郭巧 胸段椎旁阻滯與胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛

胸段椎旁阻滯

(ThoracicParavertebralBlock，TPVB)

與胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛

西南醫(yī)院麻醉科郭巧

主要內(nèi)容椎旁阻滯的定義和歷史胸椎旁阻滯在鎮(zhèn)痛中的地位胸椎旁阻滯解剖基礎(chǔ)胸椎旁阻滯的適應(yīng)癥和禁忌癥胸椎旁阻滯實(shí)施（體表定位、神經(jīng)刺激器、超聲）胸椎旁阻滯局麻藥選擇什么是椎旁阻滯？椎旁阻滯：是將局麻藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近(椎旁間隙)，從而阻滯該側(cè)的運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法。部位：頸

胸

腰c(diǎn)ervicalthoracic(T1–10)thoraco-lumbar(T11–L2)lumbarorpsoascompartment(L2–5)椎旁阻滯的歷史1905年HugoSellheim首例PVB實(shí)施1930年雙側(cè)PVBT11、T12用于分娩鎮(zhèn)痛1950年挪威廣泛用于胸廓成形術(shù)1960年起陷入低谷，TEA成為胸科、腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)1979年Eason和Wyatt再次提出連續(xù)胸段PVB1995年以來引起極大熱情，文藝復(fù)興

主要內(nèi)容椎旁阻滯的定義和歷史胸椎旁阻滯在鎮(zhèn)痛中的地位胸椎旁阻滯解剖基礎(chǔ)胸椎旁阻滯的適應(yīng)癥和禁忌癥胸椎旁阻滯實(shí)施（體表定位、神經(jīng)刺激器、超聲）胸椎旁阻滯局麻藥選擇胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性鎮(zhèn)痛方式胸段椎旁阻滯的解剖基礎(chǔ)

主要內(nèi)容椎旁阻滯的定義和歷史胸椎旁阻滯在鎮(zhèn)痛中的地位胸椎旁阻滯的適應(yīng)癥和禁忌癥胸椎旁阻滯解剖基礎(chǔ)胸椎旁阻滯實(shí)施（體表定位、神經(jīng)刺激器、超聲）胸椎旁阻滯局麻藥選擇適應(yīng)癥

Breastcancersurgery（T2-T6)

乳癌手術(shù)Plasticsurgerybreastprocedures

Chestwallprocedures(T3-T8)Abdominalwallprocedures(T6-T11)Herniorrhaphy（T7-T11)

疝修補(bǔ)術(shù)PVBcanbeusedtoprovideanalgesiafor……Thoracotomy開胸術(shù)

Thoracoscopy胸腔鏡手術(shù)

Cardiacsurgery心臟手術(shù)Openocholecystectomy開放膽囊切除術(shù)Opennephrectomy腎臟開放手術(shù)Openappendectomy闌尾開放手術(shù)禁忌癥穿刺部位感染嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)異常局麻藥過敏者主要內(nèi)容椎旁阻滯的歷史椎旁阻滯在多模式鎮(zhèn)痛中的地位椎旁阻滯解剖基礎(chǔ)椎旁阻滯實(shí)施（體表定位、神經(jīng)刺激器、超聲）椎旁阻滯局麻藥選擇椎旁阻滯的應(yīng)用及循證椎旁阻滯穿刺技術(shù)體表定位PVB確認(rèn)棘突節(jié)段，中線旁開2.5-3cm為穿刺點(diǎn)穿刺針為18G,垂直進(jìn)針，碰到橫突，向頭端或者尾端調(diào)整方向繼續(xù)進(jìn)針大約1cm，低阻注射器感覺阻力消失回抽沒有血液、腦脊液、氣體，注射實(shí)驗(yàn)劑量局麻藥多點(diǎn)阻滯優(yōu)于單點(diǎn)阻滯，但風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高體表定位PVB阻滯

StevenB.Poter,ertal.AnesthAnalg,2013,117:280-281.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)PVB體表定位——中線旁開2-2.5厘米垂直進(jìn)針，直到出現(xiàn)椎旁肌肉收縮繼續(xù)進(jìn)針，突破肋橫突韌帶，出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段肋間肌收縮調(diào)整穿刺針，在電流0.4—0.6mA之間仍有肌肉收縮注射局麻藥0.06ml/kg5分鐘后測(cè)阻滯平面和范圍超聲探頭位置與成像超聲定位PVB實(shí)施5-10MHz探頭，平行于棘突連線，外側(cè)2.5-3cm，矢狀面旁正中垂直切面，穿刺針突破CTL，注藥觀察胸膜推移和藥物擴(kuò)散AttilaBondár,etal.MedicalUltrasonography.2010;12(3):223-227超聲定位PVB實(shí)施平面內(nèi)法(InPlane)椎旁神經(jīng)阻滯超聲影像3D超聲成像ManojKumarKarmakar,etal.

Anesth

Analg2012;115:1246–50PVB穿刺深度連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯cPVB對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛非常有效椎旁間隙較小，一般置管2～4cm抗凝治療病人仍可應(yīng)用cPVB先注射藥液（葡萄糖）可擴(kuò)張間隙，便于導(dǎo)管置入神經(jīng)刺激型導(dǎo)管電流在0.3～0.6mA之間仍有胸壁或上腹部肌肉收縮可確定位置超聲下導(dǎo)管尖端位于CTL和壁層胸膜之間通過手術(shù)視野觀察導(dǎo)管留置位置

ReiKobayashi,etal.SurgToday.2013;43:963–969TPVB可能發(fā)生的并發(fā)癥Localanaesthetictoxicity中毒

Pneumothorax氣胸

Epiduraldiffusion硬膜腔內(nèi)擴(kuò)散1%

hypotention低血壓

intravascularinjectionintothevenacavaoraortaispossible誤注腔靜脈或主動(dòng)脈主要內(nèi)容椎旁阻滯的定義和歷史胸椎旁阻滯在鎮(zhèn)痛中的地位胸椎旁阻滯解剖基礎(chǔ)胸椎旁阻滯的適應(yīng)癥和禁忌癥胸椎旁阻滯實(shí)施（體表定位、神經(jīng)刺激器、超聲）胸椎旁阻滯局麻藥選擇TPVB羅哌卡因用法用量單點(diǎn)注射0.3%羅哌卡因5-10ml多點(diǎn)注射0.3%羅哌卡因每個(gè)點(diǎn)不超過5ml單側(cè)總量不超過2mg/kg鎮(zhèn)痛泵模式負(fù)荷劑量0.3~0.5%羅哌卡因20ml0.2%羅哌卡因背景劑量6ml/h,PCA6ml/20~30min非鎮(zhèn)痛泵模式負(fù)荷劑量0.3～0.5%羅哌卡因20ml0.3%羅哌卡因PCA8