臨床病理-呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)臨床病理

同濟(jì)醫(yī)院病理研究所李建莎鼻咽部腫瘤鼻咽部良性腫瘤乳頭狀瘤血管纖維瘤鼻咽部惡性腫瘤鼻咽癌淋巴瘤其他腫瘤：嗅母細(xì)胞瘤，胚胎性橫紋肌肉瘤等鼻咽癌

Nasopharyngealcarcinoma流行病學(xué)鼻咽癌源于鼻咽部上皮組織。中國(guó)南方多發(fā)，特別是廣東珠江三角洲和西江流域，故又名“廣東瘤”。男性多發(fā)，發(fā)病年齡多在40-50歲之間，臨床表現(xiàn)為：涕中帶血、鼻塞、鼻衄、耳鳴、聽力下降、頭痛、淋巴結(jié)腫大及腦神經(jīng)受損等癥狀。病因EB病毒感染：NPC活檢組織中含有病毒基因組EBV-DNA100%陽(yáng)性?；颊哐逯杏蠩B病毒核抗原、殼抗原、膜抗原和早期抗原的相應(yīng)抗體?？笶B病毒殼抗原的IgA抗體陽(yáng)性率可高達(dá)97%，具有一定的診斷意義,可作為NPC早期診斷的參考,并可動(dòng)態(tài)觀察其水平,了解病人有無復(fù)發(fā)及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。環(huán)境致癌物質(zhì)：多環(huán)芳烴類、亞硝胺類、鎳的致癌性。遺傳因素：家族性、種族易感性。病理變化

1、部位：最常見于鼻咽頂部，其次為兩側(cè)壁和咽隱窩，發(fā)生于前壁者最少。2、組織學(xué)來源：a、鼻咽粘膜的柱狀上皮的儲(chǔ)備細(xì)胞b、鱗狀上皮基底細(xì)胞3、肉眼觀：①早期：局部粘膜粗糙或稍隆起。②中晚期：結(jié)節(jié)型、菜花型、浸潤(rùn)型、潰瘍型。左側(cè)后鼻孔觀察到的鼻咽部結(jié)節(jié)樣腫塊。4、組織學(xué)分型（WHO分類）①角化性鱗狀細(xì)胞癌：②非角化性癌a、分化型b、未分化型（90%）

③基底樣鱗狀細(xì)胞癌未分化型非角化性癌：不規(guī)則島狀癌巢，瘤細(xì)胞具有單一的泡狀核，圓或卵圓形，核仁明顯，胞漿嗜酸性，界限不清，形成合體細(xì)胞樣。HE×40HE×100HE×200HE×400IHC-PCK×200擴(kuò)散途徑：

1、直接蔓延：顱底；口咽；鼻腔和眼眶；頸椎；中耳等2、轉(zhuǎn)移：（1）淋巴道轉(zhuǎn)移：咽后壁淋巴結(jié)等頸部淋巴結(jié)。（2）血道轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨。臨床表現(xiàn)早期癥狀不明顯隨著腫瘤生長(zhǎng)和浸潤(rùn)，出現(xiàn)鼻塞、鼻衄、耳鳴、聽力下降、頭痛、淋巴結(jié)腫大及腦神經(jīng)受損等癥狀。治療與預(yù)后放療是NPC的主要治療方法。五年平均生存率由40-60年代的35%增至80%以上。通常年輕人和女性預(yù)后較好。循環(huán)血漿/血清中的EBVDNA是有用的預(yù)后預(yù)測(cè)因素。肺部腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤肺癌（上皮源性）肉瘤（間葉源性）淋巴瘤其他罕見腫瘤肺癌

Carcinomaofthelung肺癌的流行病學(xué)肺癌死亡人數(shù)>110萬/peryr,最常見的癌癥之一。在男性，85%~90%的肺癌病例被認(rèn)為與吸煙有關(guān)。組織學(xué)差別：鱗狀細(xì)胞癌（男44%，女25%)；腺癌（男28%，女42%）；小細(xì)胞癌（20%）；大細(xì)胞癌（9%）。預(yù)后差，5年生存率約10%。發(fā)現(xiàn)時(shí)80%病人處于晚期，嚴(yán)重危害人類健康。人們必須普及肺癌知識(shí)，定期普查，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷以及早期治療，以提高生存率。病因吸煙：尼古丁、苯并芘職業(yè)致癌因子：石棉、無機(jī)砷化物、二氯甲醚、鉻及其某些化合物等。大氣污染：工業(yè)廢氣、汽車尾氣、家庭排煙。分子遺傳學(xué)改變：癌基因、抑癌基因的改變，K-ras，myc,P53等組織發(fā)生：1、源于支氣管粘膜上皮→鱗狀細(xì)胞癌。

2、源于支氣管腺體腺癌3、源于細(xì)支氣管粘膜上皮或肺泡上皮→細(xì)支氣管肺泡癌。4、源于支氣管粘膜或腺上皮的Kulchisky細(xì)胞（APUD細(xì)胞，嗜銀細(xì)胞），含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，能產(chǎn)生多肽激素的肺癌。Syn、CgA等呈陽(yáng)性。如：類癌、不典型類癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌。病理變化：中央型60~70%

肉眼類型｛周圍型30~40%彌漫型2~5%隱性肺癌：痰細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞陽(yáng)性，臨床X線檢查陰性，手術(shù)標(biāo)本病理活檢證實(shí)為支氣管粘膜原位癌或早期浸潤(rùn)癌，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期癌：d<2cm，局限于肺內(nèi)的管內(nèi)型和管壁浸潤(rùn)型。

中央型鱗癌，腫瘤侵犯主支氣管，阻塞支氣管腔1、中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌，約占3/4；鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌多見。中央型腫瘤圍繞支氣管血管束的鞘樣方式向肺周圍伸展。此例為小細(xì)胞癌2、周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的癌稱為周圍型，約占1/4；以腺癌較多見。3、彌漫性肺癌

彌漫型，肺炎樣實(shí)變，如：細(xì)支氣管肺泡癌一、惡性上皮腫瘤

1、鱗狀細(xì)胞癌2、腺癌3、小細(xì)胞癌4、大細(xì)胞癌5、腺鱗癌6、肉瘤樣癌7、類癌8、唾液腺腫瘤9、癌前病變2004年肺腫瘤組織學(xué)WHO新分類:二、間葉性腫瘤三、良性上皮性腫瘤

乳頭狀瘤腺瘤

四、淋巴增生性腫瘤五、混雜性腫瘤六、轉(zhuǎn)移性腫瘤1、鱗狀細(xì)胞癌：最常見，約占肺癌的40～50％。

～源于支氣管上皮（鱗化-不典型增生-鱗癌）、顯示角化、細(xì)胞間橋的惡性上皮性腫瘤。～免疫組化：CK5/6;P63陽(yáng)性～多見于老年男性，與吸煙關(guān)系密切～以中央型多見（位于中心的主干、葉或段支氣管），并有向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，常早期引起支氣管狹窄、導(dǎo)致肺不張、阻塞性肺炎，易變性、壞死，形成空洞和癌性肺膿腫?！鶕?jù)分化程度分為高、中、低分化?！?年生存率略比腺癌高；但對(duì)放療、化療不敏感。分化好的鱗狀細(xì)胞癌，癌巢內(nèi)角化珠形成，可見細(xì)胞間橋。低分化鱗狀細(xì)胞癌，癌細(xì)胞異型性明顯，無角化現(xiàn)象，多無細(xì)胞間橋，可見壞死。2、腺癌：腺樣分化或黏液產(chǎn)生，包括腺泡狀、乳頭狀、細(xì)支氣管肺泡癌和伴粘液形成的實(shí)體巢?！远嘁?，約占肺癌25％?！車头伟┲幸韵侔┳疃嘁?，傾向于管外生長(zhǎng)，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺邊緣形成直徑2～4cm的腫塊?！侔┭茇S富，故局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早；易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液?！庖呓M化：CK7、TTF-1陽(yáng)性腺泡狀生長(zhǎng)方式乳頭狀生長(zhǎng)方式PAS染色，細(xì)胞內(nèi)黏液染成紅色CK7陽(yáng)性細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）：腫瘤細(xì)胞沿著尚存的肺泡結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)，分為非黏液性BAC,黏液性BAC。黏液細(xì)胞型：癌細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，高柱狀，分泌黏液，并形成小乳頭。癌細(xì)胞呈立方狀，胞漿紅染或透明，沿肺泡壁擴(kuò)散生長(zhǎng)。3、小細(xì)胞癌：瘤細(xì)胞胞漿少、細(xì)胞界限不明顯、染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核仁不明顯，壞死廣泛、核分裂多。組織結(jié)構(gòu)包括巢、小梁、周圍柵欄狀和菊形團(tuán)形成?！颊吣挲g較輕，多在40～50歲左右，多有吸煙史?！喟l(fā)生于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜下層生長(zhǎng)，常侵犯管外肺實(shí)質(zhì)，易與肺門、縱隔淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊?！┘?xì)胞生長(zhǎng)快，侵襲力強(qiáng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，常轉(zhuǎn)移至腦、肝、骨、腎上腺等；對(duì)放療、化療比較敏感?！樯窠?jīng)內(nèi)分泌分化，免疫組化CD56;CgA;Syn;TTF-1陽(yáng)性小細(xì)胞癌：腫瘤細(xì)胞致密排列，由圓形、短梭形的細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)體性癌巢，癌巢中央可見壞死。癌細(xì)胞小呈短梭形，細(xì)顆粒狀染色質(zhì)，缺乏核仁，胞漿少，似裸核，核分裂多。形成菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。4、大細(xì)胞癌：未分化非小細(xì)胞癌，缺乏小細(xì)胞癌、腺癌或鱗癌分化的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。典型的大細(xì)胞癌細(xì)胞核大、核仁明顯，胞漿中等。包括大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌；淋巴上皮樣癌；透明細(xì)胞癌等。～好發(fā)于肺外周?！珢盒猿潭雀?，生長(zhǎng)快、轉(zhuǎn)移早。～大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌顯示有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征，如器官樣結(jié)構(gòu)，菊形團(tuán)。大細(xì)胞癌5、腺鱗癌要求每種成分至少占全部腫瘤的10%6、類癌：典型類癌和不典型類癌左圖：典型類癌,核分裂<2個(gè)/10HPF,缺乏壞死右圖：不典型類癌，核分裂2-10個(gè)/10HPF，伴有壞死灶7、涎腺腫瘤：腺樣囊腺癌；粘液表皮樣癌；上皮-肌上皮癌腺樣囊腺癌；圖示腫瘤在氣道粘膜下生長(zhǎng)的方式，保存部分呼吸道粘膜。擴(kuò)散途徑直接蔓延：縱隔、心包、胸膜、胸壁轉(zhuǎn)移：1、淋巴道轉(zhuǎn)移：肺門淋巴結(jié)；支氣管肺淋巴結(jié)；縱隔、鎖骨上、腋窩、頸部淋巴結(jié)。2、血道轉(zhuǎn)移：腦、腎上腺和骨。肺癌的高危人群凡男性，年齡≥45歲，吸煙每年400支或每日吸煙20支以上者稱為肺癌的高危人群。如伴有痰血、刺激性干咳、胸痛或肺外癥狀及體征者或有相同部位反復(fù)發(fā)作肺炎者，應(yīng)高度警惕，至少要作為肺癌早發(fā)現(xiàn)對(duì)象進(jìn)行隨訪，每年2次。

臨床表現(xiàn)～肺癌的臨床表現(xiàn)與其部位、大小、類型、發(fā)展的階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，有5％-15％的患者于發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)無癥狀。

一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀1、咳嗽：為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰，肺泡癌可有大量粘液痰；腫瘤引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音，是一種特征性的阻塞性咳嗽；有繼發(fā)感染時(shí)，痰量增加，且呈粘液膿性。臨床表現(xiàn)2、咯血：由于癌組織血管豐富而引起咯血，中央型肺癌多見；多為痰中帶血或間斷血痰；侵蝕大血管，引起大咯血。3、喘鳴：由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％患者，可引起局限性喘鳴。4、胸悶、氣急：～腫瘤引起支氣管狹窄，中央型肺癌?！[瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突?！[瘤轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液。～轉(zhuǎn)移至心包，引起心包積液。～膈肌麻痹、上腔靜脈阻塞及肺部廣泛受累。5、體重下降：消瘦是腫瘤的常見癥狀之一；腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡液質(zhì)。6、發(fā)熱：一般腫瘤壞死可引起發(fā)熱；多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。二、腫瘤局部擴(kuò)散引起的癥狀1、胸痛：約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛?！[瘤位于胸膜附近，疼痛于呼吸、咳嗽加重。～肋骨、脊柱受侵犯時(shí)，與呼吸、咳嗽無關(guān)?！[瘤壓迫肋間神經(jīng)，疼痛可累及其分布區(qū)。2、呼吸困難：腫瘤壓迫大氣道，可引起吸氣性呼吸困難。3、咽下困難：腫瘤侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。4、聲音嘶?。耗[瘤直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫喉返神經(jīng)所引起。5、上腔靜脈壓迫綜合征：腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時(shí)，上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部瘀血和靜脈曲張，可引起頭痛、頭昏或眩暈。6、Horner綜合征：位于肺尖部稱上溝癌（Pancoast癌），可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗；也常有腫瘤壓迫臂叢造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。三、肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀1、轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2、轉(zhuǎn)移至骨骼：局部疼痛和壓痛。3、轉(zhuǎn)移至肝：肝區(qū)疼痛、厭食、肝大、黃疸、腹水等。4、轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)，多位于前斜角肌區(qū)，無痛，質(zhì)硬。四、癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)～副癌綜合癥：指除腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶直接引起的癥狀外,伴隨發(fā)生的由腫瘤引起的一系列異位激素性和代謝性癥狀綜合征?！▋?nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變?！蚀笮苑涡怨顷P(guān)節(jié)?。鸿茽钪傅龋环置诖傩约に兀耗行匀榉堪l(fā)育等，分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物，抗利尿激素；神經(jīng)肌肉綜合癥；高鈣血癥。診斷肺癌的治療效果取決早期診斷，一般依靠病史詢問、體格檢查和輔助檢查，綜合判斷，約80～90％的患者可以得到確診。

影像學(xué)（CT；MRI；PET）是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查（痰脫落細(xì)胞檢查；纖維支氣管鏡檢查；開胸肺活檢；）是肺癌確診的必要手段。診斷～對(duì)高發(fā)癌區(qū)有高危因素的人群宜