患者，由于心排血量減低，患者兩顴呈紫紅色，口唇輕度紫紺。四肢末梢亦見發(fā)紺（４）二尖瓣面容表現(xiàn)：面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力。見于：各種類型的貧血病人。

（5）貧血面容表現(xiàn)：眼球突出，眨動少，呈驚嚇恐懼面容。見于：甲亢突眼病人。甲亢往往會引起脂肪或肌肉發(fā)生水腫，這種體積的增大也會造成眼球突出，但這種眼球突出大多數(shù)情況下是雙側(cè)性的（6）恐懼面容

肝病病容腎病病容黏液性水腫病容肢端肥大癥病容傷寒病容苦笑病容滿月病容面具病容（７）其它病容滿月面容

面具面容自動體位：身體活動自如，不受限制被動體位：不能調(diào)整和變換體位強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位4.體位強(qiáng)迫仰臥位強(qiáng)迫俯臥位強(qiáng)迫側(cè)臥位強(qiáng)迫坐位強(qiáng)迫蹲位強(qiáng)迫停立位輾轉(zhuǎn)體位角弓反張位角弓反張體位見于破傷風(fēng)和小兒腦膜炎健康人的姿勢端正，步態(tài)自如，靈活適度小腦、錐體外系功能障礙、深感覺、肌力、肌力異常均會影響姿勢和步態(tài)：5.姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：多見于佝僂病、進(jìn)行性營養(yǎng)不良等醉酒步態(tài)：小腦疾患、乙醇中毒跛行：提示腦血管意外、偏癱共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：脊髓結(jié)核慌張步態(tài)：震顫麻痹跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)：腦性癱瘓和截癱主要觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮腫、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。缺氧病人：口唇、面郟、鼻尖等部位發(fā)紺。如肺心病、心力衰竭。休克病人：面色蒼白，皮膚濕冷。嚴(yán)重脫水：皮膚彈性差心性水腫：下肢水腫。腎性水腫：多見于眼瞼、顏面水腫。

6.皮膚和粘膜妊娠嘔吐—常發(fā)生在清晨。幽門梗阻嘔吐—常發(fā)生在夜晚或凌晨。

病因尚未完全清楚。與hCG有關(guān)，癥狀出現(xiàn)與消失同孕婦hCG濃度變化相關(guān)。與神經(jīng)類型有關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，精神緊張型孕婦多見。7.嘔吐物的觀察觀察的內(nèi)容：次數(shù)、時間、方式、性狀、量、色、氣味、伴隨癥狀

成人胃容量約為300ml如嘔吐量超過胃容量—常見幽門梗阻。嘔吐量不多，吐后可再進(jìn)食—常見神經(jīng)官能癥（1）時間（2）量：普通嘔吐,嘔吐物呈—酸味胃內(nèi)出血者嘔吐物呈—鹼味（血腥味）含有大量膽汁時嘔吐物呈—苦味幽門梗阻病人，嘔吐物呈—腐臭味結(jié)腸梗阻病人，嘔吐物呈—糞臭味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者,嘔吐物—大蒜味

腸梗阻病人幾乎都有嘔吐,早期為反射性嘔吐,多為胃內(nèi)容物

后期則為反流性嘔吐.因梗阻部位高低而不同,部位越高,嘔吐越頻.低位小腸梗阻時嘔吐較輕亦較疏,結(jié)腸梗阻時由于回盲瓣可以阻止反流,故早期可無嘔吐.但后期回盲瓣因腸腔過度充盈而關(guān)閉不全時亦有較劇烈的嘔吐,吐出物可含糞汁7.嘔吐物的觀察（3）氣味：一般性嘔吐發(fā)生時間有規(guī)律性，伴隨惡心，吐后胃內(nèi)舒適。見于妊娠嘔吐、幽門梗阻的嘔吐。中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血、腦炎腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人。

(4)嘔吐的方式一般嘔吐物含有消化液及食物，偶有寄生蟲。幽門梗阻者嘔吐物常為宿食高位腸梗阻嘔吐物常伴有膽汁霍亂病患者

嘔吐物為米泔水樣。（霍亂腸毒素使腸粘膜分泌增強(qiáng)，回收減少，膽汁分泌減少：嘔吐物含有大量的水分、電解質(zhì)和粘液，故吐瀉物呈米泔水樣。）(5)嘔吐物的性狀嘔吐物呈鮮紅色:急性大出血時嘔吐物呈咖啡色:

陳舊性出血或出血相對緩慢嘔吐物呈黃綠色:

膽汁反流人胃內(nèi)嘔吐物呈暗灰色:胃內(nèi)容物在胃內(nèi)滯留且腐敗(6)嘔吐的顏色

嘔吐伴腹痛、腹瀉—常見于急性胃腸炎、食物中毒噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—常見于顱內(nèi)高壓。嘔吐伴眩暈及眼球震顫—常提示前庭功能障礙。

(7)伴隨癥狀

（糞、尿、汗液、痰液等）的性質(zhì)及量。8.排泄物病理情況下大便的顏色：柏油樣便→上消化道出血（50—75ml）暗紅色便→下消化道出血血中的鐵在腸道細(xì)菌作用下，變成黑色的硫化鐵，使排出的糞便如同柏油一樣，漆黑光亮。上消化道出血量多，也可呈暗紅色。白陶土樣便→膽道梗阻果醬樣便→腸套疊、阿米巴痢疾（膿血所致）糞便表面鮮紅色→痔瘡，肛裂（前者附著于糞便表面，后者滴落于排便之后）白色“米泔水”→霍亂、副霍亂（含有大量片狀粘液）膽道梗阻，膽汁減少或缺如，糞膽原相應(yīng)減少或缺如。參見第八章（二）生命體征的觀察（三）意識狀態(tài)的觀察意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)（三）意識狀態(tài)的觀察1.正常人意識狀態(tài)表現(xiàn):神志：清晰反應(yīng)：敏捷精確語言：流暢準(zhǔn)確思維：合理情感：正常判斷力：正常定向力：正常2.意識障礙

是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)表現(xiàn)對自身及外界環(huán)境認(rèn)知、情感、記憶、思維、定向力等精神活動的異常改變。最嚴(yán)重障礙，分為淺昏迷和深昏迷難以喚醒定向力發(fā)生障礙輕度障礙嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙依輕重程度可分：

意識障礙:嗜睡(somnolence)輕度的意識障礙，處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，反應(yīng)遲鈍。刺激去除后又很快入睡。表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

意識障礙意識模糊(confusion)

意識障礙昏睡(stupor)病人處熟睡狀態(tài)，難喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡

意識障礙昏迷(coma)是一種大腦深度無意識狀態(tài),最嚴(yán)重的意識障礙。分為淺昏迷與深昏迷。淺、深度昏迷的臨床表現(xiàn)

淺昏迷深昏迷

意識及隨意運(yùn)動

意識大部分喪失，無自主運(yùn)動意識完全喪失，全身肌肉處于松弛狀態(tài)

對外界刺激反應(yīng)對聲、光刺激均無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)，（如壓迫眶上神經(jīng)）對外界各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球運(yùn)動及瞳孔對光反射。

各種反射均消失。偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。

生命體征呼吸、心跳、血壓無明顯改變僅維持循環(huán)與呼吸的最基本功能,R不規(guī)則，BP可下降大、小便可有失禁或潴留失禁或潴留意識障礙Glasgow昏迷量表GCS量表評分判定：GCS量表總分范圍為3—15分，正常為15分總分低于7分者為淺昏迷總分低于3分者為深昏迷總分在3—6分說明病人預(yù)后差總分在7—10分說明病人預(yù)后不良總分在11—15分說明病人預(yù)后良好APACHE評分系統(tǒng)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)——APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem)是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)。呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，在自然光線下，直徑為2~5mm，

對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。

（四）瞳孔的觀察1.正常瞳孔瞳孔直徑﹤2mm稱為瞳孔縮小，瞳孔直徑﹤1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。

（1）瞳孔縮小2.異常瞳孔

瞳孔直徑﹥5mm雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：見于顱內(nèi)壓增高、顛茄類藥物中毒顱腦損傷及各種昏迷瀕死狀態(tài)。單側(cè)瞳孔擴(kuò)大：提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫瘤所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。（2）瞳孔散大橢圓形，并伴有散大——青光眼不規(guī)則形——虹膜粘連

3.對光反應(yīng)消失瞳孔大小不隨光線刺激而變化，見于危重或深昏迷病人。危重病人昏迷病人顱腦病癥頭部外傷病人藥物中毒病人瞳孔的觀察應(yīng)列為重點(diǎn)！正常瞳孔對光反應(yīng)靈敏,光亮處瞳孔收縮昏暗處瞳孔擴(kuò)大心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解、對疾病的認(rèn)識、人際關(guān)系、平時角色及處理問題的能力、對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否正常，有無記憶力減退、思維混亂，反應(yīng)遲鈍，語言、行為怪異等情況及有無焦慮、恐懼、絕望、憂郁等情緒反應(yīng)（五）心理狀態(tài)的觀察1.特殊檢查和治療后的觀察觀察生命體征，傾聽病人主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用引流管時應(yīng)觀察：引流液的性質(zhì)、顏色、量導(dǎo)管是否通暢，有無扭曲引流袋的位置等2.特殊藥物治療患者的觀察

注意觀察療效、副作用及毒性反應(yīng)（六）特殊檢查和藥物治療的觀察特殊藥物治療病人的觀察

用利尿劑觀察尿量，有無電解質(zhì)失調(diào)用退熱藥觀察P、BP、面色、虛脫等用胰島素觀察心慌、等低血糖癥狀用易過敏藥物觀察有無過敏反應(yīng)發(fā)生用毒副作用強(qiáng)藥物嚴(yán)格觀察毒副作用睡眠情況自理能力（ADL量表）評分結(jié)果：滿分100分。<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20~40分為生活需要很大幫助；40~60分為生活需要幫助；>60分為生活基本自理。項目評分標(biāo)

準(zhǔn)評估日期

大便0510失禁或昏迷偶有失禁（每周<1次）控制

小便0510失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿偶有失禁（每24h<1次）控制

修飾05需要幫助自理（洗臉、梳頭、刷牙、剃須）

用廁0510依賴他人需部分幫助自理（去和離開廁所、使用廁紙、穿脫褲子）

進(jìn)食0510較大或完全依賴需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯）全面自理（能進(jìn)各種食物，但不包括取飯、做飯）

轉(zhuǎn)移051015完全依賴他人，無坐位平衡需大量幫助（1~2人，身體幫助），能坐需少量幫助（言語或身體幫助）自理

活動051015不能步行在輪椅上能獨(dú)立行動需1人幫助步行（言語或身體幫助）獨(dú)立步行（可用輔助器，在家及附近）

穿衣0510依賴他人需一半幫助自理（自己系開紐扣，關(guān)、開拉鎖和穿鞋）

上下樓梯0510不能需幫助（言語、身體、手杖幫助）獨(dú)立上下樓梯

洗澡05依賴自理（無指導(dǎo)能進(jìn)出浴池并自理洗澡）

總得分

評估人

（七）其他方面的觀察

危重病人觀察要點(diǎn)生命體征觀察：１５－３０分鐘測量并記錄，保持呼吸道通暢．意識狀態(tài)觀察瞳孔的觀察引流管的觀察癥狀的觀察：出血；疼痛；抽搐；高熱綜合分析題

陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院，查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。請判斷病人處于何種意識狀態(tài)？次晨病人出現(xiàn)P60次/分、R14次/分、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失。你分析病人病情發(fā)生了什么變化？護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？答:1、病人處于淺昏迷狀態(tài)。

2、病人腦疝發(fā)生，神志處于深昏迷狀態(tài)。

護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察以下內(nèi)容:(危癥病人觀察)

1、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。每15-30min

測量一次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。

2、密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變，注意其大小、形狀、對光反應(yīng)。

3、意識狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識狀態(tài)，注意意識的動態(tài)改變。

4、注意觀察呼吸道通暢情況，防止窒息，防止吸入性肺炎的發(fā)生。患者王某，男、48歲，肝硬化腹水5年，于上午十時，自覺惡心，隨即嘔出鮮紅色血液約800ml急診入院，病人面色蒼白，皮膚濕冷，躁動,T35.7℃、P126次/分、BP70/40mnHg、呼吸22次/分，請分析病人出現(xiàn)了什么情況？簡述對該病人病情觀察的要點(diǎn)？

答：病人的病情是：肝硬化合并上消化道出血。

病情觀察的要點(diǎn)是：

1．密切觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。

2．在大出血時，每15-30min測脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測。

3．觀察神志，了解病人有無意識障礙，早期發(fā)現(xiàn)肝昏迷癥狀。

4．觀察末梢循環(huán)情況。

5．觀察尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。

6．有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄

一位新護(hù)士給一男性患原發(fā)性肝癌晚期病人測量生命體征；體溫35.℃、血壓72/54mmHg；測完后，護(hù)士離開50分鐘后，發(fā)現(xiàn)病人呈昏迷狀態(tài)，血壓測不到，病人很快死亡。事后這位新護(hù)士認(rèn)為，病人死得很突然，你認(rèn)為是這樣嗎？

（病人體溫不升,血壓下降，已經(jīng)有了病情惡化的跡象）復(fù)習(xí)題

1.解釋：嗜睡、意識模糊、昏睡2.病情觀察的方法及內(nèi)容包括哪些？3.瞳孔的觀察包括哪些內(nèi)容4.異常瞳孔包括哪幾種？并說出其相關(guān)的疾病5.區(qū)別深、淺度昏迷的不同點(diǎn)6.有一顱腦外傷急診入院的患者，應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？形成性練習(xí)

1.病情觀察中應(yīng)做到五勤,下列哪項不符（）

A.勤巡視