胰腺疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析規(guī)劃

胰腺疾病病人的護(hù)理邵力偉學(xué)習(xí)要點(diǎn)胰腺解剖生理急性出血壞死性胰腺炎病因、病理、臨床特征、治療原則和病人整體護(hù)理胰腺癌和壺腹周圍癌臨床表現(xiàn)和處理第一節(jié)胰腺解剖、生理概要

人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大,被十二指腸包繞胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長(zhǎng)軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰腺的生理功能外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液主要成分：水、碳酸氫鹽、消化酶（以胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶為主）內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高

血糖素、生長(zhǎng)抑素、促胃液

素、胰多肽、血管活性物質(zhì)

等。

第二節(jié)胰腺炎

急性胰腺炎

指胰腺分泌的消化酶在胰腺內(nèi)被激活后，對(duì)自身器官及其周圍組織產(chǎn)生“自我消化”作用而引起的急性炎癥反應(yīng)。

常見的急腹癥之一，多見于青壯年，女性多于男性（約2：1）

病因1、膽道疾病最常見2、酗酒和暴飲暴食3、外傷及手術(shù)、檢查4、其他：如藥物因素、高脂血癥、高鈣血癥、

內(nèi)分泌和遺傳因素等。

少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。膽道梗阻：最常見，占我國(guó)AP病因的50%±膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”酗酒和暴飲暴食：我國(guó)占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫酒精＋進(jìn)食

胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

十二指腸液反流：

當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力增高，十二指腸液可向胰管內(nèi)逆流，其中的腸激酶等物質(zhì)可激活胰液中各種酶，從而導(dǎo)致急性胰腺炎。腹部手術(shù)與創(chuàng)傷：

胰腺創(chuàng)傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。腹部手術(shù)引起胰腺炎有兩種情況：一種是在做胃切除時(shí)發(fā)生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當(dāng)行胃切除時(shí)，對(duì)胰腺上的潰瘍面進(jìn)行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對(duì)胰腺進(jìn)行自我消化。另一種情況是手術(shù)并未波及胰腺，而發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術(shù)招引的，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，激活胰酶，引起急性胰腺炎。內(nèi)分泌與代謝疾?。海?）高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關(guān)：鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌?。?）高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥?？赡苁且?yàn)橐认俚男⊙鼙荒鄣难逯|(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達(dá)到5～12mmol/L時(shí)，則可出現(xiàn)胰腺炎。各種致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱

酶原激活自身消化胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì)胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血

脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖病理形態(tài)1、水腫性胰腺炎(88-97%)2、出血壞死性胰腺炎(重癥）急性出血壞死性胰腺炎，胰腺整體發(fā)黑臨床表現(xiàn)癥狀腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。性質(zhì)：劇烈，呈持續(xù)性，刀割樣痛、鉆痛或絞痛。部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射。緩解因素：病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進(jìn)食可加重。誘發(fā)因素：常在暴飲暴食、酗酒后突然發(fā)生。持續(xù)時(shí)間：水腫型腹痛一般經(jīng)3～5天即可緩解，出血壞死型者病情發(fā)展較快，劇痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)全腹痛。惡心、嘔吐及腹脹：起病后出現(xiàn)頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，出血壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。其他：多數(shù)病人有中度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。出現(xiàn)高熱或持續(xù)不退者主要見于重癥急性胰腺炎繼發(fā)腹膜炎，胰腺膿腫或合并膽道系統(tǒng)感染史。體征腹膜炎輕型急性胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。重癥急性胰腺炎：病人常有急性病容，上腹部壓痛明顯，，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。伴麻痹性腸梗阻時(shí)可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失。可出現(xiàn)腹水征。其他：少數(shù)病情嚴(yán)重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey–Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：胰腺炎病人大多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁劇烈者可有代謝性堿中毒，出血壞死型者多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。部分病人因嚴(yán)重低血鈣而有手足抽搐，提示預(yù)后不良。低血壓和休克：僅見于出血壞死型胰腺炎的病人。常在起病后數(shù)小時(shí)突然發(fā)生，偶可導(dǎo)致猝死。發(fā)生機(jī)制主要是由于胰腺壞死后釋放心肌抑制因子，使心肌收縮功能減退、心排出量減少；緩激肽擴(kuò)張外周血管導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足黃疸：膽道結(jié)石或胰頭腫大壓迫膽總管可引起黃疸。Grey-Turner征Cullen征肺部改變卵磷脂酶血管活性物質(zhì)氧自由基分解肺泡表面活性物質(zhì)肺循環(huán)障礙腹脹、膈肌升高、胸腔積液肺間質(zhì)水腫、出血?dú)怏w交換下降、肺泡塌陷

ARDS輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高，

24h達(dá)高峰，維持4~5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）

有診斷價(jià)值。尿淀粉酶(urinaryamylase)：發(fā)病24h后開始升高，48h到高峰下降較緩慢，1～2周恢復(fù)正常。

>3000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。

對(duì)血、尿淀粉酶的測(cè)定和動(dòng)態(tài)觀察,需遵循此特點(diǎn)，淀粉酶高低并不能反映AP的嚴(yán)重程度

影像學(xué)：B-US、X-ray、CT、MRI

腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴(yán)重處理原則

非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：初期、水腫性、無繼發(fā)感染者

目的：減少胰腺外分泌防止感染和MODS的發(fā)生。

措施：

1．禁食、胃腸減壓一般2～3W.

目的：減少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息，減輕惡心嘔吐和腹脹

2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：

—補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，

糾正酸堿失衡

—補(bǔ)充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環(huán)3.營(yíng)養(yǎng)支持：盡早TPN,逐步過渡到EN4.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡）5．抑制胰液分泌或胰酶活性：奧曲肽、施他寧、西咪替?。患迂愔?；生長(zhǎng)抑素（翰康、和寧）等6．防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌7.中藥治療：中藥柴芩承氣湯、大黃等恢復(fù)胃腸道功能8.腹腔灌洗：通過在腹腔和盆腔內(nèi)置管、灌洗和引流，可將含有大量胰酶和多種有害物質(zhì)的腹腔滲出液稀釋并排出體外。手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、經(jīng)內(nèi)科治療臨床癥狀繼續(xù)惡化者、MODS不能得到糾正者、病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫、不能排除其他外科急腹癥。

目的：清除胰腺和胰周壞死組織或規(guī)則性胰腺切除，腹腔灌洗引流。若為膽源性胰腺炎，則應(yīng)同時(shí)解除膽道梗阻，暢通引流。術(shù)后胃造瘺可引流胃酸，減少胰腺分泌，空腸造瘺可留待腸道功能恢復(fù)時(shí)提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估1.健康史（誘發(fā)因素）2.身體狀況（局部、全身、輔助檢查）3.心理和社會(huì)支持狀況（二）術(shù)后評(píng)估1.身體狀況（腹部癥狀、體征，傷口、引流，營(yíng)養(yǎng)，輔助檢查，繼發(fā)感染、出血，MODS，胰瘺、腸瘺等并發(fā)癥。）2.心理社會(huì)狀況常見護(hù)理診斷／問題疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥:MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施

疼痛護(hù)理1）禁食、胃腸減壓：講解目的、重要性；告知過早進(jìn)食的危害性2）抗胰酶藥、解痙藥或止痛藥3）協(xié)助病人變換體位4）按摩背部

補(bǔ)液護(hù)理１.密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、

皮膚粘膜溫度和色澤２.記錄每小時(shí)尿量、24h出入量；

3.

建立2條靜脈通路，監(jiān)測(cè)CVP；

4.

調(diào)節(jié)輸液速度；

5.注意有無休克發(fā)生

維持營(yíng)養(yǎng)素供給

TPN

PN+ENEN+經(jīng)口飲食

維持有效引流

急性出血壞死型胰腺炎病人術(shù)后多留置多根引流管，包括胃管、導(dǎo)尿管、腹腔雙套管、T管、空腸造瘺管、胰引流管等。護(hù)士應(yīng)評(píng)估引流管放置情況、位置，掌握各種引流管的治療作用。將每根引流管貼上標(biāo)簽后與引流裝置正確連接固定。分別觀察記錄各引流管的引流量、顏色、有無沉淀物。防止導(dǎo)管滑脫、扭曲、堵塞和污染。定時(shí)更換引流瓶袋），傾倒引流瓶時(shí)應(yīng)注意無菌操作，防止逆行感染。

不同引流管的特殊護(hù)理要求：(1)

空腸造瘺注意保持造瘺管通暢和局部清潔干燥。(2)

腹腔沖洗引流胰腺壞死組織清除術(shù)后，可用導(dǎo)尿管或細(xì)硅管注人生理鹽水（內(nèi)加抑肽酶和抗生素）稀釋腹腔滲出液，出水用雙腔負(fù)壓管引流；應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h引流液量（須扣除沖洗液量）色、質(zhì)；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胰引流液中胰淀粉酶值，并作細(xì)菌培養(yǎng)；引流口周圍皮膚及有胰瘺者可用氧化鋅軟膏或凡士林緲布覆蓋、填塞，保護(hù)腹壁創(chuàng)口和周圍皮膚。學(xué)習(xí)要點(diǎn)

并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1、多器官功能障礙2、感染3、出血4、胰瘺、膽瘺或腸瘺

多器官功能障礙急性呼吸窘迫綜合征

1）觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?/p>

2）協(xié)助病人取半臥位

3）鼻導(dǎo)管吸氧3L/min4）保持呼吸道通暢

5）霧化吸入

6）必要時(shí)氣管插管或氣管切開急性腎衰竭：記錄24h出入水量、每h尿量，遵醫(yī)囑滴注碳酸氫鈉，應(yīng)用利尿劑或作血透。

感染

1、加強(qiáng)觀察和基礎(chǔ)護(hù)理2、維持有效引流胃、腸造瘺管及腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：1）通暢，固定；2）沖洗液為NS+抗菌藥，現(xiàn)配現(xiàn)用，20-30滴/分；3）觀察、記錄引流液的色、質(zhì)、量；4）保護(hù)皮膚；5）經(jīng)空腸造瘺給予的營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用；3、合理應(yīng)用抗菌藥

出血

1、定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏2、觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液色澤3、遵醫(yī)囑給與止血藥和抗菌藥，并做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

胰瘺、膽瘺或腸瘺1、觀察引流液的色澤和性質(zhì)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液的胰酶值2、保持負(fù)壓引流通暢和引流管周圍皮膚干燥

心理護(hù)理

健康教育正確認(rèn)識(shí)胰腺炎，預(yù)防復(fù)發(fā)消除、避免誘發(fā)因素飲食指導(dǎo)，避免暴飲暴食和嗜酒因胰腺內(nèi)分泌功能不足而表現(xiàn)糖尿病者遵醫(yī)囑服用降糖藥物加強(qiáng)自我觀察，定期隨訪慢性胰腺炎慢性胰腺炎足各種原因所致的胰實(shí)質(zhì)和胰管的不可逆慢性炎癥，臨床特征是反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。【病因】多數(shù)由急性胰腺炎遷延所致。主要與長(zhǎng)期酗酒、膽道疾病有關(guān)?！静±怼坎∽兪沁M(jìn)行性的、不可逆的。典型的病變是胰腺縮小，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)樣變硬。胰管狹窄伴節(jié)段性擴(kuò)張，胰管內(nèi)可有胰石或囊腫形成。

慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)腹痛—最常見胰腺內(nèi)外分泌功能下降慢性胰腺炎的四聯(lián)征腹痛體重下降糖尿病脂肪瀉

輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：少數(shù)患者急性發(fā)作時(shí)血、尿淀粉酶可增高，糞便在顯微鏡下有多量脂肪滴和未消化的肌纖維等。部分病例尿糖和糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性。2、影像學(xué)檢查（1）B超：胰腺體積、局限性結(jié)節(jié)、胰管擴(kuò)張、胰腫大或纖維化、胰腺囊腫、膽總管結(jié)石等。（2）ERCP：可見胰管狹窄、擴(kuò)張、胰石、囊腫、膽石和膽總管改變等。（3）X線腹部平片：可顯示胰腺的鈣化或胰石影。（4）CT：具有診斷價(jià)值，可見胰實(shí)質(zhì)鈣化、結(jié)節(jié)狀、假性囊腫形成或胰管擴(kuò)張等。

處理原則

治療原發(fā)病，減輕疼痛，治療胰腺內(nèi)、外分泌功能不足及由于消化、吸收不良所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)障礙。

非手術(shù)治療（1）治療膽道疾病（2）少食多餐，低脂飲食，補(bǔ)充脂溶性維生素。對(duì)伴糖尿病病人，進(jìn)行飲食和藥物控制；戒酒。（3）補(bǔ)充胰酶制劑以助消化。（4）鎮(zhèn)痛（5）營(yíng)養(yǎng)支持。

手術(shù)治療1．去除病因如膽道切開取石。2．胰管引流術(shù)Oddi括約肌切開術(shù)或成形術(shù)、胰管空腸吻合術(shù)等。3．胰腺切除術(shù)胰體尾部切除術(shù)、胰腺次全切除術(shù)、胰頭十二指腸切除術(shù)等。4．內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)頑固性劇痛的鎮(zhèn)痛。

護(hù)理要點(diǎn)（一）心理護(hù)理慢性胰腺炎病程遷延。應(yīng)告訴病人胰腺炎的誘發(fā)因素及控制方法，幫助病人樹立信心，積極配合治療疾病。（二）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人節(jié)制飲食，進(jìn)低脂肪飲食。嚴(yán)格戒酒、戒煙，限制茶、咖啡、辛辣食物及過量飲食。對(duì)伴糖尿病者應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑控制飲食。（三）疼痛護(hù)理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥應(yīng)注意禁用嗎啡，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制使用麻醉鎮(zhèn)痛藥，防止成癮。第三節(jié)胰腺癌和壺腹部癌

胰腺癌是常見的惡性腫瘤

40歲以上好發(fā)，男＞女

90%診斷后1年內(nèi)死亡

95%診斷后3年內(nèi)死亡

5年生存率僅為1-3%

胰腺癌2/3是胰頭癌

胰腺癌

胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤。男性較女性多見，吸煙者多于不吸煙者。好發(fā)于胰頭部，約占胰腺癌的70%～80%。多數(shù)病人在獲得確診時(shí)已屬晚期，手術(shù)切除率較低，預(yù)后差。臨床表現(xiàn)（一）腹痛常見的首發(fā)癥狀。早期上腹不遁或隱痛、鈍痛、脹痛。中晚期侵犯腹腔神經(jīng)叢，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛并向腰背部放射，晝夜不止，一般止痛藥物無法奏效。（二）黃疸黃疸呈進(jìn)行性加重是胰頭癌最突出的癥狀，伴皮膚瘙癢，小便深黃、大便色淡呈陶土色。（三）消化道癥狀

食欲減退、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。晚期癌腫侵及十二指腸出現(xiàn)嘔血、黑便。（四）消瘦和乏力因食欲減退、消化不良、持續(xù)腹痛，睡眠不足加上癌腫消耗等因素，致病人短時(shí)期內(nèi)體重明顯減輕、消瘦、全身乏力，晚期呈惡病質(zhì)。（五）其他

晚期上腹部腫塊質(zhì)硬而固定、出現(xiàn)腹水等。診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)早期無特異癥狀，中晚期腫瘤主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、進(jìn)行性黃疽、消瘦等。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血清生化學(xué)檢查：血和尿淀粉酶、空腹或餐后血糖增高，糖耐量試驗(yàn)有異常曲線。膽道梗阻時(shí)血清膽紅素增高等；②免疫學(xué)檢查：大多胰腺癌血清學(xué)標(biāo)記物可升高，如癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)可增高等。CA19-9最常用于胰腺癌的輔助診斷和術(shù)后隨訪。（三）B超檢查：胰頭部占位病變，肝內(nèi)外膽管和胰管擴(kuò)張、肝轉(zhuǎn)移等。（四）CT:同B超。（五）PTC：顯示梗阻上方肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張情況。同時(shí)行膽管內(nèi)置管引流(PTCD)可減輕黃疸和防止膽漏。（六）ERCP：顯示胰管和膽管情況及阻塞受壓部位和性質(zhì)。（七）MRCP（磁共振膽胰管造影）顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有重要的診斷價(jià)值。治療Whipple胰十二指腸切除PPPD保留幽門的胰十二指腸切除5年存活率達(dá)40%-60%腫塊無法切除，有膽道和胃腸道梗阻者膽腸吻合胃腸吻合（二）輔助治療1．化療：常用5-氟尿嘧嚏，絲裂霉素等藥物。2．放療：減少或抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散和種植。3．其他：如免疫療法、中藥等。

壺腹周圍癌壺腹周圍癌是指壺腹部、膽總管末端和十二指腸乳頭附近的癌腫。