質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

赤峰市其次醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改措施 分值50分考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果一、實(shí)行手術(shù)分級(jí)治理制度、重大手術(shù)3檢查手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)治理和手術(shù)分級(jí)治理、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度的有關(guān)報(bào)告、審批制度分資料且資料完整，無違規(guī)案例。1考核要點(diǎn)一項(xiàng)不符合扣分。1〔1〕手術(shù)分級(jí)授權(quán)治理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。〔2〕手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、力量相符。100%。2、手術(shù)醫(yī)師資格運(yùn)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。3、有重大手術(shù)報(bào)告審批治理的制度、流程及明確的報(bào)告審批手術(shù)名目。二、住院患者有適宜的診療打算31、住院病歷按標(biāo)準(zhǔn)要求在24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)治療打算記錄于病歷中，分包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能消滅的問題與對(duì)策。一份病歷無診療打算扣0.528分。3、為每位患者制定的診療打算或方案應(yīng)具體、可行并在病歷中做好記錄。4、手術(shù)方案完善，術(shù)前預(yù)備充分。5、有手術(shù)患者術(shù)前預(yù)備的相關(guān)治理制度，并落實(shí)。6、擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?？?核 內(nèi) 容三、持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量

分檢查方法要點(diǎn)值5 1、診斷準(zhǔn)確、治療安全、準(zhǔn)時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。分2、按《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》要求，檢查三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、死亡病例爭(zhēng)論24時(shí)間≤53、臨床用血治理：臨床輸血指征把握狀況、執(zhí)行審批制度的落實(shí)，有無輸血知情同意書。成分血占臨床用血總量〔不含血漿〕的比例到達(dá)95%以上。術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法。各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用于業(yè)績(jī)考核。4、定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，進(jìn)展質(zhì)量與安全治理培訓(xùn)與教育。

判定結(jié)果1、一份病歷不到達(dá)考核要1分。2、三級(jí)查房等制度落實(shí)執(zhí)13、臨床用血治理一項(xiàng)不符1分。四、加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與治理 2分

1、重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實(shí)狀況，按《赤峰市其次90％、無丙級(jí)病歷。2

考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求0.5分覺察一份丙級(jí)病歷全扣分考 核 內(nèi) 容五、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)前爭(zhēng)論制度及患者病情評(píng)估

分檢查方法要點(diǎn)值3 1、有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與試驗(yàn)室資料分等綜合評(píng)估。2患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍，明確是否需要分次完成手術(shù)。臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)前預(yù)備。3、有術(shù)前爭(zhēng)論明確的時(shí)限，術(shù)前爭(zhēng)論標(biāo)準(zhǔn)、記錄完整，術(shù)前爭(zhēng)論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效記錄。4、有崗位人員培訓(xùn)記錄。

判定結(jié)果考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求0.5分六、圍術(shù)期病人的治理措施到位 2分

⑴術(shù)前預(yù)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確、術(shù)式選擇合理、病人預(yù)備充分，與患者簽署手術(shù)同意書等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)查對(duì)無誤。⑵術(shù)中治理：手術(shù)安全核查100%。意外處理措施堅(jiān)決、合理，術(shù)中轉(zhuǎn)變術(shù)式準(zhǔn)時(shí)告知家屬或代理人等。⑶術(shù)后處置：術(shù)后觀看準(zhǔn)時(shí)，早期覺察并發(fā)癥并妥當(dāng)處理，預(yù)防措施科學(xué)。⑷擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3100%做病理檢查。臨床術(shù)前主要診斷與病理診斷相符率≥80%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。入出院診斷符合率≥95%

考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求0.5分考 核 內(nèi) 容七、麻醉安全治理

分檢查方法要點(diǎn)值1、檢查麻醉工作程序是否標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前麻醉預(yù)備充分，麻醉意外處理是否及分 時(shí)、正確。2、麻醉復(fù)蘇是否實(shí)施全程觀看，對(duì)特別治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

判定結(jié)果考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求0.5分八、在患者術(shù)前履行知情同意 3分九、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與流程 2分十、非打算再次手術(shù)治理 2分

1、有落實(shí)患者知情同意治理的相關(guān)制度與程序。術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)展，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為打算手術(shù)方式的依據(jù)。2、對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3、知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署。4、臨床科室手術(shù)醫(yī)師有相關(guān)教育與培訓(xùn)。12、對(duì)涉及有雙側(cè)、多重構(gòu)造〔手指、腳趾、病灶部位、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的標(biāo)記。34123、把“非打算再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、在授權(quán)的重要依據(jù)。4

0.5分0.5分0.5分考 核 內(nèi) 容十一、術(shù)后診斷、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及醫(yī)療效勞打算

分檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果值1分 2、手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。 考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到扣0.53、對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不全都時(shí)，有追蹤與討分論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。4、有術(shù)后患者治理相關(guān)制度與流程。術(shù)后醫(yī)囑必需由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)托付的醫(yī)師開具?；颊邔傩g(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。5、術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)效勞打算內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。6、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。7、對(duì)大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施。十二、規(guī)章制度執(zhí)行狀況 3分

現(xiàn)場(chǎng)考核并檢查有關(guān)資料1、技術(shù)、工程報(bào)告制度：檢查開展技術(shù)、工程報(bào)告制度及安全性、風(fēng)考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求險(xiǎn)評(píng)估、效果評(píng)價(jià)等有關(guān)資料。2、早會(huì)及交班制度執(zhí)行狀況：參與病區(qū)的早會(huì)及交班，查看交班制度及記錄資料。3、通過科室治理記錄及相關(guān)病歷記錄、各種爭(zhēng)論記錄等了解核心制度及法律法規(guī)執(zhí)行狀況。4、依據(jù)病歷檢查《診療常規(guī)》執(zhí)行狀況，通過操作考核了解《技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》把握狀況。5、成立質(zhì)量與安全治理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全治理，并有其工作職責(zé)、工作打算和工作記錄。

0.5分考 核 內(nèi) 容十三、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程

分檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果值2 1分分 2、實(shí)施“三步安全核查，并正確記錄。 考核一項(xiàng)不符合要求扣0.5分3、手術(shù)安全核查工程要填寫完整。4、預(yù)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。十四、醫(yī)務(wù)人員向患者履行告知義務(wù)及 5知情同意和告知方面學(xué)問的把握狀況 分

1、醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。2、需要實(shí)施手術(shù)、特別檢查、特別治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等狀況，并取得其書面同意。3、不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容要有記錄，并取得其書面同意。456、對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特別診療或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)要履行書面知情同意手續(xù)。78910、醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查前方可執(zhí)行。11、下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)記。

1、考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要0.5分21分考 核 內(nèi) 容十五、臨床危機(jī)值報(bào)告制度與處置流程

分檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果值4 1分十六、落實(shí)患者住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞 6治理的工作制度與流程，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn) 分科患者的交接治理，為患者供給連續(xù)的醫(yī)療效勞。

2考核一項(xiàng)不符合要求扣0.5分查結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后準(zhǔn)時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。分3456室發(fā)出危機(jī)值報(bào)告，并有醒目的提示。7表及“危機(jī)值”報(bào)告制度的有效性評(píng)價(jià)。8、相關(guān)人員生疏并遵循上述制度和工作流程。1分，交接制度落實(shí)不到位扣2、有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原考核一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1分，交接制度落實(shí)不到位扣因和處理方案。 1分3關(guān)人員進(jìn)展再培訓(xùn)。4、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)預(yù)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。567赤峰市其次醫(yī)院急診醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改措施 分值30分考 核 內(nèi) 容一、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定

分檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果值1分 匹配，查閱崗前培訓(xùn)及考核記錄，必需經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不符扣1分2ICU3與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過兩年，有記錄。二、急診科的治理與工作制度職責(zé) 5分

重點(diǎn)查首診負(fù)責(zé)制、交接班制度、主任查房與死亡爭(zhēng)論制度等的落實(shí)狀況，搶救室的工作標(biāo)準(zhǔn)、工作制度、流程。搶救急、危重病人的診斷與搶救程 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不符扣0.5分序。有年度培訓(xùn)打算并組織落實(shí)。1、有完善的質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制和持續(xù)改進(jìn)效果的記錄：每月一次科內(nèi)質(zhì)控的會(huì)議。2、有完整的急診工作制度、標(biāo)準(zhǔn)流程、人員職責(zé)。3、有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效連接工作流程。4120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接班制度、標(biāo)準(zhǔn)患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。5復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。6、有“綠色通道”病情分級(jí)和危重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并妥當(dāng)處理患者的工作流程。78考 核 內(nèi) 容三、急診效勞準(zhǔn)時(shí)、便捷、安全、有效

分檢查方法要點(diǎn)值重點(diǎn)檢查急診會(huì)診、留觀、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。了解各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便分 捷、安全、有效、流程合理。能否供給快捷、連貫效勞。必要時(shí)用案例演練檢查所具備處理急危重癥的力量。124小時(shí)連貫不連續(xù)的急診效勞。2程序。324小時(shí)急診用血效勞，并有優(yōu)先規(guī)定?？剖颐吭聦?duì)醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用于業(yè)績(jī)考核。4、急診效勞具有應(yīng)急、應(yīng)變力量。有重大、緊急、意外大事的處理預(yù)案及演練記錄。急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。5、有急診與住院連貫的醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)、流程及治理文件以及與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診效勞流程。6、明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與協(xié)作的流程。

判定結(jié)果0.5分四、急診搶救工作 4分

隨機(jī)抽查3-5-份留觀病歷，檢查急診搶救工作的準(zhǔn)時(shí)性1、搶救工作準(zhǔn)時(shí)，由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不符扣0.5分2、分診護(hù)士接診危重病人應(yīng)馬上導(dǎo)入搶救室。要求從分診臺(tái)到開頭搶救處5分鐘內(nèi)。3、搶救病人診療處置〔氣道、靜脈穿剌、呼吸機(jī)〕在10分鐘內(nèi)完成。45分鐘內(nèi)到達(dá)。5〔。624小時(shí)效勞并有優(yōu)先程序的規(guī)定。785%8考 核 內(nèi) 容五、加強(qiáng)病歷監(jiān)控質(zhì)量治理

分檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果值2 按《赤峰市其次醫(yī)院運(yùn)行病例質(zhì)量評(píng)價(jià)表》要求，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和分 患者安全相關(guān)制度落實(shí)狀況。 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不符扣0.5分1、有急診搶救記錄與留觀病歷的書寫標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)的程序。2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度：首診負(fù)責(zé)制、危重患者搶救制度、會(huì)診制度、查對(duì)制度、交接班制度、臨床用血制度等，有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。34、對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)峻程度評(píng)估六、急救設(shè)備完好，滿足急診工作需要 4分

檢查急救效勞設(shè)施是否齊備完好，醫(yī)務(wù)人員能否嫻熟操作和正確使用急診0.5分急救設(shè)備應(yīng)急補(bǔ)充時(shí)間等。查閱有關(guān)的資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。12、各種搶救設(shè)備、操作常規(guī)齊備完好，有急診主要設(shè)備與設(shè)施配置名目，有空缺與應(yīng)急時(shí)的調(diào)配方案，有設(shè)備操作規(guī)程與保養(yǎng)記錄，便利查詢。3在五分鐘內(nèi)到位。455分鐘。624小時(shí)*7天”連貫不連續(xù)的搶救設(shè)備、后勤保障支持效勞。7分考 核 內(nèi) 容值七、加強(qiáng)急診檢診、分診與急診治理，有效4分流非急危重癥患者 分八、落實(shí)患者住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞治理的4接治理，為患者供給連續(xù)的醫(yī)療效勞。

檢查方法要點(diǎn)1234、有患者分診體系，檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到準(zhǔn)時(shí)搶救。57、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度和機(jī)制，實(shí)施急診分區(qū)救治。67、有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能準(zhǔn)時(shí)收入相應(yīng)病房。89、有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者緣由和處理方案。10、 有對(duì)員工進(jìn)展效勞流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)效勞流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展再培訓(xùn)。11、 轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)預(yù)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。12、 有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。13、 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獵取患者或近親屬的知情同意。14、 相關(guān)人員要知曉上述制度和流程。

判定結(jié)果0.5分考核一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分，交接制度落實(shí)不到位扣1分赤峰市其次醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)措施 分值20分考 核 內(nèi) 容一、監(jiān)護(hù)病房設(shè)置、設(shè)施適宜

分檢查方法要點(diǎn)值2 實(shí)地查看是否按規(guī)定要求設(shè)置分 1、確保重癥病人救治的根本設(shè)施齊備完好。2、床位合理利用。3

判定結(jié)果0.5分二、醫(yī)護(hù)人員嫻熟把握專業(yè)技術(shù)操作 4分

現(xiàn)場(chǎng)抽1-2名醫(yī)務(wù)人員，考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。1、嫻熟進(jìn)展氣管插管。 考核一人達(dá)不到要求扣1分2、嫻熟實(shí)施機(jī)械通氣和中心靜脈插管等操。3與程序。4格前方可獨(dú)立上崗。急危重癥搶救成功率≥85%?？?核 內(nèi) 容

分檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果值2操作規(guī)程。 分四、病房治理制度的執(zhí)行狀況 4分

1、有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和診療標(biāo)準(zhǔn)。 考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到扣0.5分2、有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。345用于業(yè)績(jī)考核。6、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≧90%7100%3-5份病歷，查制度的落實(shí)執(zhí)行狀況 考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到扣1分1、醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀看患者病情。 資料不全扣1分，無資料全扣分23轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度、會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、病人探視制度、消毒隔離制度、工作人員培訓(xùn)制度等制度，崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、重癥病患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。分考 核 內(nèi) 容值五、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全治理相關(guān)預(yù)案、制度2與質(zhì)量與安全指標(biāo) 分六、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與質(zhì)量治理 6分

檢查方法要點(diǎn)1、有防范意外損害大事的措施與處置突發(fā)大事應(yīng)急預(yù)案。2〔不良〕大事無責(zé)上報(bào)的制度。324/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率等。4、有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并依據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全治理。按《內(nèi)蒙古自治區(qū)留觀病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表》要求，抽查5-10并按要求進(jìn)展評(píng)分。1、有危重病人搶救記錄，病歷的書寫標(biāo)準(zhǔn)。2措施〔首診負(fù)責(zé)制、危重患者搶救制度、會(huì)診制度、查對(duì)制度、交接班制度、臨床用血制度等〕甲級(jí)病歷≥90％、無丙級(jí)病歷3治理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全治理。45、質(zhì)量與安全治理小組履行職責(zé)，有定期自查、評(píng)估、分析、持續(xù)整改措施與成效。6、患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)

判定結(jié)果0.5分0.5分覺察一份丙級(jí)病歷全扣分赤峰市其次醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)措施 分值15分分考 核 內(nèi) 容值一、醫(yī)療法規(guī)的執(zhí)行 2分二、臨床檢驗(yàn)工程、效勞滿足臨床 4需要 分

檢查方法要點(diǎn)1、檢查落實(shí)醫(yī)療法規(guī)的有關(guān)資料和具體措施、相關(guān)的制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程條例》等有關(guān)規(guī)定檢查有用關(guān)資料及記錄。現(xiàn)場(chǎng)抽查夜間、日間的急診檢驗(yàn)，能否快速供給臨床檢查結(jié)果。查外送工程的有關(guān)規(guī)定和托付合同或協(xié)議。124小時(shí)急診檢驗(yàn)效勞。234、評(píng)估工程開展的意義，并評(píng)估開展該檢驗(yàn)工程所需的人力、設(shè)備及空間資源。有工程實(shí)施后的跟蹤記錄。

判定結(jié)果考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分3審核制度 分

檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、準(zhǔn)時(shí)性及審核制度。急診、平診檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告時(shí)間到達(dá)規(guī)定要求。 考核一份檢驗(yàn)報(bào)告單不達(dá)1、檢驗(yàn)報(bào)告單格式標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一，有書寫制度。 標(biāo)扣0.5分2、檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間，有雙簽字。345考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果四、臨床試驗(yàn)室治理3分檢查會(huì)議記錄和規(guī)章制度。1、科室有完善的質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)的規(guī)章制度和機(jī)制〔定期召開質(zhì)控會(huì)議記0.5錄，質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)有目標(biāo)、有分析、有記錄〕2、不同試驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核人分員予以適當(dāng)授權(quán)。3、有臨床危機(jī)值報(bào)告制度與工作流程,有“危機(jī)值”工程表。4、依據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更和完善危機(jī)值治理制度、工作流程及工程表?！拔C(jī)值”報(bào)告制度的有效性評(píng)價(jià)。5、相關(guān)人員生疏并遵循上述制度和工作流程。五、落實(shí)全面質(zhì)量治理與改進(jìn)制 3度，依據(jù)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參與分室間質(zhì)評(píng)

檢查全面質(zhì)量治理與改進(jìn)制度，依據(jù)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參與室間質(zhì)評(píng)的有關(guān)資料。失控記錄和失控處理程序。檢查省的臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)合格證明。1、開展的檢驗(yàn)工程均有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有失控記錄和失控處理程序。標(biāo)本采集、保存、傳遞和驗(yàn)收有明文的規(guī)定。不及格的標(biāo)本有處理的程序和規(guī)定2、沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)工程或科研工程，不得以創(chuàng)收為目的，向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。34

0.5分赤峰市其次醫(yī)院病理質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)措施 分值20分考 核 內(nèi) 容一、病理工作能滿足臨床需要

分 檢查方法要點(diǎn)值2 1、有本科能開展病理診斷的效勞工程的名目。對(duì)本科不具備，而臨床有分 需求的局部工程有用外送定點(diǎn)醫(yī)院的效勞。2、人力資源的配備：按醫(yī)院的規(guī)模、功能、組織標(biāo)本檢查數(shù)，設(shè)置適宜〔連續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≧90%〕3、對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)記錄。4、對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)價(jià)、再授權(quán)。

判定結(jié)果考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分二、病理質(zhì)量治理與制度執(zhí)行 4分

與制度執(zhí)行狀況、1、有質(zhì)量治理與改進(jìn)制度。2、有病理組織診斷相關(guān)制度和流程及診療標(biāo)準(zhǔn)。3、對(duì)病理有結(jié)果的標(biāo)本保存治理的標(biāo)準(zhǔn)、制度4、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。5、有病理技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)治理與程序。6、未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級(jí)從事各項(xiàng)病理技術(shù)。7、有臨床危機(jī)值報(bào)告制度與工作流程,有“危機(jī)值”工程表。8、相關(guān)人員生疏并遵循上述制度和工作流程。

考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分考 核 內(nèi) 容 分值三、病理診斷報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)。 8有審核制度 分四、冰凍切片與石蠟病理報(bào)告切片的診 4斷符合率較高 分五、冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定 2分

檢查方法要點(diǎn)抽查病理報(bào)告和詢問手術(shù)醫(yī)生，檢查有關(guān)記錄及資料。1、報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行審核制度。2、病理組織診斷報(bào)告≤5個(gè)工作日3、術(shù)中冰凍病理自接收標(biāo)本到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘4、閱片時(shí)必需全面，不要遺漏病變申請(qǐng)單上不清楚的填寫內(nèi)容準(zhǔn)時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。5、有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度和上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。6、疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。因特別緣由遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的緣由。7、有資料證明制度落實(shí)狀況。8、病理醫(yī)師對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≧97%。1、查記錄及保存的有關(guān)規(guī)定2、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≦30分鐘。295%3、組織學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片機(jī)各種分子檢測(cè)等應(yīng)由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作，有質(zhì)量要求與完成時(shí)限。查記錄及保存的有關(guān)規(guī)定1〔30年〕210年，病理科應(yīng)具備相應(yīng)保存條件

判定結(jié)果1分，0.5分1分1分赤峰市其次醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)措施 分值20分考核內(nèi)容 分值一、專業(yè)設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要 2分

檢查方法要點(diǎn)檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施實(shí)際能供給效勞狀況1、醫(yī)學(xué)影像〔包括一般放射，介入放射、CT、MRI、超聲、核醫(yī)學(xué)

判定結(jié)果考核要點(diǎn)一項(xiàng)不到達(dá)要求扣1等專業(yè)〕的效勞工程能滿足臨床需要，供給24小時(shí)急診檢查效勞2、有急診、常規(guī)的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)效勞清單。分二、執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量掌握標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)展質(zhì)量3分。查有關(guān)資料及記錄?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)不到達(dá)要求扣1評(píng)價(jià)1、科室有質(zhì)量治理組織、有制度、工作打算、總結(jié)及改進(jìn)措施，定分期召開質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議及與臨床科室聯(lián)席工作會(huì)議〔3-6個(gè)月一次〕2、執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量掌握標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)。各種檢查工程，有操作規(guī)程及診療常規(guī)、與臨床病例的診斷符合率有專人治理有規(guī)定、有爭(zhēng)論、有記錄。開展臨床隨訪，隨訪有記錄。3、有規(guī)章制度，崗位職責(zé)和持證上崗。技術(shù)人員持有執(zhí)業(yè)許可證，上崗合格證。每項(xiàng)檢查的操作需有上崗合格證。三、醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量符合臨床要求4分集體閱片的制度及主任到臨床科室閱片和參與臨床爭(zhēng)論的記錄資料考核要點(diǎn)一項(xiàng)不到達(dá)要求扣11X線甲片率≥40％、廢片率≤3%。CR、CT、MRI片消滅質(zhì)量失分控時(shí)有爭(zhēng)論分析與處理。2X線機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%、CTMRI70%。34考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值6分檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果四、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)有審核制度1、要求書寫標(biāo)準(zhǔn)，以中文形式書寫，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語。圖像描述與診斷結(jié)論符合，能準(zhǔn)確答復(fù)臨床提出的問題2、報(bào)告必需由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)修實(shí)習(xí)生寫的報(bào)告要有上級(jí)醫(yī)生簽名。3、對(duì)特別的陽(yáng)性覺察與特別的陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告制度。45、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限：大型設(shè)備檢查工程自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≦48小時(shí)。超聲自檢查開頭到出具結(jié)果時(shí)間≦30分鐘。68、相關(guān)人員生疏并遵循上述制度和工作流程。考核要點(diǎn)一份不到達(dá)要求扣1分赤峰市其次醫(yī)院輸血質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)措施 分值25分考 核 內(nèi) 容 分值一、落實(shí)《獻(xiàn)血法2《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院感染治理規(guī) 分范》等法規(guī)的執(zhí)行狀況24小時(shí)用血的效勞能2力，滿足臨床需要 分三、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反響制度 3分

檢查方法要點(diǎn)檢查醫(yī)院落實(shí)和執(zhí)行法規(guī)措施到位，查有關(guān)的治理制度、標(biāo)準(zhǔn)和資料。1234、相關(guān)人員生疏并遵循上述制度和工作流程。檢查有關(guān)資料和記錄1、輸血科為臨床供給的效勞工程。2、具備為臨床供給24小時(shí)用血的效勞力量，并對(duì)急診患者有優(yōu)先規(guī)定。3、具備供給成分輸血效勞的力量。檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料，1、輸血質(zhì)量治理組織、監(jiān)測(cè)機(jī)制、工作制度、信息反響制度的執(zhí)行狀況及改進(jìn)措施。2、臨床用血的治理制度與標(biāo)準(zhǔn)，血液入庫(kù)、核對(duì)、穿插配血與發(fā)出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度。33-5名醫(yī)生對(duì)輸血根本學(xué)問的知曉程度。4、血液發(fā)出前必需確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血和受血者的血型無誤。5、血液相容的記錄標(biāo)簽是否緊附在血袋上，并且輸血完畢前標(biāo)簽與血袋是否同處存放。

判定結(jié)果0.5分，覺察非法擅自采血全扣分?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分?？?核 內(nèi) 容四、輸血不良反響的監(jiān)測(cè)和治理

分 檢查方法要點(diǎn)值2 1、有輸血不良反響預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。分 2、臨床發(fā)生輸血不良反響的報(bào)告程序和記錄及處理標(biāo)準(zhǔn)。3、血庫(kù)對(duì)發(fā)生輸血不良反響的血液，有標(biāo)準(zhǔn)的再核對(duì)檢查流程。4、有識(shí)別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施培訓(xùn)教育記錄。

判定結(jié)果0.5分。5分5分1、臨床用血申請(qǐng)、登記制度、用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)工程0.5是否齊全、取血和輸血核對(duì)制度執(zhí)行狀況2、輸血反響及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度3、有相關(guān)制度、流程及輸血學(xué)問的培訓(xùn)與教育，并有記錄。4、輸血科和各臨床科室〔如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用分。血部門〕依據(jù)制度和流程要求共同落實(shí)輸血治理相關(guān)制度。5、各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)展評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用于業(yè)績(jī)考核。6、用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式標(biāo)準(zhǔn)、書寫標(biāo)準(zhǔn)你、信息記錄完整。710U要履行報(bào)批手續(xù)，需要科主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，緊急用血必需履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。8100%100%。9100%。10、使用檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)?？?核 內(nèi) 容 分值六、血液貯存質(zhì)量檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與信息反響制 5度 分七、把握輸血適應(yīng)癥、科學(xué)、合理用血 3分

檢查方法要點(diǎn)1不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)示明顯。儲(chǔ)血冰箱有不連續(xù)的溫度監(jiān)測(cè)與記錄，血液保存溫度和保存期符合要求。2、血液在專用冰箱貯存狀況及消毒，細(xì)菌培育記錄.3、輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)4、血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5、一次性輸血耗材進(jìn)展無害化處理，有記錄。12、輸血前檢查工程齊全、審批、核對(duì)流程標(biāo)準(zhǔn)。3、嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。4、標(biāo)準(zhǔn)病人輸血前簽輸血知情同意書程序。5、急診用輸血的規(guī)定和程度。6、醫(yī)務(wù)人員把握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，做到科學(xué)合理用血。7、有應(yīng)急用血預(yù)案，有采集血標(biāo)本的流程。

判定結(jié)果1分。考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分?？伎己藘?nèi)容分值3分檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果八、臨床輸血過程質(zhì)量治理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度和流程。34、對(duì)輸血患者要進(jìn)展全程監(jiān)測(cè)，以便準(zhǔn)時(shí)覺察不良反響征兆，記錄在病歷中。5、輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及輸血不良反響都要記錄在病歷中。6、血液的出入庫(kù)記錄、血型復(fù)查率及臨床輸血合格率和保存完整率0.5分赤峰市其次醫(yī)院麻醉醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)措施 分值25分考核內(nèi)容 分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果一、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理

4 1、有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理相關(guān)制度與程序。分 2、麻醉分級(jí)授權(quán)治理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、力量相符，無超權(quán)限操作狀況。34100%

1分二、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及麻醉打算 5分

1、有患者麻醉前病情評(píng)估制度。包括：患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉預(yù)備。 考核一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分2利弊進(jìn)展綜合評(píng)估，并記錄于病歷中。3、有術(shù)前爭(zhēng)論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)展麻醉前爭(zhēng)論。4、變更麻醉方法要有明確的理由，并得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意、家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。5考核內(nèi)容 分值

檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果三、對(duì)手術(shù)安全核查，麻醉的全過程監(jiān)管 4分

1、按規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查和書寫麻醉單。2、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分表達(dá)。 考核一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，3、麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合標(biāo)準(zhǔn)。 麻醉單填寫不全扣1分4100%。5準(zhǔn)時(shí)報(bào)告流程，處理過程應(yīng)得到上級(jí)的指導(dǎo)，處理過程記錄于病歷/麻醉單中。6100%。四、麻醉復(fù)蘇室的治理 3分五、術(shù)后慢性苦痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療 3治理的標(biāo)準(zhǔn)與流程的落實(shí)狀況 分

1、有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。23472小時(shí)回訪，并有回訪記錄56123、麻醉醫(yī)師認(rèn)真把握和執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)與流程，鎮(zhèn)痛治療效果有評(píng)價(jià)和記錄。45

0.5分0.5分考核內(nèi)容 分值

檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果六、麻醉科與相關(guān)科室的溝通狀況

3 1、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指證。分 2、有麻醉科與輸血科溝通的流程保障術(shù)中輸血準(zhǔn)時(shí)合理、安全?？己艘豁?xiàng)不符合要求扣0.5分345七、麻醉工作的質(zhì)量安全治理 3分

1、科室成立質(zhì)量與安全治理小組，并有其工作職責(zé)、工作打算和工作記錄，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全治理。23、質(zhì)量與安全治理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)展自查、評(píng)估、分析整改措施，有記錄。麻醉不良大事無責(zé)上報(bào)制度。術(shù)后隨訪制度和手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。麻醉藥品治理制度。

0.5分赤峰市其次醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)措施 分值20分考核內(nèi)容 分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果一、康復(fù)治療治理制度

1、制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/標(biāo)準(zhǔn)。分 2、康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估并制定康復(fù)治療打算，其打算必需由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬共同落實(shí)。34

0.5分二、住院患者康復(fù)治療治理 2分

1、有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。2、依據(jù)患者的病情，住院患者的康復(fù)治療必需由康復(fù)醫(yī)師與主管醫(yī)生共同商定治療打算/方案。3、與相關(guān)科室建立寫作的工作模式，為患者供給早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療效勞。

0.5分三、鼓舞患者及家屬參與康復(fù)治療 3分

1/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、預(yù)后推測(cè)、禁忌等。 考核一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分234、鼓舞患者及家屬了解康復(fù)治療打算/方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參與康復(fù)治。5考核內(nèi)容 分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果四、康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備的相應(yīng)資質(zhì)

1、有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)置，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸分 口統(tǒng)一治理的規(guī)定。2、有由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護(hù)理人員及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。34、對(duì)轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者供給轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。5

0.5分五、康復(fù)治療過程及效果評(píng)價(jià) 3分

1、有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。23、有康復(fù)患者及家屬滿足度評(píng)價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施。4

0.5分，康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄不標(biāo)準(zhǔn)1分六、康復(fù)治療相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、 3指控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處理預(yù)案。 分

1、有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。23、相關(guān)人員熟知上述內(nèi)容，并能遵循。4、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求。

0.5分，康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫不符1分考核內(nèi)容 分值

檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果七、康復(fù)治療效果的監(jiān)管

2 1、有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序。分 2、抽查2-3名相關(guān)人員是否知曉評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序并落實(shí)。 考核一項(xiàng)不符合要求扣0.5分3、科室對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)狀況進(jìn)自查、評(píng)估、分析、反響、改進(jìn)措施，并有記錄。八、康復(fù)治療工作質(zhì)量安全監(jiān)管 2分

1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成康復(fù)治療質(zhì)量與安全治理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全治理。2345

0.5分赤峰市其次醫(yī)院介入診療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn) 分值20分考核內(nèi)容一、介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，滿足醫(yī)院需要

分 檢查方法要點(diǎn)值5 1、所開展的介入診療技術(shù)工程與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目分 全都，有關(guān)介入診療工程〔如心血管介入〕獵取準(zhǔn)入資格。23、有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。4、相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程，協(xié)作良好，能保證患者的診療質(zhì)量與安全。524小時(shí)介入診療效勞。

判定結(jié)果1分二、介入診療技術(shù)治理標(biāo)準(zhǔn) 3分

1并執(zhí)行。 考核一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分23三、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)及醫(yī)師資質(zhì)的 6授權(quán)治理 分

1、有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。2345、有對(duì)實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)治理制度與流程，相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。62名以上具有介入診療資格的醫(yī)師打算〔其中至少1名副主任醫(yī)師，并有記錄。

1分考核內(nèi)容 分值

檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果四、介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌證的掌 3握狀況 分五、質(zhì)量與安全治理 3分

1、各級(jí)醫(yī)師把握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行。20.5分手術(shù)適應(yīng)癥。34知情同意告知〔包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后留意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等5、科室定期對(duì)介入診療的病例的適應(yīng)癥進(jìn)展回憶總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。1記錄。 考核一項(xiàng)不符合要求扣0.5分2345對(duì)存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)展分析總結(jié)、反響且有整改意見，并準(zhǔn)時(shí)更。考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值4分檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果一、醫(yī)師崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求121名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2、血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。341分二、制度落實(shí)狀況的監(jiān)管3分121分3三、醫(yī)院感染治理制度的監(jiān)測(cè)及應(yīng)急治理預(yù)案3分11分專機(jī)血液透析。2赤峰市其次醫(yī)院血液凈化質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn) 分值10分赤峰市其次醫(yī)院特別診療治理與持續(xù)改進(jìn) 分值15分考核內(nèi)容 分值一、依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)設(shè)置特別檢查室， 3滿足臨床科室診療需求 分

檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果12、使用經(jīng)核準(zhǔn)、可使用的技術(shù)。 考核一項(xiàng)不符合要求扣1分34二、特別檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)治理 4分

1、特別檢查部門出具“臨床診斷報(bào)告”必需由經(jīng)過授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)。無不具備資質(zhì)的人員簽發(fā)報(bào)告。234、人員要經(jīng)過崗前培訓(xùn)，人員梯隊(duì)與所擔(dān)當(dāng)?shù)娜蝿?wù)相適應(yīng)，能完成日常工作中常規(guī)操作及疑難病例處理。5、特別檢查室負(fù)責(zé)人必需是有閱歷的特別檢查專業(yè)或經(jīng)過特別檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師及以上職稱。6

0.5分，1分注：本標(biāo)準(zhǔn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)〔放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)〕等。考核內(nèi)容三、事故應(yīng)急預(yù)案

分 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果值1、放射性操作區(qū)應(yīng)展現(xiàn)簡(jiǎn)明的應(yīng)急救援措施指南并有指定負(fù)責(zé)人?？己艘豁?xiàng)不符合要求扣1分分 2、工作區(qū)應(yīng)備有急救藥品和設(shè)備。3/室/組的履職要求。四、質(zhì)量與安全掌握治理 5分

11分記錄。2、有明確的質(zhì)量與安全治理打算和指標(biāo)。3、有保證醫(yī)療效勞質(zhì)量的相關(guān)制度。診療標(biāo)準(zhǔn)與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)癥、禁忌癥以及診療報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。核心制度、崗位職責(zé)及連續(xù)教育制度。4、科室落實(shí)質(zhì)量與安全打算，定期開展質(zhì)量與安全治理檢查，對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)展解讀與評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有整改措施。5、相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和質(zhì)量與安全治理目標(biāo)。注：本標(biāo)準(zhǔn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)〔放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)〕等。赤峰市其次醫(yī)院病案質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn) 分值25分考核內(nèi)容一、病案治理的相關(guān)制度

分 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果值1分 2、工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求生疏病案治理的相關(guān)法律、考核一項(xiàng)不符合要求扣1分法規(guī)和規(guī)章。34二、病歷書寫及打印治理 8分

1、醫(yī)師是否依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)書寫門診、急診、住院患者病歷，每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫要求。234、病案科及臨床各科對(duì)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展督查，對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施。56、每一位住院患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)，通過編號(hào)可獲得全部歷史診療記錄，保證病案的完整性、連續(xù)性。7、有為患者準(zhǔn)時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。8、對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的治理規(guī)定。病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙板記錄為準(zhǔn)，存檔。對(duì)制止使用“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確規(guī)定。9、計(jì)算機(jī)打印病歷的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)病歷治理要求進(jìn)展質(zhì)量掌握。

1、考核一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。21分。31分。考核內(nèi)容三、病案質(zhì)量治理的監(jiān)管

分 檢查方法要點(diǎn)值4 1、病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，首頁(yè)診分 斷填寫完整，表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2、病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反響、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的填寫在病歷首頁(yè)中，無遺漏。34、對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄，對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定56、病案首頁(yè)中的疾病診斷挨次、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。7、病案科對(duì)患者出院后病歷未能準(zhǔn)時(shí)回歸病案科的科室要進(jìn)展追蹤390%。

判定結(jié)果0.5分四、病案及信息安全的相關(guān)制度 5分

1、有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案。234、病案科工作人員要知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程，有專人負(fù)責(zé)安全治理，科室定期進(jìn)展安全檢查，對(duì)存在問題和缺陷準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)。5、病程記錄準(zhǔn)時(shí)、完整、準(zhǔn)確符合《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)知曉崗位職責(zé)。6、病程記錄依據(jù)病情觀看查房狀況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有推斷，表達(dá)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。7

1分考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值4分檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果五、病案效勞的監(jiān)管12、有回避與保護(hù)患者隱私的標(biāo)準(zhǔn)與措施。3、有完整的病案效勞登記信息。包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容等資料。4、依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員供給病案效勞，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。51分赤峰市其次醫(yī)院非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn) 分值50分考核內(nèi)容 分值一、對(duì)患者評(píng)估的治理 2分二、院內(nèi)及醫(yī)師外出會(huì)診治理制度與流程 5

檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果10.5分求、記錄文件格式等。2330天的患者進(jìn)展治理與評(píng)價(jià)有明確的治理規(guī)定。430天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。1的落實(shí)狀況

分 會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。2、對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。345、有外出會(huì)診治理的制度和流程。包括：本院醫(yī)師外出會(huì)診、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。6

0.5分，會(huì)診記錄書寫不符合要求扣1分。三、臨床診療工作指南/標(biāo)準(zhǔn)的更狀況 3分

1、有制定與更醫(yī)院臨床診療工作的指南/試行的程序，并執(zhí)行。2、依據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，準(zhǔn)時(shí)更臨床診療工作指南/標(biāo)準(zhǔn)，保證其有用性和有效性。

11分。考核內(nèi)容四、患者出院指導(dǎo)與隨訪狀況

分 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果值3 1分 2、建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。 考核一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分3、經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)病情對(duì)出院患者供給服藥指導(dǎo)、養(yǎng)分指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等效勞，包括在生活或工作中的留意事項(xiàng)等。為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)生供給治療建議方案。45、患者出院小結(jié)記錄內(nèi)容要完整，且與住院病歷記錄內(nèi)容全都，有責(zé)任醫(yī)師簽名。6五、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管 8分

1、有安全治理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理。23、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn)。4、質(zhì)量與安全治理小組要履行其職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改，且有記錄。5、把病歷書寫分別作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)和“三基”訓(xùn)練的根本和主要內(nèi)容之一，并且將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反響。68、診斷準(zhǔn)確、治療安全、準(zhǔn)時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。9、臨床用血治理：臨床輸血指征把握狀況、執(zhí)行審批制度的落實(shí)，有無輸血知情同意書。成分血占臨床用血總量〔不含血漿〕的比例到達(dá)95%價(jià)結(jié)果用于業(yè)績(jī)考核。

1、考核一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分2、臨床用血治理一項(xiàng)達(dá)不到要1分考核內(nèi)容 分值六、住院患者有適宜的診療打算及病歷的 5監(jiān)控與治理 分

檢查方法要點(diǎn)抽查5-105位住院病種。檢查入院病人的全的核心制度的落實(shí)狀況，按《內(nèi)蒙古自治區(qū)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表》要求檢查評(píng)分。甲級(jí)病歷≥90％、無丙級(jí)病歷。12428小時(shí)內(nèi)初步完。上級(jí)醫(yī)師據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。34、有病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控治理規(guī)定。5、按《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》要求，檢查三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、死亡病例爭(zhēng)論等制度執(zhí)行狀況。會(huì)診準(zhǔn)時(shí)性：一般會(huì)診24小時(shí)完成。院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤5

判定結(jié)果1、考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分21分3、覺察一份丙級(jí)病歷全扣分七、臨