鎖骨下靜脈解剖基礎(chǔ)、體位影響、穿刺過程、方法及并發(fā)癥總結(jié)

鎖骨下靜脈解剖基礎(chǔ)、體位影響、穿刺過程、方法及并發(fā)癥總結(jié)深靜脈穿刺置管是危重癥醫(yī)學的一項基本操作，用于血流動力學的監(jiān)測和治療，腸外營養(yǎng)的執(zhí)行以及腎臟替代治療等。在各種深靜脈穿刺中，鎖骨下靜脈（以下統(tǒng)稱SCV）因其位置固定，直徑較大且不隨血壓變化，便于各種體位穿刺和利于導(dǎo)管固定以及更少的血流感染和血栓形成而成為深靜脈穿刺之首選。解剖基礎(chǔ)SCV是腋靜脈的延續(xù)，位于胸廓上口和頸根部。以前斜角肌下端內(nèi)、外側(cè)緣為標志，SCV分為三段。第一段位于前斜角肌下端內(nèi)側(cè)緣與靜脈角之間，靜脈角后方為胸膜頂和肺尖，后上方為臂叢神經(jīng)，后下方為鎖骨下動脈；第二段位于前斜角肌前方，與鎖骨下動脈由前斜角肌隔開，此處二者間距最大，與胸膜頂、臂叢神經(jīng)毗鄰；第三段貼行于第一肋骨上面、鎖骨下動脈前方，位于前斜角肌外側(cè)緣至SCV與第一肋骨外側(cè)緣交點之間，與下后方的胸膜相距僅5mm。SCV全長約3~4厘米，寬約1~2厘米，前斜角肌與胸鎖乳突肌鎖骨頭夾角處為SCV穿出點，胸鎖關(guān)節(jié)上緣為SCV與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈點。SCV穿刺常以鎖骨為體表標志和定位穿刺點。鎖骨全程呈“S”型彎曲，于體表捫及到的最突出點多為鎖骨中、內(nèi)1/3界點，鎖骨與SCV在肩部處于低位時重疊率最高，SCV呈輕度向上的弓形與鎖骨內(nèi)1/3段幾乎呈平行走行。SCV走行于鎖骨內(nèi)1/3段后方時,不超出鎖骨內(nèi)1/3的上下緣。根據(jù)鎖骨走形進行SCV穿刺，可以提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥。SCV的走向決定穿刺的部位和方向。SCV與第一肋外側(cè)緣交點、前斜角肌與胸鎖乳突肌鎖骨頭夾角處、胸鎖關(guān)節(jié)上緣三點連成一條凸向上的寬帶狀軌跡即為SCV的體表投影，呈現(xiàn)前陡后平的弧線。SCV與水平線的夾角約為10.1±8.5°（圖1），性別差異不大，提示SCV在鎖骨后方形成的拱形不大。從解剖上看其在前斜角肌間隙時已達最高點，穿刺時如果針尖過度向上、向后有可能損傷胸膜及誤穿動脈。SCV與鎖骨伴行段的彎曲度左側(cè)大于右側(cè)，導(dǎo)致左側(cè)穿刺置管時難度高于右側(cè)并容易產(chǎn)生靜脈血栓。另一方面，左側(cè)可能傷及胸導(dǎo)管，所以穿刺置管時首先考慮右側(cè)。體位影響SCV穿刺常常會在肩胛間墊枕。一般認為肩胛間墊枕使肩部背展從而導(dǎo)致：SCV突出,鎖骨中段抬高,借此分開SCV與肺尖。墊肩的生理作用為：1、肩關(guān)節(jié)向后、向外展，從而產(chǎn)生牽拉鎖骨向外、向上、向后的作用，使鎖骨中外段抬高，可能增加鎖骨—第一肋肋間隙（簡稱鎖—肋間隙下同）寬度，利于進針；2、對胸廓產(chǎn)生向前推的作用，與重力產(chǎn)生的胸廓向下移位對抗，尤其是肥胖患者或床墊較為軟、厚時，墊枕可減少胸壁-腋窩附近的軟組織下沉。上述作用并不足以使SCV突出，甚至因為胸廓的前移，鎖—肋間隙是否增寬也不確定?？紤]肩部墊枕后出現(xiàn)頭后仰導(dǎo)致頸部肌肉對鎖骨的提拉作用大于對胸廓的提拉作用才產(chǎn)生鎖肋間隙增大的效果。因此從某種角度看讓病人頭過度后仰可以達到鎖肋間隙增大的作用，但應(yīng)注意頸部過伸增加頸內(nèi)靜脈與SCV夾角，置管時易進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈。影響鎖—肋間隙大小和SCV位置的最主要因素是肩位。臨床常見肩位有：中位肩，低位肩和聳肩三種位置。中位肩是指患者仰臥水平位，兩側(cè)手臂緊貼身體兩側(cè)，肩處于功能位。低位肩指在中位肩基礎(chǔ)上由1名助手拉住患者手腕使右肩下垂，使右手腕向患者腳側(cè)移動5cm。聳肩即肩關(guān)節(jié)向上移位，兩側(cè)鎖骨間夾角減小呈“V”字形。如圖2：注：VJ是胸鎖關(guān)節(jié)至SCV跨出鎖骨處的中點的距離；LC是鎖骨的長度聳肩的結(jié)果使SCV向鎖骨內(nèi)側(cè)移位，增加了鎖骨和SCV的夾角。低位肩可使鎖骨和SCV維持較穩(wěn)定解剖關(guān)系，但減小了SCV和鎖骨之間的間隙，也使SCV與同側(cè)頭臂形成銳角，導(dǎo)管置入同側(cè)頸內(nèi)靜脈發(fā)生率增加，這是臨床需要觀察患者肩位的重要性。如圖3、4的局部解剖顯示了不同肩位下SCV和鎖骨的關(guān)系。圖3中立位：在這個體位時SCV與鎖骨比較靠近；箭頭所指的是鎖骨中點圖4聳肩位：在這個體位時SCV稍比中立位遠離鎖骨注：T：氣管；IJV：頸內(nèi)靜脈；BP：臂叢神經(jīng)；SCV：鎖骨下靜脈；SA：鎖骨下動脈以上從患者體位/肩位說明了SCV穿刺時血管位置的變化對穿刺位置和角度的影響。在一次失敗的穿刺后，重新糾正體位特別是調(diào)整肩位可能收到意想不到的結(jié)果。病人比較緊張時，肩膀會聳起來，這就會影響穿刺。穿刺過程穿刺前必須明確穿刺針的長度和斜面的方向。注意在穿刺過程中兩個關(guān)鍵點：麻醉、穿刺點選擇和穿刺方向。1、麻醉充分麻醉產(chǎn)生疼痛的兩個地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，從而減少水平進針時，針干給進針處的皮膚帶來的壓力痛。疼痛會讓患者姿勢走樣，不利穿刺。穿刺時不要穿刺鎖骨，因為穿刺鎖骨骨膜會引發(fā)SCV收縮，直徑變細，這是因為靜脈的管壁與第1肋骨膜及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，會受這些筋膜影響。2、穿刺位置和方向穿刺點的選擇和穿刺方向十分重要，直接決定穿刺成功與否，但是患者的體型、體位、肩位等變化會影響穿刺點的選擇。穿刺點基本是以鎖骨為體表標志的，有中點、中內(nèi)1/3和中外1/3三個基點，然后因人而異采用下移和內(nèi)外移動穿刺點。根據(jù)穿刺點位置不同分為鎖骨上入路和鎖骨下入路兩種（1）鎖骨下入路法中內(nèi)1/3：SCV呈輕度向上的弓形與鎖骨內(nèi)1/3段幾乎呈平行走行。意味著SCV投影在鎖骨中內(nèi)1/3處和鎖骨相交，在此位置附近穿刺距離SCV較近是其優(yōu)點，對超級肥胖、消瘦和鎖骨成一根直線的患者較為有效，若鎖骨萬一生理變異，建議選擇內(nèi)1/3。另一方面，由于SCV并非與鎖骨在同一平面上或是相平行的平面，因此單純認為中內(nèi)1/3位置較佳的觀點也較局限。從解剖上看，此位置是鎖骨和SCV最近的位置，但也是鎖-肋間隙最窄的地方，老年人甚至由于肋軟骨的骨化在局部間隙形成融合，導(dǎo)致進針困難和進入鎖骨下后要抬高針尾（此處SCV遠離鎖骨向內(nèi)下方向，因此在冠狀位上是遠離鎖骨的），這和與胸廓平面（冠狀面）10~15°進針要求不符，有穿不中和越過中線的危險，若和鎖骨夾角過大又有誤穿動脈和胸膜的可能。由于鎖骨中內(nèi)1/3除距SCV較近，臨床以此處衍生出較多的穿刺方法。諸如：肋鎖角法(圖5)、鎖骨平行法、三指法以及第一肋骨法。肋鎖角法：沿鎖骨下緣向外按壓皮膚，與胸壁突然變軟處定位，此處為第一肋骨和鎖骨相交處；或者鎖骨與胸大肌夾角最凹陷處，其下方為鎖骨與第一肋骨所形成的夾角,在此夾角內(nèi)進行穿刺，穿刺方向為胸骨上切跡，同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后。圖5該方法無需借助任何鎖骨長度的標志，適用于適中體型，但對于體型肥胖的患者來說是一種挑戰(zhàn)。此類患者經(jīng)常無法確定胸壁突然變軟處位置，也就無從談起確定肋鎖角位置。選用肋鎖角是以鎖骨中內(nèi)1/3為隱性體表標志的，因為腋靜脈投影在鎖骨中1/3段靠近中內(nèi)1/3界點處與鎖骨相交，并同時跨過第一肋外緣延伸為SCV第三段，這意味著SCV起始于近鎖骨中內(nèi)1/3處。需注意此法對于COPD患者來說不實用。由于該類患者胸廓變成桶狀，原來呈由后向下傾斜的肋骨趨于水平,胸廓截面也由橢圓變成圓形。此時由于SCV靜脈起始段與第一肋、鎖骨下肌等關(guān)系密切、不易活動等原因而隨肋骨移動（前移、內(nèi)移），同時軌跡由額狀面向矢狀面扭轉(zhuǎn)，動脈也可能由冠狀面并列關(guān)系向矢狀面前后關(guān)系發(fā)展，因此SCV中第一、二段較難穿刺而穿刺第三段成功機率較大。采用平行冠狀面進針法可能穿刺失敗或穿中動脈，當增加穿刺針與胸壁時夾角也就增加氣胸的可能性。所以，對于肥胖COPD患者采用鎖骨下穿刺法時，即使偏外的穿刺點失敗幾率也很大，建議采用鎖骨上或頸內(nèi)穿刺；偏瘦的COPD患者，穿刺點需靠內(nèi)且同時需要一定的胸壁夾角，盡量穿刺SCV第三段?？梢圆捎镁o貼鎖骨下緣進針，針頭與鎖骨下緣呈35度夾角，進針深度不宜超過3.85±0.44cm，可以抬針尾，但注意最大角度和深度——穿刺針不能越過鎖骨上緣。鎖骨平行法：鎖骨內(nèi)1/3段向外做一延長線，取延長線上任一點為穿刺點，局麻后進針，穿刺針方向與鎖骨內(nèi)1/3段基本在同一直線上，與胸壁平面約成15度角，進針與行針緊貼鎖骨背面下潛行，針尖不超出鎖骨內(nèi)1/3段上下緣。此法首先以鎖骨中內(nèi)1/3為穿刺點定位的指引。由于第一肋與鎖骨的交匯處亦在大約鎖骨中點和中內(nèi)1/3界點之間。因此，按此法穿刺亦有肋鎖法的味道，僅僅是穿刺針和鎖骨的夾角為零。故此法對于胸廓沒有明顯變化的患者較為實用。一旦患者出現(xiàn)胸廓畸形，則平行進針的失敗率會明顯增加，尤其對于肥胖、老年以及肩關(guān)節(jié)輕度內(nèi)收患者，平行穿刺和過小的夾角可能不利于穿中靠后的SCV。此種方法可在鎖骨寬度和冠狀面±15°的角度范圍內(nèi)調(diào)整穿刺針的方向。b.鎖骨中點法：臨床上和鎖骨中點相對應(yīng)的的解剖是經(jīng)乳頭的直線和鎖骨相交處。普通或消瘦的體型，穿刺點在鎖骨中點下方1.0cm，再偏外側(cè)0.5cm處；矮胖的體型，穿刺點在鎖骨中點下方2.0cm，再偏外側(cè)1.0cm處；穿刺方向在胸骨上切跡和甲狀軟骨之間區(qū)域，與胸壁的夾角較小甚至平行于冠狀面。以鎖骨中點為穿刺點，而以右側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間之鎖骨中點為穿刺方向。此為考慮SCV在胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣進入鎖骨下的解剖所致。c.鎖骨中外1/3：從右鎖骨中外1/3交點作一垂直線，從鎖骨的胸骨端與腋前線頂端作一連線，

此線段與經(jīng)鎖骨中外1/3界點所作垂直線的交叉點為穿刺點，針尖向第一氣管環(huán)方向進針，與胸壁皮膚夾角為15~30度,進針深度為6~7cm。此法并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他部位，而成功率也相對較高。穿刺點選擇在鎖骨中外1/3交界處下方使針尖的指向和穿刺針與胸壁夾角范圍更大，使穿刺針刺入過程中有較大的回旋空間，從而增加穿刺成功率。穿刺方法特點是明顯偏外。從進針深度6~7cm就可以看出，基本整個穿刺針需要全部進入皮下。對于消瘦患者，由于其鎖骨明顯高于體表，穿刺進針后常需主動上翹針頭“尋找鎖骨下緣”，而此法可以有足夠的距離使穿刺針有角度進入鎖骨下且可以貼著鎖骨下緣。需要注意的是由于穿刺距離較遠，穿刺針在進入鎖骨下或接近第一肋骨面時角度較大從而可能刺中動脈。此法缺點在于肥胖患者可能根本無法穿刺到SCV的位置。鎖骨下入路方法眾多，但明確患者解剖特點就可將復(fù)雜的定位方法轉(zhuǎn)化為簡單的體表標志。臨床上穿刺點應(yīng)該因人而異，不拘泥于是鎖骨內(nèi)1/3、外1/3，或是中點。有些消瘦病人腋動脈搏動很好感覺到，可以貼著動脈內(nèi)側(cè)進針，類似腋靜脈穿刺。如果無特殊的體位和體型，穿刺點適當偏外，可以避免第一前肋與鎖骨之間形成的夾角過小而使穿刺角度增大導(dǎo)致出現(xiàn)誤穿動脈、氣胸等并發(fā)癥。SCV穿刺時由于鎖骨遠端的位置難以準確定位，從而不能精確確定鎖骨的長度，導(dǎo)致以鎖骨長度為穿刺定標的方法實際都不準確。以其他體表標志與正中線距離作為新的穿刺定標的SCV穿刺。A點(胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣與鎖骨下緣交點)B點(喙突一體表中線距離的中線與鎖骨下緣交點)C點(胸大肌三角肌頂點一體表正中線距離中點處的鎖骨下緣)離SCV與鎖骨下緣交點解剖距離近。且它們的相關(guān)性優(yōu)于傳統(tǒng)標志和其他標志。皮膚進針點：常取目標外側(cè)2~3cm，鎖骨下1.5cm。穿刺目標：向A點、B點或C點方向穿刺。方法最大特點即是穿刺部位的確定已和鎖骨長度無關(guān)系，值得臨床嘗試。（2）鎖骨上入路法鎖骨上入路的關(guān)鍵點在于確定前斜角肌和胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣之間隙，因此處是鎖骨上入路的唯一穿刺指示點。當臨床不能明確前斜角肌和胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣時，可以以鎖骨上切跡為指示。具體穿刺方法為：在胸鎖乳突肌鎖骨頭和前斜角肌間隙，距鎖骨上緣0.5~1.0cm處，在鎖骨頭與鎖骨夾角的平分線上為穿刺點。針頭與矢狀面成45°，與冠狀面水平或與冠狀面成15°，指向胸鎖關(guān)節(jié)，進針時始終與冠狀面平行或稍向前,且深度不超過鎖骨下緣。穿刺針避免刺中鎖骨骨膜,以免導(dǎo)致SCV反射性收縮