COPD課件2015年張偉維1月

慢性阻塞性肺疾病查房

ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)

合肥二院ICU---張偉維指導(dǎo)老師：項海青教學(xué)查房健康教育護(hù)理診斷病例分析疾病相關(guān)知識介紹

患者,男，系“反復(fù)咳嗽咳痰10余年、加重伴氣促胸悶2天”入院。患者既往吸煙史30余年。體格檢查：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性羅音。該患者最有可能的診斷為什么？

COPD病例分析COPD占總死亡的4%大約50%的吸煙者會患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙強烈相關(guān)45歲后的患病率隨年齡迅速增長2000年WHO估計全世界有274萬人死于COPD,每年COPD可能影響多達(dá)6億人世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計:1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第5位，并成為第三大死亡原因WHO的報告COPD是第

4

位的死亡原因

（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?。1990年，COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位。1985-1995年間，美國因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬上升到1600萬。1995年因COPD住院的人數(shù)估計為50萬，醫(yī)療費用估計達(dá)到147億美元。美國COPD的發(fā)病狀況我國COPD面臨的嚴(yán)峻形勢

中國COPD患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬)男性：12.4%女性：5.1%城鎮(zhèn)：8.8%農(nóng)村：7.8%《慢性阻塞性肺疾病發(fā)病與人群防治研究》COPD主要包括慢性阻塞性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫兩種疾病。支氣管哮喘或支氣管擴(kuò)張發(fā)展到晚期因為支氣管壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)而出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時也屬于COPD。

發(fā)病率高發(fā)病率不斷增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重NewPhilosophy

aboutDiagnosisandTherapy

ofCOPD

COPD診治新理念

《2013年GOLD指南》更新版解讀

內(nèi)容一.COPD的概念更新二.

COPD診斷新理念三.COPD治療新理念

一.COPD的概念更新GOLD指南在不斷更新，目前認(rèn)為：

COPD是可防可治的進(jìn)展性疾病GOLD:全球慢性阻塞性肺病防治創(chuàng)議2006年GOLD指南2011年后的GOLD指南2001年指南以前不可逆？慢性支氣管炎?肺氣腫-不可逆

不完全可逆？異常炎癥反應(yīng)氣道疾病肺實質(zhì)疾病

可防可治異常炎癥反應(yīng)小氣道疾病(阻塞性細(xì)支氣管炎）肺實質(zhì)破壞(肺氣腫)

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的可預(yù)防和可治療的疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥的增加，急性炎癥和合并癥影響患者整體的嚴(yán)重程度。COPD慢性氣流受限的特征是由小氣道疾病和肺實質(zhì)破壞共同引起。1.COPD的定義GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）2.COPD的病理ThechiefmanifestationsofCOPDare:chronicbronchitischronicobstructivepulmonaryemphysema.

以往認(rèn)為：COPD主要的表現(xiàn)是慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。（2011）GOLD:PathologicalchangescharacteristicofCOPDarefoundintheproximalairways,peripheralairways,lungparenchymaandpulmonaryvasculature.Thesechangesincludechronicinflammation,andstructuralchangesresultingfromrepeatedinjuryandrepair.

COPD病理改變不但在遠(yuǎn)、近端氣道，還包括肺實質(zhì)和肺血管。

COPD的病理改變包括慢性炎癥以及反復(fù)損傷與修復(fù)導(dǎo)致的器質(zhì)性結(jié)構(gòu)改變。二.COPD診斷新理念COPD主要誘因吸煙——最重要的危險因素環(huán)境因素：

因職業(yè)而接觸粉塵和化合物空氣污染被動吸煙童年時的呼吸系統(tǒng)感染氣道的過敏或變態(tài)反應(yīng)1.COPD的臨床癥狀COPD的特征性癥狀是：每天可不同的（Thatcanbevariablefromday-to-day.）的慢性進(jìn)展性呼吸困難、咳嗽和咳痰。

呼吸困難

COPD的主要癥狀，致殘和焦慮的主要原因

慢性咳嗽COPD的首發(fā)癥狀，病初間斷發(fā)生，繼后持續(xù)、

慢性咳痰常在陣咳后咯少許粘痰。規(guī)律地咳痰3個月連續(xù)2年（缺乏可解釋的其他原因）考慮流行病學(xué)定義的慢性支氣管炎。

哮鳴、胸部緊束感

嚴(yán)重、極嚴(yán)重者的其他特征：疲勞、消瘦、厭食GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）2.COPD診斷的關(guān)鍵指征40歲以上的患者存在下述任何指征均應(yīng)考慮COPD,應(yīng)行肺功能檢查。這些指征本身并不是診斷性的。但是，多個關(guān)鍵指針的存在能增加COPD診斷的可能性。確立COPD的診斷需要肺功能。

呼吸困難，即：進(jìn)展性(隨時間而惡化).隨運動顯著惡化.持續(xù)。

慢性咳嗽：可間斷發(fā)生，也可干咳。

慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。

危險因素暴露史：吸煙草（普通當(dāng)?shù)刂茻熣撸┪鼰熿F（家庭烹飪和產(chǎn)熱燃料）職業(yè)粉塵和化學(xué)物

家族中患COPD的病史癥狀咳嗽咳痰氣短吸煙職業(yè)暴露戶內(nèi)或戶外污染肺功能

3.COPD的診斷è危險因素4.COPD的肺功能檢查

肺功能是可能氣流受限的重復(fù)性最好和最客觀的檢測,是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，有助于COPD的診斷、嚴(yán)重程度的評估、判斷疾病的進(jìn)展、判斷預(yù)后及治療反應(yīng)。使用支氣管擴(kuò)張劑后若EV1/FVC<0.70可肯定存在持續(xù)氣流受限即COPD。盡管呼氣峰氣流敏感性好，作為唯一的診斷試驗而單獨檢測呼氣峰氣流可能不可靠。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）胸部X線檢查

早期可無異?！渭y理增粗、紊亂→肺氣腫征象。主要用于確定肺部并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。生化檢查血常規(guī)有感染時：白細(xì)胞增高，核左移痰檢痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）血氣分析判斷低氧、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型5.其他檢查①穩(wěn)定期(StableCOPD)

指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。②急性加重期(AECOPD)COPD急性加重是患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀的惡化，這些癥狀包括咳嗽、氣促和呼吸困難等，超出平時的正常變異，并需要調(diào)整原治療方案。6.COPD的臨床病程分期GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）7.并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：在急性加重時發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。慢性肺源性心臟?。篊OPD→肺動脈高壓→右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。三.COPD治療新理念1.COPD治療選項戒煙藥物治療

支氣管擴(kuò)張劑——

β2-激動劑、抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤

支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療

皮質(zhì)類固醇吸入性皮質(zhì)類固醇/支氣管擴(kuò)張劑治療

磷酸二酯酶-4抑制劑

其他藥物疫苗抗胰蛋白酶鎮(zhèn)咳劑血管擴(kuò)張劑

抗生素

粘液溶解劑麻醉劑其它非藥物治療

康復(fù)其他治療氧療通氣支持

外科治療——外科肺減容支氣管鏡肺減容

肺大皰切除肺移植

姑息療法、臨終關(guān)懷、醫(yī)院護(hù)理GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）β2-受體激動劑吸入性長效β2激動劑：作用時間長達(dá)12小時以上。福莫特羅和沙美特羅：顯著改善FEV1（一秒用力呼氣容積）和肺容量、呼吸困難、生活健康質(zhì)量和急性加重頻率,但是對死亡率和肺功能衰退期無效。沙美特羅

可降低患者住院率。茚達(dá)特羅(GOLD2013指南增加的內(nèi)容)對呼吸困難、健康狀態(tài)和急性加重率有顯著效果，其安全性與對照劑相似，臨床試驗中：

吸入茚達(dá)特羅后，一顯著數(shù)目病人(24%vs7%)體會到

咳嗽。COPD患者

需要長效及速效兼顧的支氣管舒張劑COPD患者需要長效藥物獲得全天肺功能改善COPD患者晨間癥狀明顯需要迅速緩解茚達(dá)特羅的獨特化學(xué)結(jié)構(gòu)保證支氣管舒張作用持續(xù)24小時，是目前唯一作用持續(xù)24小時。茚達(dá)特羅的高內(nèi)在活性是5分鐘快速起效的基礎(chǔ)，是目前少有的5分鐘快速起效的長效β2-受體激動劑

GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）ManagementofStableCOPD

2.穩(wěn)定期COPD的治療穩(wěn)定期COPD治療的目標(biāo)減輕癥狀改善運動耐量增進(jìn)健康狀態(tài)

和阻止疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率降低危險因素減少癥狀GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）一.非藥物治療

A.戒煙B.體育活動C.康復(fù)D.疫苗二.藥物治療

支氣管擴(kuò)張劑——推薦皮質(zhì)類固醇和磷酸二酯酶-4抑制劑——推薦三.監(jiān)測和后續(xù)處置

監(jiān)測疾病進(jìn)程和并發(fā)癥的發(fā)展監(jiān)測藥物治療和其他醫(yī)療處置情況監(jiān)測疾病急性加重情況監(jiān)測并存疾病情況監(jiān)測COPD患者的外科處置情況穩(wěn)定期COPD的處置措施ManagementofAECOPD

3.COPD急性加重期的治療急性加重期的治療目標(biāo)

TreatmentduringAcuteExacerbationThegoaloftreatmentinCOPDexacerbationsistominimizetheimpactofthecurrentexacerbationandtopreventthedevelopmentofsubsequentexacerbations.最大程度降低當(dāng)前急性加重的危害，

并預(yù)防未來可能發(fā)生的病情進(jìn)展！GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）COPD急性加重期的治療措施

（嚴(yán)重但非威脅生命的急性加重期的處理）1.評估癥狀的嚴(yán)重程度、血氣和胸部影像2.氧療，獲取動脈血氣的動態(tài)結(jié)果3.支氣管擴(kuò)張劑：

增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和（或）次數(shù)短效β2-激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合使用計步器或氣流霧化器4.加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素5.有感染癥狀時，考慮抗生素（口服或偶爾靜脈制劑）6.嚴(yán)重者考慮無創(chuàng)機(jī)械通氣7.所有時期：

監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)狀態(tài)考慮皮下給予肝素或低分子肝素識別和治療相關(guān)疾?。ㄈ缧乃?、心律失常）密切檢測病人情況。GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）1.評估癥狀、血氣、胸片的嚴(yán)重性。2.控制性氧療：30～60分鐘后重復(fù)血氣分析檢查。3.支氣管擴(kuò)張劑：增加劑量或頻率

合用β2受體激動劑和抗膽堿能藥

使用貯霧器或空氣驅(qū)動霧化器

如果需要,考慮應(yīng)用靜脈內(nèi)甲基黃嘌呤類藥。4.加用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥。療程：7～10天。5.考慮應(yīng)用抗菌藥物：當(dāng)有細(xì)菌感染的癥狀時,口服給藥,偶爾靜脈給藥。療程：3～7天。6.考慮無創(chuàng)通氣，必要時考慮有創(chuàng)通氣。7.任何時候，均需：監(jiān)測液體平衡及營養(yǎng)狀態(tài)

考慮皮下肝素治療

識別并治療相關(guān)疾病(如心衰、心律失常)

嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情。

嚴(yán)重AECOPD的治療小結(jié)COPD發(fā)病率高且不斷增長及社會負(fù)擔(dān)過重使我們不得不重視COPD的防治。COPD是可防可治的進(jìn)展性疾病。40歲以上患者存在呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰，臨床應(yīng)考慮COPD。確立COPD的診斷需要肺功能檢查：使用支氣管擴(kuò)張劑后若EV1/FVC<0.70可肯定存在持續(xù)氣流受限即COPD。5.COPD臨床癥狀的評估推薦使用mMRC問卷和COPD評估測

試(CAT)。6.支氣管擴(kuò)張劑仍是目前治療COPD的主要藥物。護(hù)理診斷氣體交換受損清理呼吸道無效

活動無耐力皮膚完整性受損的危險

營養(yǎng)失調(diào)

潛在并發(fā)癥健康教育教育管理心理支持預(yù)防感染藥物治療長期氧療營養(yǎng)支持呼吸功能鍛煉和運動鍛煉教育管理

◆教育與督促患者戒煙◆使患者了解COPD的相關(guān)知識◆掌握一般和某些特殊的治療方法

◆學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉

◆了解到醫(yī)院就診的時機(jī)心理支持引導(dǎo)病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對待疾?。黄浼覍賾?yīng)該在精神上安慰、體貼和鼓勵患者，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減少孤獨感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)；多與患者溝通，減少彼此間的隔閡，并積極觀察病人的病情狀態(tài)。預(yù)防感染◆避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入◆注意個人防護(hù)，注意保暖，避免呼吸道感染◆秋冬可注射流感疫苗，加強個體耐寒能力藥物治療主要藥物有：支氣管舒張劑（首選）、糖皮質(zhì)激素和其它藥物如祛痰藥、抗生素等。COPD家庭氧療對于慢性阻塞性肺疾病患者特別是伴有慢性二氧化碳潴留的患者，應(yīng)鼻導(dǎo)管低流量持續(xù)給氧，一般控制在1~2升/分鐘，以避免二氧化碳潴留的加重和對呼吸的抑制。每日需要氧療至少12~15小時；如有條件每日氧療時間達(dá)到18小時以上，效果更佳呼吸功能鍛煉縮唇呼吸方法：用鼻吸氣，縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣，在不感到費力的情況下，自動調(diào)節(jié)呼吸頻率、呼吸深度和縮唇程度，以能使距離口唇15-20cm處與唇等高點水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不致熄滅為宜。每天3次，每次30min.腹式呼吸方法：病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時膈肌最大幅度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起，呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降?？s唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3-4次，每次重復(fù)8-10次。呼吸功能鍛煉運動鍛煉方法：根據(jù)病情制定有效的鍛煉計劃。以呼吸體操及醫(yī)療體育為主的有氧運動等方法。鍛煉方式有：散步、太極拳、體操、上下樓、騎自行車等。開始運動5~10min，每天4~5次，適應(yīng)后延長至20~30min，每天3~4次。其運動量由慢至快，由小至大逐漸增加，以身體耐受情況為度。一般1~2周后可使心肺功能顯著改善。COPD的評估方法臨床癥狀的評估

呼吸困難的測定：使用mMRC問卷

COPD評估測試(CAT)肺功能評估急性加重危險因素評估并存疾病的評估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失調(diào)等復(fù)合法COPD評估其他檢查：

肺容量和彌散功能血氧測定和動脈血氣檢測

α-1抗胰蛋白酶缺乏篩查運動測試（6分鐘步行試驗）復(fù)合評分推薦ModifiedMedicalResearchCouncil

Questionnaire（mMRC）forAssessing

theSeverityofBreathlessness

mMRC問卷表PLEASETICKINTHEBOXTHATAPPLIESTOYOU(ONEBOXONLY)mMRCGrade0:Ionlygetbreathlesswithstrenuousexercise.

□mMRCGrade1:Igetshortofbreathwhenhurryingonthelevel□orwalkingupaslighthill.mMRCGrade2:Iwalkslowerthanpeopleofthesameageonthe□levelbecauseofbreathlessness,orIhavetostopforbreathwhenwalkingonmyownpaceonthelevel.mMRCGrade3:Istopforbreathafterwalkingabout100metersor□afterafewminutesonthelevel.mMRCGrade4.IamtoobreathlesstoleavethehouseorIam□breathlesswhendressingorundressing.COPD2013年指南患者復(fù)合評估表GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）注：CAT系COPD評估測試，mMRC系呼吸困難指數(shù)評分臨床表現(xiàn)1.癥狀