第三篇第三章心律失常

心律失常（Arrhythmia）

正常的心臟功能依賴于心臟電活動(dòng)的高度敏感性和協(xié)調(diào)性，心電節(jié)律的異常即心律失常是最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題之一。

心臟電活動(dòng)的形成源于特殊心肌細(xì)胞的內(nèi)在自律性。自律性是指細(xì)胞能按一定節(jié)律重復(fù)去極化達(dá)到閾值，從而自發(fā)地產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)1.竇房結(jié)：位于右心房上部，上腔靜脈入口處，主要由P細(xì)胞組成。自律性最高頻率60-100bpm，是正常心臟節(jié)律性電活動(dòng)的最高“司令部”。2.結(jié)間束：三條：前、中、后,連接竇房結(jié)與房室結(jié)。3.房室結(jié)：位于房室交界處。1）次級(jí)起搏點(diǎn)，自律性40-60bpm；2）竇性激動(dòng)在此減慢傳導(dǎo)；保持房室順序收縮；3）生理性阻滯，避免過(guò)快的激動(dòng)傳入心室。4.希氏束及其分支系統(tǒng)：將激動(dòng)傳導(dǎo)到雙側(cè)心室肌，引起心室肌激動(dòng)，心臟收縮。心律失常：指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見(jiàn)于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常的定義心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常1、自律性增高2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯2、折返（reentry）心律失常的分類一、心臟沖動(dòng)的形成異常1.竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、心律不齊、停搏、SSS2.房性心律失常：房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、房性逸博和逸博心律等3.房室交界性心律失常：房室交界性期前收縮、房室交界性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性、非陣發(fā)性）、預(yù)激綜合征和房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室交界性逸博和逸博心律4.室性心律失常：室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、室撲、室顫、心室逸博和逸博心律等二、心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.竇房傳導(dǎo)阻滯2.房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯（不完全性、完全性）3.房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度、三度）4.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：束支傳導(dǎo)阻滯（左、右）、分支傳導(dǎo)阻滯（左前、左后、左間隔）、束支傳導(dǎo)阻滯伴分支傳導(dǎo)阻滯三、心臟沖動(dòng)形成異常伴傳導(dǎo)異常1.并行心律：房性、房室交界性、室性并行心律、并行心律性心動(dòng)過(guò)速等2.異位心律伴外出阻滯四、人工起搏器參與的心律按發(fā)生時(shí)心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查心電圖分析順序1.標(biāo)定2.節(jié)律3.心率4.間期5.電軸6.P波異常7.QRS波異常8.ST-T9.與患者以前的心電圖比較

期前收縮

期前收縮亦叫過(guò)早搏動(dòng)，期外收縮，簡(jiǎn)稱早搏。

是竇房結(jié)以外的部位（異位起搏點(diǎn)）發(fā)出的過(guò)早搏動(dòng)引起的心臟激動(dòng)，為最常見(jiàn)的心律失常。

當(dāng)竇房結(jié)因某種原因不能產(chǎn)生、發(fā)出沖動(dòng)或沖動(dòng)傳出障礙時(shí)，作為一種保護(hù)措施，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一連串的沖動(dòng)，激動(dòng)心房或心室。僅發(fā)生1個(gè)或2個(gè)時(shí)稱為逸搏；連續(xù)≥3個(gè)以上者稱為逸搏心律。逸搏是一類被動(dòng)性的異位激動(dòng)逸搏：自發(fā)起搏點(diǎn)潛在起搏點(diǎn)或異位起搏點(diǎn)

被動(dòng)：逸博和逸博心律（起搏細(xì)胞）主動(dòng)：異位起搏異位節(jié)律（起搏細(xì)胞）異常的異位節(jié)律（非起搏細(xì)胞）偶聯(lián)間期：亦叫配對(duì)間期、聯(lián)律間期。指異位激動(dòng)的起點(diǎn)距其前一個(gè)基本心律的起點(diǎn)之間的時(shí)間間期。（P-P′或R-R′）。p′pRR′

代償間期（歇）指異位激動(dòng)的起點(diǎn)與其后一個(gè)基本心律的起點(diǎn)之間的時(shí)間間期。（P′-P或R′-R）P′PR′R完全性代償間期：偶聯(lián)間期+代償間期=2倍基本心動(dòng)周期（R~R′）+（R′~R）=2（R~R）不完全性代償間期：偶聯(lián)間期+代償間期<2倍基本心動(dòng)周期（P~P′）+（P′~P）<2（P~P）并行心律

產(chǎn)生這類早搏的異位起搏點(diǎn)自動(dòng)并獨(dú)立的以特定的節(jié)律不斷產(chǎn)生及發(fā)出沖動(dòng)，并處于一種傳入性阻滯的保護(hù)下，使其自律性活動(dòng)不受竇性或其它基本心律沖動(dòng)的擾亂。最常見(jiàn)的是室性并行心律。心電圖特點(diǎn)為：

1.早搏與正常心搏無(wú)固定的偶聯(lián)間期2.早搏之間有倍數(shù)關(guān)系或存在最大公約數(shù)；3.可出現(xiàn)室性融合波。干擾

來(lái)自相反的兩個(gè)方向的激動(dòng)，在某處相遇，均不能向前傳導(dǎo)?？砂l(fā)生在心臟的任何部位，最常見(jiàn)于房室交界區(qū)。房室分離

發(fā)生在房室交界區(qū)的連續(xù)的干擾≥3次，也叫房室脫節(jié)（房室分離時(shí)P波頻率慢于QRS波頻率，P-R無(wú)固定系）心室?jiàn)Z獲

在干擾性房室脫節(jié)時(shí)，若竇性激動(dòng)通過(guò)心房到達(dá)房室交界區(qū)，適逢該區(qū)脫離了不應(yīng)期，因而竇性激動(dòng)下傳心室，使心室獲得了竇性激動(dòng)而發(fā)生除極。稱為心室?jiàn)Z獲。定義：當(dāng)來(lái)源不同的兩個(gè)激動(dòng)同時(shí)控制心室時(shí)，則出現(xiàn)室性融合波。其中一個(gè)激動(dòng)常來(lái)自竇房結(jié)，另一個(gè)激動(dòng)則必來(lái)自心室，其形態(tài)介于異位激動(dòng)與竇性激動(dòng)的QRS-T之間。診斷條件：1.同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)三種形態(tài)的QRS波群：一是竇性；二室性；三是介于二者之間的；2.室性融合波出現(xiàn)的時(shí)間必須是兩種QRS波群均應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間。室性融合波

就是心臟內(nèi)一個(gè)傳布著的激動(dòng)遇到單向阻滯后又從另一條途徑逆向傳回原處，再次引起的激動(dòng)。折返激動(dòng)形成的條件：

折返通路：解剖上或功能上具有不同不應(yīng)期而分開(kāi)的環(huán)形雙軌傳導(dǎo)途徑；

單向阻滯：傳導(dǎo)途徑中有一部分具有單向阻滯，只允許激動(dòng)向一個(gè)方向傳導(dǎo)：正向傳導(dǎo)不能通過(guò)，逆向傳導(dǎo)能通過(guò)；

減慢傳導(dǎo)：逆向傳導(dǎo)足夠慢?？焖傩孕穆墒СＬ卣鳎?.于Ⅱ?qū)?lián)可見(jiàn)一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrialprematurebeats）特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）室性期前收縮

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無(wú)提前的P波2.呈二聯(lián)律特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～160次/分竇性心動(dòng)過(guò)速（sinustachycardia）房性心動(dòng)過(guò)速特征：短陣房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見(jiàn)竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動(dòng)過(guò)速（AVRT）房室結(jié)雙徑理象及折返房室旁路折返示意圖預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分心房撲動(dòng)（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征：1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無(wú)類代償期房顫發(fā)生的條件心房的異位起搏點(diǎn)發(fā)放快速?zèng)_動(dòng)，使心房發(fā)生房顫一定數(shù)量的折返環(huán)路心房擴(kuò)大以使房顫得以維持預(yù)激合并房顫

切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）室性心動(dòng)過(guò)速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理室性心動(dòng)過(guò)速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲室性心動(dòng)過(guò)速

（ventriculartachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音病因同室速除顫，ICD置入緩慢性心律失常特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊竇性心動(dòng)過(guò)緩（sinusbradycardia）特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無(wú)P波(常>2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周?chē)M織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<40次/分）竇性停搏＞3秒二度Ⅱ型竇房阻滯竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)回復(fù)時(shí)間＞2秒心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征：慢—快綜合征特征:P-R間期超過(guò)正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒Ⅰ度AVBⅡ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.