規(guī)范化院內(nèi)血糖監(jiān)測與管理

規(guī)范化的院內(nèi)血糖監(jiān)測與管理目錄院內(nèi)血糖管理的意義院內(nèi)血糖監(jiān)測的策略院內(nèi)血糖監(jiān)測的規(guī)范院內(nèi)高血糖的定義和分類已知糖尿病患者新診斷的糖尿病患者發(fā)生“應激性高血糖”治療引起的高血糖

院內(nèi)高血糖定義：任一血糖＞7.8mmol/L中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志2013；29(3):189-195.我國住院高血糖患者比例較高10-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史無糖尿病史北京空軍總醫(yī)院2008-2009年上海仁濟醫(yī)院2002-2009年廣東省2004年1,張妲,關(guān)小宏等,內(nèi)科急危重癥雜志.2011,17:298-9.2,胡耀敏等,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010,26:448-4513,廣東省糖尿病防治研究中心等,中華醫(yī)學雜志.2006,86:815-8心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)象更普遍中國心臟調(diào)查研究結(jié)果顯示，冠心病住院病人中糖尿病患病率為53%，糖調(diào)節(jié)受損患病率為24%，故總的糖代謝異?；疾÷蕿?7%高血壓住院患者中有2/3伴糖代謝異常UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982.ADA.DiabetesCare,2010;33(SUPPL1):S11-S61；中國住院冠心病病人糖代謝異常的現(xiàn)況研究.中國心臟研究,2007住院高血糖危害嚴重住院高血糖危害增加再次入院機率6影響心血管疾病的并發(fā)癥5手術(shù)并發(fā)癥2（感染，傷口愈合延遲）增加死亡風險4增加重癥患者的死亡增加心臟疾病相關(guān)死亡率醫(yī)療花費增加3ICU時間/住院時間延長11.DonnerTW,etal.MedClinNAm2008;92:407–4252.Pomposellietal.JPEN1998;22:2,77-813.DiabetesCare2008;31:1–20.4.FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–30095.JClinEndocrinolMetab.2010Sep;95(9):4338-446.GreenbergBH,etal.AmHeartJ.2007;154:277.e1-8低血糖對院內(nèi)血糖管理同樣重要低血糖是院內(nèi)血糖管理的主要障礙之一低血糖可引起嚴重并發(fā)癥，如昏迷和腦損害低血糖是增加MICU死亡率的獨立危險因素嚴重低血糖事件發(fā)生率MesottenD,etal.Drugs.2003;63(7):625-36.KrinsleyJ,etal.Chest2007;132:1-2.高血糖高低低血糖高血糖和低血糖——院內(nèi)患者的嚴重威脅目錄院內(nèi)血糖管理的意義院內(nèi)血糖監(jiān)測的策略院內(nèi)血糖監(jiān)測的規(guī)范院內(nèi)血糖管理內(nèi)分泌科心內(nèi)科其他內(nèi)科手術(shù)科室ICU院內(nèi)血糖管理需要多科協(xié)作住院高血糖患者的血糖目標設(shè)定

應該在避免低血糖的前提下盡可能嚴格在對多種情況的住院病人進行的大量研究基礎(chǔ)上，對高血糖不加以控制很明顯與不良預后有關(guān)盡管在大多數(shù)的接受強化胰島素治療（BG目標為80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）患者中觀察到嚴重低血糖事件，但這種風險很可通過放寬控制目標、改進和標準化治療方案和醫(yī)生的謹慎執(zhí)行而降至最低Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63AACE/ADA：院內(nèi)血糖控制目標住院患者血糖控制目標非重癥患者大部分患者餐前血糖＜7.8mmol/L，隨機血糖＜10mmol/L根據(jù)臨床情況調(diào)整血糖目標對于達到并能維持血糖控制而無低血糖的患者，可將目標進一步調(diào)低終末期疾病和/或預期生命短的患者，低血糖高危患者，可調(diào)高目標范圍為了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L時，重新評估降糖治療，血糖值＜3.9mmol/L必須調(diào)整治療方案重癥患者血糖>10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建議血糖控制目標＜6.1mmol/L1.UmpierrezGE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–382.

Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-632013年中國住院血糖控制目標中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志2013；29(3):189-195.寬松（mmol/L）一般（mmol/L）嚴格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可進食）或隨機（不進食）8-12甚至13.98-106-8病情分類(非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護病患者)血糖控制目標寬松一般嚴格新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應

√低血糖高危人群√

腦心血管病患者及腦心血管病高危人群√或√

特殊群體肝腎功能不全√

糖皮質(zhì)激素治療

√

高齡老年√

預期壽命<5年(如癌癥等)√

精神或智力障礙√

獨居老年√

非老年

√

胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)√

重癥監(jiān)護（ICU）外科ICU(SICU)√

內(nèi)科ICU(MICU)√

院內(nèi)血糖管理策略為達到院內(nèi)血糖的良好控制，改善住院患者預后，加強院內(nèi)血糖管理應重視多項策略的聯(lián)合實施：血糖控制目標選擇胰島素治療低血糖防控規(guī)范床旁血糖監(jiān)測多科協(xié)作強化護理住院患者血糖管理一體化方案明確診斷高血糖設(shè)定血糖控制目標選擇恰當?shù)闹委煼桨刚{(diào)整治療方案Umpierrez

GE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–38家醫(yī)院家住院患者血糖管理一體化方案入院住院出院血糖監(jiān)測時間點的意義時間點適用范圍餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖風險時餐后2小時血糖空腹血糖已獲良好控制，但仍不能達標者睡前血糖注射胰島素患者，特別是注射中長效胰島素患者夜間血糖胰島素治療已接近達標，但空腹血糖仍高者其他出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖中國2型糖尿病防治指南2013年版非危重癥患者血糖監(jiān)測將毛細血管血糖檢測作為首選方法選擇正確的血糖檢測時間大多數(shù)普食患者：測定三餐前和睡前血糖持續(xù)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)患者：每4-6小時測一次血糖階段性腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)患者：應達到足夠的血糖監(jiān)測頻率，以預防營養(yǎng)輸入時的高血糖和輸入后的低血糖靜脈胰島素輸注患者：應每0.5-2小時監(jiān)測一次血糖MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).ICU胰島素輸注患者的血糖監(jiān)測-1進入ICU病房測初始血糖，2小時后再測定一次當血糖結(jié)果>11.1mmol/L；或<5.6mmol/L；或滴注停止；或速率減少50％以上；或大劑量靜脈輸注胰島素；或快速滴注血管升壓藥

應每30分鐘測一次血糖PortlandICUIVIIProtocol，2008ICU胰島素輸注患者的血糖監(jiān)測-2當血糖5.6-11.1mmol/L，應每小時測一次當血糖6.9-9.7mmol/L、4小時內(nèi)血糖波動小于0.83mmol/L且輸注胰島素速率未變，應每2小時測一次在開始時期、速率改變時期、營養(yǎng)支持或腎臟調(diào)整治療停止期間應每30分鐘測一次，連續(xù)測4次PortlandICUIVIIProtocol，2008目錄院內(nèi)血糖管理的意義院內(nèi)血糖監(jiān)測的策略院內(nèi)血糖監(jiān)測的規(guī)范院內(nèi)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的使用現(xiàn)狀血糖監(jiān)測在醫(yī)院內(nèi)廣泛使用很少有完全符合醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測要求的血糖監(jiān)測系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)使用醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的質(zhì)控問題急需解決；大多不接受第三方質(zhì)控醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測系統(tǒng)管理的復雜性和特殊性，存在較大的安全隱患規(guī)范醫(yī)院血糖監(jiān)測系統(tǒng)：從專家建議到規(guī)范出臺1.盡快出臺醫(yī)院血糖監(jiān)測規(guī)設(shè)定醫(yī)院血糖儀的門檻2.加強醫(yī)院血糖檢測系統(tǒng)質(zhì)控與管理3.逐步推廣使用醫(yī)院專用血糖檢測系統(tǒng)1.加強各級各類醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀的臨床使用管理2.規(guī)范臨床血糖檢測行為3.保障血糖檢測質(zhì)量和醫(yī)療安全建議：《血糖儀規(guī)范＊》的目的＊2010年《醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》一、醫(yī)療機構(gòu)血糖儀管理基本要求管理規(guī)程應包括以下內(nèi)容：標本采集規(guī)程；血糖檢測規(guī)程；質(zhì)量控制規(guī)程；檢測結(jié)果報告出具規(guī)程；廢棄物處理規(guī)程；血糖儀的貯存、維護和保養(yǎng)規(guī)程。二、血糖儀的選擇選擇符合血糖儀國家標準，并經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局登記注冊準入臨床應用的血糖儀；同一病區(qū)原則上應當選用同一型號的血糖儀，避免不同血糖儀帶來的檢測結(jié)果偏差；二、血糖儀的選擇（續(xù)1）

-《規(guī)范＊》符合ISO15197:2003準確性要求：血糖儀檢測與實驗室參考方法檢測的結(jié)果間誤差應當滿足以下條件：當血糖濃度＜4.2mmol/L時，至少95%的檢測結(jié)果誤差在±0.83mmol/L的范圍內(nèi)；當血糖濃度≥4.2mmol/L時，至少95%的檢測結(jié)果誤差在±20%范圍內(nèi)；100%的數(shù)據(jù)在臨床可接受區(qū)。精確度要求：不同日期測量結(jié)果的標準差（SD）和變異系數(shù)（CV）SD≤0.42mmol/L（葡萄糖濃度<5.5mmol/L）CV≤7.5%（葡萄糖濃度＞5.5mmol/L）＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)ISO15197:2003ISO15197:2013血糖儀準確度的ISO15197新標準ISO15197:2013≧5.55mM:±15%bias<5.55mM:±0.83mMbiasn=600(threelots,eachlot200objects)±15%→95%(Azone)99%datainA+Bzone(NewRule)ParkErrorGrid2.78-5.55mM:±0.56mMbias13.89-19.44mM:±10%biasISO15197:2003≧4.17mM:±20%bias<4.17mM:±0.83mMbiasn=200(onelot)±20%→95%(Azone)ClarkErrorGridNotdefinition項目準確性EGA各區(qū)域標準偏差評估圖ErrorGridAnalysis干擾-外源性與內(nèi)源性因子的評估(Endogenous&ExogenousFactors)準確度要求與改變糖尿病患者的高血糖發(fā)生率在及時監(jiān)控血糖的情況下明顯改善，大部分患者的血糖皆控制在11.11mmol/L以下在正常范圍血糖值的監(jiān)控，特別是準確度的需求，將成為對血糖儀重要且更為嚴格的要求10~600

mg/dl->0.56~33.33mM舊規(guī)范:ISO15197:2003新規(guī)范:ISO15197:2013在正常范圍的血糖濃度更緊縮的規(guī)范(4.17-5.56mM)更嚴格的低血糖范圍--準確度要求二、血糖儀的選擇（續(xù)2)操作簡便，圖標易于辨認，數(shù)值清晰易讀，單位應鎖定在國際單位“mmol/L”上；血糖檢測的線性范圍至少為1.1～27.7mmol/L，低于或高于檢測范圍，應當明確說明。適用的紅細胞壓積范圍至少為30%～60%，或可自動根據(jù)紅細胞壓積調(diào)整。血糖儀應當配有一次性采血器進行采血，試紙條應當采用機外取血的方式，避免交叉感染。＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)三、組織相關(guān)人員對血糖儀POCT的培訓和考核培訓內(nèi)容包括：血糖檢測的應用價值及其局限性、血糖儀檢測原理，適用范圍及特性、儀器、試紙條及質(zhì)控品的貯存條件、標本采集、血糖檢測的操作步驟、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證、如何解讀血糖檢測結(jié)果、血糖檢測結(jié)果的誤差來源、安全預防措施等。＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)四、建立血糖儀檢測質(zhì)量保證體系包括室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評體系。須將血糖儀檢測結(jié)果與本機構(gòu)實驗室生化方法檢測結(jié)果進行比對與評估，每6個月不少于1次；相對偏差<20%，視為可接受。每臺血糖儀均應當有質(zhì)控記錄，包括測試日期、時間、儀器的校準、試紙條批號及有效期、儀器編號及質(zhì)控結(jié)果；＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)血糖儀與實驗室生化方法比對方案比對方法可根據(jù)條件選用以下方案之一，樣本量均為50例。＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)比對方案一：靜脈血樣比對試驗使用靜脈全血樣品，輕輕倒轉(zhuǎn)，使其充分混勻，并將靜脈血樣的氧分壓P(O2)調(diào)節(jié)至8.67kPa±0.67kPa(65mmHg±5mmHg)；先取適量全血樣用于血糖儀檢測；剩余血樣15分鐘內(nèi)離心分離血漿，4℃保存，30分鐘內(nèi)用實驗室參考分析儀完成血漿葡萄糖測試。每臺血糖儀測試的靜脈血結(jié)果與參考分析儀測試的靜脈血漿結(jié)果之間的差異即為偏差。＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)比對方案一：靜脈血樣比對試驗血糖濃度在2.8mmol/L-22.2mmol/L范圍內(nèi)的樣品應當由原始靜脈血樣品獲得。兩端的極限濃度樣品可按如下方法對樣品（肝素鋰、肝素鈉或EDTA抗凝血）中的血糖濃度進行調(diào)整：將其在溫箱中孵育使血糖酵解，即可獲得血糖濃度＜2.8mmol/L的樣品。加入適當?shù)钠咸烟牵纯色@得血糖濃度＞22.2mmol/L的樣品。＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)比對方案二：毛細血管血與靜脈血比對空腹狀態(tài)，先取指尖末梢全血用血糖儀測試。隨后立即采取抽靜脈血，抗凝，15分鐘內(nèi)離心分離血漿，4℃保存，30分鐘內(nèi)用實驗室參考分析儀完成血漿葡萄糖測試。每臺血糖儀測試的末梢血糖結(jié)果與參考分析儀測試的靜脈血漿結(jié)果之間的差異即為偏差。注：1）必要時，為了保證完成檢測，需要進行第二次皮膚針刺采血。2）兩端極限濃度的血樣可用實驗室血樣替代，方法參照方案一。＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)四、建立血糖儀檢測質(zhì)量保證體系（續(xù)）每天血糖檢測前，都應當在每臺儀器上先進行質(zhì)控品檢測。以下情況應當重新進行追加質(zhì)控品的檢測：（1）當更換新批號試紙條；（2）血糖儀更換電池；（3）儀器及試紙條可能未處于最佳狀態(tài)時（如試紙貯藏溫度或濕度環(huán)境超出許可條件、血糖儀曾被摔過等）每種血糖儀均應當有相應濃度葡萄糖的質(zhì)控品，通常包括高、低兩種濃度。＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)四、建立血糖儀檢測質(zhì)量保證體系（續(xù)）失控分析與處理：如果質(zhì)控結(jié)果超出范圍，則不能進行血糖標本測定。應當找出失控原因并及時糾正，重新進行質(zhì)控測定，直至獲得正確結(jié)果。參加血糖檢測的室間質(zhì)量評估。（衛(wèi)生部臨檢中心）＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)記錄保存按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》第三十二條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應當建立質(zhì)量管理記錄，包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器、試紙條和試劑及耗材使用情況、校準、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗結(jié)果、報告發(fā)放等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。日常檢測中應嚴格按照床邊微量血糖檢測記錄填寫＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)五、便攜式血糖儀操作規(guī)程1、測試前的準備（1）檢查試紙條和質(zhì)控品貯存是否恰當。（2）檢查試紙條的有效期及條碼是否符合。（3）檢查質(zhì)控品有效期及開瓶效期。（4）清潔血糖儀。＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)五、便攜式血糖儀操作規(guī)程（續(xù)）2、血糖儀開機（1）插入試紙，自動開機。（2）開機后血糖儀顯示屏顯示相應信息，核對顯示的血糖試紙的代碼和當前使用的血糖試紙的代碼是否一致。（3）檢查電池電量有沒有不足。3、采集血樣按照標本采集規(guī)程采集血樣；在血糖儀開始倒計時之前，請勿移動儀器，以確保血量充足從而獲得準確的結(jié)果。＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)標本采集操作規(guī)程（1）用75%乙醇（不能用碘酒）清潔采血部位，待干后用采血設(shè)備行皮膚穿刺。（2）采血部位通常采用指尖、足跟兩側(cè)等末梢毛細血管全血，水腫或感染的部位不宜采血。（3）將患者的手臂垂下約15秒鐘，如果需要，可輕輕從手指根部向采血點按摩。（4）皮膚穿刺后，棄去第一滴血液，將第二滴血液置于試紙上指定區(qū)域。（5）準備讀取結(jié)果。＊2010年醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)標本采集注意事項手指消毒后未干就進行測量，殘余的酒精會對試紙中的酶進行干擾，從而影響測定值。不宜采用含碘消毒劑(如碘伏、碘