心理因素相關(guān)的生理障礙

心理因素相關(guān)生理障礙

武漢大學(xué)中南醫(yī)院1/31/20231概念指以心理、社會因素為主要病因，以生理障礙為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。自20世紀(jì)60年代，美國首先應(yīng)用了心理生理障礙這一概念，在DSM—Ⅳ中又改名為心理因素影響的醫(yī)療狀態(tài)。在ICD—10中稱為伴有生理功能障礙和軀體因素的行為綜合征；我國的CCMD—3分類中采用心理因素相關(guān)生理障礙這一概念。這一組疾病中均不包括心身疾病。

1/31/20232現(xiàn)代的病因研究

各種情緒狀態(tài)的改變，影響著機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定

防御機(jī)制遭受破壞則可致病隨著腦科學(xué)的進(jìn)展，研究者確定了大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、間腦、下丘腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和脊髓的解剖生理，從而闡明了心身相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)自主神經(jīng)功能和內(nèi)分泌腺活動的變化神經(jīng)遞質(zhì)和肽類物質(zhì)的改變免疫功能也可能發(fā)生變化1/31/20233進(jìn)食障礙的分類神經(jīng)性厭食神經(jīng)性貪食神經(jīng)性嘔吐

在心理因素、社會因素與特定的文化壓力等因素交互作用下導(dǎo)致的進(jìn)食行為異常。1/31/20234神經(jīng)性厭食1/31/202351/31/20236概念

是由心理因素引起的一種慢性進(jìn)食障礙指個體通過節(jié)食等手段，有意造成并維持體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)為特征的進(jìn)食障礙常有營養(yǎng)不良、代謝和內(nèi)分泌障礙如月經(jīng)紊亂及軀體功能紊亂嚴(yán)重的甚至可出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)、機(jī)體衰竭從而危及生命

1/31/20237流行病學(xué)西方國家多見。好發(fā)于青春期女性，30多歲后發(fā)病者少見，圍絕經(jīng)期女性偶可罹及。經(jīng)濟(jì)水平高的人群患病率高，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村國外報道12～18歲女性患病率0.5％～l％，我國尚缺乏流行學(xué)資料。1/31/20238生物學(xué)因素

遺傳因素患者的同胞中同病率6％～10％，高于普通人群。單卵雙生子的同病率為55％，明顯高于雙卵雙生子5％的同病率。神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常去甲腎上腺素(NE)5—羥色胺瘦素(leptin)等神經(jīng)肽及其受體在特殊腦環(huán)路的作用與控制攝取食物有關(guān)低體重神經(jīng)性厭食的患者血漿和腦脊液的瘦素濃度偏低恢復(fù)期(體重恢復(fù)正常以前)瘦素水平升高，可能是神經(jīng)性厭食病人很難完全恢復(fù)的原因。

1/31/20239心理因素

個性弱點(diǎn)自卑、拘謹(jǐn)、刻板、強(qiáng)迫完美主義傾向，過度關(guān)注體形和體重，以此判斷自我價值有人認(rèn)為厭食是青少年對情緒問題的回避及兒童期退行的表現(xiàn)。生活事件的刺激工作學(xué)習(xí)過度緊張新環(huán)境適應(yīng)不良交友或家庭方面的挫折和打擊造1/31/202310社會文化因素

發(fā)病率上升與追求苗條的審美文化有關(guān)1/31/2023111/31/2023121/31/202313臨床表現(xiàn)核心癥狀對“肥胖”的恐懼和對形體的過分關(guān)注，拒絕保持與年齡、身高相稱的最低正常體重1/31/202314厭食的表現(xiàn)

患者一般具有害怕發(fā)胖而有意節(jié)食的心理和行為l∕3的患者病前有輕度肥胖過分地故意限制飲食，體重下降迅速有的利用運(yùn)動、嘔吐、導(dǎo)瀉等手段減輕體重可有間歇發(fā)作的暴飲暴食，但吃后又懊悔，甚至設(shè)法偷偷吐出

1/31/202315軀體其他癥狀皮膚干燥、蒼白、皮下脂肪減少。有的存在心動過緩、頭昏、低血壓、體溫過低等。有的出現(xiàn)上腹痛或腹脹?？梢虻偷鞍籽Y出現(xiàn)皮膚水腫或因進(jìn)食減少出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。有的因衰竭感染可致死亡，在住院的本癥患者中死亡率約10％。常伴有嚴(yán)重的內(nèi)分泌功能紊亂，女性閉經(jīng)、男性性欲減退或陽痿。如果發(fā)生在青春期前，可出現(xiàn)發(fā)育緩慢，甚至停滯。

1/31/202316其他精神癥狀早期多數(shù)感覺良好，行動活潑敏捷好動，參加各種社交活動。隨著饑餓的發(fā)展，精神表現(xiàn)發(fā)生變化失眠，以至整夜不眠常有情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁強(qiáng)迫觀念嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺行為多數(shù)患者存在體像障礙，即使十分消瘦仍認(rèn)為自己過胖?；颊咄徽J(rèn)為有病治療的合作程度較差，常因閉經(jīng)等軀體癥狀而就診多數(shù)患者社會功能基本正常。

1/31/202317病程與預(yù)后

本癥常為慢性遷延性病程緩解和復(fù)發(fā)呈周期性交替伴有持久存在的營養(yǎng)不良、消瘦、人格缺陷。40％～60％恢復(fù)較好5％～15％的患者死于營養(yǎng)代謝障礙、感染和衰竭，個別死于意外和自殺。最低體重出現(xiàn)的次數(shù)較多和持續(xù)時間較長，與不良預(yù)后相關(guān)。隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的變化以及審美意識的加強(qiáng)，本癥的發(fā)病有上升趨勢。宣傳健康攝食的觀念，體形美和健康之間達(dá)到協(xié)調(diào)和平衡，十分必要。1/31/202318診斷

進(jìn)食量明顯低于常人節(jié)食導(dǎo)致明顯的體重減輕，體重減輕的程度超過正常平均體重值的15％或更低，或Quetelet體重指數(shù)（體重／身高2）小于17．5kg／m2

，或在青春期不能達(dá)到預(yù)期的軀體增長標(biāo)準(zhǔn)并有發(fā)育延遲或停止。

往往存在異乎尋常的害怕發(fā)胖的超價觀念故意造成體重減輕。常常通過自我催吐、排便、過度運(yùn)動，服用厭食劑和利尿劑，回避自認(rèn)為導(dǎo)致發(fā)胖的食物常有下丘腦—垂體-性腺軸的廣泛的內(nèi)分泌紊亂

1/31/202319鑒別診斷

正常節(jié)食

食欲正常，無體像障礙和內(nèi)分泌紊亂當(dāng)達(dá)到理想體重時能適可而止軀體疾病所致體重減輕

很多軀體疾病特別是慢性消耗性疾病。可導(dǎo)致明顯的體重減輕，應(yīng)通過相關(guān)檢查予以排除。神經(jīng)性厭食患者普遍存在內(nèi)分泌紊亂，應(yīng)排除原發(fā)內(nèi)分泌疾病。

抑郁癥

神經(jīng)性厭食癥患者可伴發(fā)抑郁癥狀，抑郁癥患者往往存在食欲減退抑郁癥患者以情緒癥狀占主導(dǎo)，同時有思維、行為的改變及抑郁癥自身的生物學(xué)節(jié)律，可資鑒別在少數(shù)情況下，不排除二者并存的可能性

1/31/202320治療

大多數(shù)病人以門診治療為主，而當(dāng)病人體重極低或體重迅速下降以至出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)或有嚴(yán)重的自傷、自殺行為時，必須強(qiáng)行治療，以免發(fā)生意外。治療分為以下三個階段，治療后要進(jìn)行長期觀察和預(yù)防復(fù)發(fā)。

1/31/202321恢復(fù)體重

保證患者的正常營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，促進(jìn)食欲，逐漸恢復(fù)體重?？刹捎靡韵轮委煟孩佘|體支持治療：供給高熱量飲食，給予靜脈輸液或高靜脈營養(yǎng)治療；補(bǔ)足多種維生素及微量元素。②促進(jìn)食欲：餐前肌注胰島素可促進(jìn)食欲，但要防止低血糖反應(yīng)。

1/31/202322藥物治療

抗抑郁藥、抗精神病藥、鋰鹽、抗癲癇藥、抗焦慮藥物均可試用，常用的有舒必利200～400mg／d，對單純厭食者效果較好；5-羥色胺再攝取抑制劑阿米替林150mg／d。對伴貪食誘吐者效果較好。

1/31/202323心理治療

較輕患者恢復(fù)體重及心理治療可同時進(jìn)行，心理治療包括糾正認(rèn)知歪曲和其他相關(guān)因素如體像障礙、自卑、家庭問題等。認(rèn)知治療主要針對患者的體像障礙，進(jìn)行認(rèn)知行為糾正。行為治療主要采取陽性強(qiáng)化法的治療原理，物質(zhì)和精神獎勵相結(jié)合，達(dá)到目標(biāo)體重便予以獎勵和鼓勵。家庭治療針對起病有關(guān)的家庭因素，進(jìn)行系統(tǒng)的家庭治療有助于緩解癥狀減少復(fù)發(fā)。要使患者重新產(chǎn)生進(jìn)食的欲望。

1/31/202324神經(jīng)性貪食

1/31/202325塞萊斯的經(jīng)歷

1993年4月30日，正處在職業(yè)生涯巔峰的塞萊斯，被一位格拉芙的瘋狂球迷用刀刺中了后背，從此塞萊斯職業(yè)生涯急轉(zhuǎn)直下。經(jīng)歷這次受傷后，塞萊斯開始用食物來填滿自己的胃和心靈，而父親去世的打擊也讓她染上了吃東西的癮。英國媒體《每日郵報》透露，塞萊斯已經(jīng)與暴食癥做了長達(dá)9年的斗爭，塞萊斯自己也說：“食物已經(jīng)成為我最好的朋友，我很孤獨(dú)，只得不停地吃東西，這成為我應(yīng)對孤獨(dú)的最好良藥，現(xiàn)在食物成為我緩解壓力的方式?！比R斯1991年3月坐上世界第一寶座，職業(yè)生涯獲得過9座大滿貫單打冠軍，2008年2月正式宣布退役。1/31/202326概念和流行病學(xué)是指反復(fù)發(fā)作的不可控制的、沖動性的暴食，繼之采用自我誘吐、導(dǎo)瀉、利尿、禁食或過度運(yùn)動來抵消體重增加為特征的一組進(jìn)食障礙。女性患病率為l％～3％。男性患病率約為女性的1∕10，平均起病年齡18～20歲。

1/31/202327病因與發(fā)病機(jī)制

遺傳因素孿生子有較高的同病率與神經(jīng)性厭食患者相比血和腦脊液中去甲腎上腺素和5—羥色胺的異常變化更明顯家族中抑郁患病率較高家庭沖突中被拋棄、被忽視更為多見焦慮、抑郁發(fā)生率高自殺的危險性更高。應(yīng)激經(jīng)歷越多的女性暴食的危險性越大從心理學(xué)機(jī)制而言，“苗條”文化既可產(chǎn)生對食欲的壓抑，也可呈反轉(zhuǎn)相，表現(xiàn)為暴飲暴食。因此有人認(rèn)為神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食是同一疾病的不同表現(xiàn)形式。

1/31/202328貪食及軀體臨床表現(xiàn)

頻繁的不可控制的暴食是本癥的主要特征暴食常在不愉快的心情下發(fā)生，發(fā)作時食欲大增，吃得又快又多，甚至一次吃進(jìn)常人食量的數(shù)倍，吃到難受為止。因恐懼暴食會帶來的體重增加，患者常采取多種手段增加排泄，減少吸收或過度運(yùn)動。如食后嘔吐、導(dǎo)瀉，服利尿劑、減肥藥，減少食量或禁食?？梢猿霈F(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌凋節(jié)紊亂和各器官功能的嚴(yán)重?fù)p害。由于反復(fù)咀嚼和嘔吐可產(chǎn)生腮腺、下頜腺腫大、齲齒等體征。

1/31/202329精神癥狀開始時感到害羞。伴有情緒改變，表現(xiàn)為焦慮和抑郁內(nèi)容多與體重和體型有關(guān)患者過分重視身體外形且常常對自己不滿意暴食后出現(xiàn)厭惡、內(nèi)疚、擔(dān)憂，有的為此而產(chǎn)生自殺觀念和行為。發(fā)作頻率不等，多數(shù)為一周內(nèi)發(fā)作數(shù)次。發(fā)作間期食欲多數(shù)正常，僅少數(shù)食欲下降。多數(shù)患者能控制體重，體重正常或略增加，不足1∕4的患者體重下降。貪食往往明顯影響患者的社會和職業(yè)功能。

1/31/202330診斷要點(diǎn)

①存在反復(fù)發(fā)作的暴食（至少在3個月之內(nèi)每周有兩次）；每次都在短時間內(nèi)攝入大量的食物。②持續(xù)存在進(jìn)食的先占觀念，對進(jìn)食有強(qiáng)烈的欲望或沖動感。③試圖以自我引吐，導(dǎo)瀉，間歇禁食，使用藥物如食欲抑制劑、甲狀腺素制劑或利尿藥等手段以消除暴食引起肥胖④存在認(rèn)為自己太胖的自我知覺，對肥胖有強(qiáng)烈的恐懼。⑤若已明確診斷為神經(jīng)性厭食，或交替出現(xiàn)的經(jīng)常性厭食與間歇性暴食癥狀，只診斷神經(jīng)性厭食癥。⑥排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致暴食及癲癇、精神分裂癥等繼發(fā)的暴食。1/31/202331鑒別診斷①Kleine-Levin綜合征（克萊恩·萊文綜合癥），又稱周期性嗜睡與病理性饑餓綜合癥，俗稱“睡美人綜合癥”，可能為間腦特別是丘腦下部功能異?；蚓衷钚阅X炎所致，除發(fā)作性貪食外，還伴有發(fā)作性嗜睡、定向障礙、躁狂、沖動等精神癥狀，男性多見。②顳葉癲癇，暴食行為常伴有抽搐史或精神自動癥的表現(xiàn)，腦電圖，CT可有特征性改變。

1/31/202332治療

治療目標(biāo)營養(yǎng)狀況的恢復(fù)正常進(jìn)食行為的重建打破由干營養(yǎng)不良引起的軀體和心理后遺影響，形成的持續(xù)進(jìn)食障礙行為模式的惡性循環(huán)。治療方案營養(yǎng)狀況的恢復(fù)藥物治療心理治療1/31/202333藥物與心理治療藥物治療抗抑郁藥治療貪食癥有一定療效：米帕明、去甲米帕明、氟西汀、其他SSRl類苯乙肼、卡馬丙平、碳酸鋰、苯妥英鈉對貪食部分有效小劑量氟哌啶醇對部分患者有效心理治療認(rèn)知行為治療、精神分析及家庭干預(yù)改變患者對體型、體重的不恰當(dāng)看法改善抑郁情緒，減少貪食行為

1/31/202334神經(jīng)性嘔吐

1/31/202335概念指一組自發(fā)或故意誘發(fā)反復(fù)嘔吐的精神障礙，嘔吐物為剛吃進(jìn)的食物，不伴有其他的明顯癥狀。本病作為唯一診斷者較少。缺乏患病率的報道。

1/31/202336病因與發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)性嘔吐常與心理社會因素有關(guān)，通常在緊張或不快的情緒下發(fā)生，無明顯器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)。患者個性多具有自我小心、易受暗示、易感情用事、好夸張做作等癔癥樣特點(diǎn)。

1/31/202337臨床表現(xiàn)

一般發(fā)生在進(jìn)食后嘔吐，無明顯惡心及其他不適，以后在類似情況下反復(fù)發(fā)作。嘔吐患者否認(rèn)自己有怕胖的心理和要求減輕體重的愿望，對自身的健康很關(guān)心，常常在嘔吐后進(jìn)食，甚至邊吐邊吃，患者體重?zé)o顯著減輕，體重常保持在正常體重的80％以上。無內(nèi)分泌紊亂等現(xiàn)象。

1/31/202338診斷要點(diǎn)

①反復(fù)發(fā)生進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物為剛吃進(jìn)的食物②體重減輕不顯著，保持在正常體重的80％以上；③無怕胖的心理和減輕體重的愿望④無導(dǎo)致嘔吐的神經(jīng)和軀體疾病

1/31/202339鑒別診斷

①癔癥癔癥患者可出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，但其作為癔癥癥狀之一，癥狀有繼發(fā)性獲益及與暗示相關(guān)等特點(diǎn)?；颊哂忻黠@的表演性人格，與神經(jīng)性嘔吐不同。②軀體疾病導(dǎo)致嘔吐病史、體檢及各項(xiàng)檢查明確存在軀體疾病，嘔吐與軀體疾病有關(guān)，則首先診斷該軀體疾病，不考慮診斷神經(jīng)性嘔吐。1/31/202340治療

心理治療

通過澄清與神經(jīng)性嘔吐有關(guān)的心理社會性因素，進(jìn)行針對性的解釋、疏導(dǎo)、支持治療采用厭惡治療或陽性強(qiáng)化等行為治療藥物治療

根據(jù)嘔吐輕重注意對癥支持治療，如予以維生素類、能量合劑等。根據(jù)伴隨癥狀對癥處理，小劑量舒必利、氟西汀有效；抗焦慮藥對癥狀緩解有一定的幫助。神經(jīng)性嘔吐的預(yù)后良好。

1/31/202341睡眠障礙失眠癥嗜睡癥睡眠—覺醒節(jié)律障礙

1/31/202342失眠癥

1/31/202343概念是一種持續(xù)相當(dāng)長時間的睡眠的質(zhì)和或量令人不滿意的狀況。常表現(xiàn)為難以入睡、維持睡眠困難或早醒。失眠是臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題，一般人群患病率10％～20％，男女差別不大。

1/31/202344病因與發(fā)病機(jī)制

①心理因素不愉快事件造成焦慮、抑郁、緊張時出現(xiàn)失眠對健康要求過高，過分關(guān)注②環(huán)境因素環(huán)境嘈雜、空氣污濁、居住擁擠或突然改變睡眠環(huán)境③睡眠節(jié)律改變，夜班和白班頻繁變動等引起生物鐘節(jié)奏變化④生理因素，饑餓、疲勞、性興奮等⑤藥物和食物因素，酒精、咖啡、茶葉、藥物依賴或戒斷癥狀⑥精神障礙，失眠往往是精神癥狀的一部分。⑦各種軀體疾病。

1/31/202345臨床表現(xiàn)

在失眠者中，難以入睡最多見，其次是睡眠淺表和早醒，有些表現(xiàn)為睡眠感覺缺乏，通常以上情況并存。對失眠產(chǎn)生越來越多的恐懼和對失眠所致后果的過分擔(dān)心，使失眠者常常陷入一種惡性循環(huán)，久治不愈。緊張、焦慮、擔(dān)心或憂郁更加明顯。清晨，感到身心交瘁、疲乏無力。失眠者常常試圖以服藥來對付自己的緊張情緒。服藥劑量越來越大、服藥種類越來越多，療效越來越差，信心越來越低。一旦形成惡性循環(huán)，失眠問題更加突出。長期使用鎮(zhèn)靜催眠藥，可造成藥物依賴、個性改變、情緒不穩(wěn)。1/31/202346診斷與鑒別診斷

首先應(yīng)排除軀體疾病和精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。診斷不宜擴(kuò)大化。失眠每周3次，持續(xù)1個月以上主訴是入睡困難，難以維持睡眠或睡眠質(zhì)量差日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的后果對社會功能有損害失眠引起顯著的苦惱或精神活動效率低下方可診斷

1/31/202347治療

①一般治療首先要弄清導(dǎo)致失眠的原因、特點(diǎn)和規(guī)律；調(diào)整和改善睡眠環(huán)境；培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。②心理治療幫助其妥善處理生活和工作中的矛盾理解睡眠是一種自然的生理過程消除對失眠的焦慮和恐懼。③行為治療生物反饋、自我催眠等治療方法可改善睡眠前緊張狀態(tài)。④藥物治療催眠藥物可為輔助治療手段，注意避免藥物依賴的形成。選擇半衰期短、副作用和成癮性較少的抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥繼發(fā)性失眠者以治療原發(fā)病為主。

1/31/202348嗜睡癥

1/31/202349概念是指白天睡眠過多這種睡眠過多并非由于睡眠不足，或者藥物、酒精、軀體疾病所致不是某種精神障礙的一部分。

1/31/202350病因與發(fā)病機(jī)制

病因不明，缺乏確切的患病率，臨床上并不常見。有的為常染色體顯性傳遞

1/31/202351臨床表現(xiàn)

在安靜或單調(diào)環(huán)境下，經(jīng)常困乏嗜睡，并可不分場合出現(xiàn)不同程度、不可抗拒的嗜睡；常有認(rèn)知和記憶功能障礙。1/31/202352診斷

白天睡眠過多或睡眠發(fā)作不存在從喚醒到完全清醒的時間延長無法以睡眠時間不足來解釋至少1個月幾乎每天發(fā)作，或在更短的時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作缺乏發(fā)作性睡病附加癥狀（猝倒，睡眠麻痹，入睡前幻覺）或睡眠呼吸暫停的臨床證據(jù)（夜間呼吸暫停等）不存在可造成這種狀況的器質(zhì)性因素，如神經(jīng)科或其他內(nèi)科疾病，精神活性物質(zhì)使用障礙，或服用某種藥物。

1/31/202353治療

對因治療藥物治療低劑量精神振奮藥有一定效果，如哌醋甲酯10mg，每日2次，亦可使用米帕明25～50mg∕d，每日l～2次。行為治療對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉?，白天有意識地讓患者小睡，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

1/31/202354睡眠－覺醒節(jié)律障礙

1/31/202355概念是指個體睡眠－覺醒節(jié)律與病人所在環(huán)境的社會要求和大多數(shù)人所遵循的節(jié)律不符，在主要的睡眠時段失眠而在應(yīng)該清醒的時段出現(xiàn)嗜睡。

1/31/202356病因與發(fā)病機(jī)制

多種器質(zhì)性疾病或心理因素可引起睡眠－覺醒節(jié)律障礙，這種障礙常與起居無常、頻繁調(diào)換工作班次、跨時區(qū)旅行有關(guān)，也可見于人格障礙、心境障礙患者。睡眠與覺醒節(jié)律受網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)、睡眠中樞與覺醒中樞的調(diào)節(jié)；這種調(diào)節(jié)具有晝夜變化的節(jié)律性和規(guī)律性。當(dāng)精神或器質(zhì)性因素引起生物鐘改變時，睡眠－覺醒時相即出現(xiàn)變化。

1/31/202357臨床表現(xiàn)

患者主要表現(xiàn)為睡眠－覺醒節(jié)律改變，主要的睡眠時段失眠而在應(yīng)該清醒的時段出現(xiàn)嗜睡。多伴有憂慮或恐懼心理，精神活動效率下降

1/31/202358診斷只有當(dāng)沒有明確的精神科或器質(zhì)性原因時，才能獨(dú)立診斷為睡眠－覺醒節(jié)律障礙，診斷本癥需要具備下列幾點(diǎn)：1．人體的睡眠－覺醒形式與特定社會中的正常情況或同一文化環(huán)境中為大多數(shù)人認(rèn)可的睡眠－覺醒節(jié)律不同步。2．在主要的睡眠時相時失眠，在應(yīng)該清醒時嗜睡，這種情況幾乎天天發(fā)生，并持續(xù)1個月以上，或持續(xù)不足1個月。但反復(fù)出現(xiàn)。3．睡眠量、質(zhì)及時序的不滿意狀態(tài)使患者深感苦惱；或影響患者的社會、職業(yè)功能。

1/31/202359治療治療措施包括少量藥物調(diào)整夜間睡眠、逐步訓(xùn)練睡眠節(jié)律、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。1/31/202360睡行癥

1/31/202361概念指一種在睡眠過程中起床在室內(nèi)或戶外行走或做一些簡單活動的睡眠和覺醒同時存在的一種意識改變狀態(tài)。發(fā)生在非快動眼睡眠的第3～4期。5～12歲兒童中大約15％有過至少一次睡行發(fā)作，持續(xù)的睡行癥患病率約為l％～6％。本癥常發(fā)生在l0歲前，多見于男孩。病因尚不明確，可能和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有關(guān)，部分患者有陽性家族史。

1/31/202362臨床表現(xiàn)

發(fā)作時，患者呈朦朧狀態(tài)或中度混濁狀態(tài)低水平的注意力、反應(yīng)性及運(yùn)動技能。室內(nèi)走動，做一些較復(fù)雜的動作，有時會離開臥室或走出家門，多數(shù)情況下會自行或在他人引導(dǎo)下安靜地回到床上。有時會臥地繼續(xù)入睡。睡行癥通常發(fā)生于入睡后的2～3小時內(nèi)。歷時數(shù)分鐘至半小時。次日通常無法回憶。發(fā)作過程中突然喚醒可產(chǎn)生恐懼情緒。

1/31/202363診斷

反復(fù)發(fā)作的睡眠中起床活動，一般持續(xù)若干分鐘，不到1小時。發(fā)作時，病人表情茫然，目光呆滯，無言語反應(yīng)，不易喚醒。在清醒后（無論是發(fā)作后還是在次日清晨），患者對發(fā)作過程不能回憶。盡管發(fā)作醒來最初幾分鐘之內(nèi)，會有一段短時間茫然的定向障礙，但并無精神活動及行為的任何損害。不存在器質(zhì)性精神障礙的證據(jù)，如癡呆，癲癇等。

1/31/202364鑒別診斷精神運(yùn)動性癲癇發(fā)作鑒別：精神運(yùn)動性發(fā)作絕少只在晚上發(fā)作，發(fā)作時對環(huán)境刺激無任何反應(yīng)，可見吞咽、搓手、摸索等無意識動作。腦電圖可有癲癇樣放電。但對同一個病人，二者可以并存。分離性障礙在分離性障礙中，發(fā)作持續(xù)時間要長得多，患者警覺程度更高并能完成復(fù)雜的、有目的的行為，發(fā)作醒來身處異地。兒童罕見。

1/31/202365治療

兒童患者一般不需特殊治療，大多15歲前后自行消失，成年患者則應(yīng)進(jìn)一步檢查。明確病因。苯二氮卓類抗焦慮藥、三環(huán)類抗抑郁藥可阻斷或預(yù)防睡行癥發(fā)作。常用的有地西泮、氯硝西泮、米帕明、氯米帕明等。1/31/202366夜驚

1/31/202367概念是出現(xiàn)于夜間睡眠中的極度恐懼和驚恐的動作，伴有強(qiáng)烈的語言、運(yùn)動形式和自主神經(jīng)的高度興奮，發(fā)作于非快動眼睡眠的第3～4期。多見于兒童，偶可延續(xù)至成年。確切病因不清楚，遺傳、發(fā)育、器質(zhì)性及心理因素在發(fā)病中均可能起一定作用，部分病人有陽性家族史。

1/31/202368臨床表現(xiàn)突然在睡眠中驚叫著坐起或下床，出現(xiàn)尖叫、哭喊、伴驚恐表情和動作、心跳加快、呼吸急促、瞳孔擴(kuò)大、意識模糊、不易叫醒。有暫時的定向障礙，清醒后對發(fā)作不能回憶。安靜后重新進(jìn)入正常睡眠。夜間通常發(fā)生于睡眠的前l(fā)∕3階段。發(fā)作歷時10多分鐘。隨年齡增長發(fā)作逐漸停止。1/31/202369診斷幼兒在睡眠中突然驚叫、哭喊伴有驚恐表情和動作以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)癥狀。常在晚間睡眠后較短時間內(nèi)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間少于10分鐘。對試圖平息睡驚進(jìn)行的努力相對無反應(yīng)，而且?guī)缀蹩倳橛兄辽贁?shù)分鐘的定向障礙和持續(xù)動作。對發(fā)作即使能夠回憶，也十分有限（通常只局限于一到兩個片斷的表象）。排除腦器質(zhì)性障礙和軀體障礙（如熱性驚厥和癲癇發(fā)作）。

1/31/202370鑒別診斷夜驚癥與夢魘鑒別。夢魘是普通的“噩夢”，可發(fā)生于夜間的任一時刻，很容易被喚醒，對夢的經(jīng)過能詳細(xì)、生動地回憶。

1/31/202371治療偶爾發(fā)作不必處理，若發(fā)作頻繁，可服用少量苯二氮卓類藥物和抗抑郁藥物治療心理治療。

1/31/202372夢魘

1/31/202373概念是為焦慮或恐懼所占據(jù)的夢境體驗(yàn)，事后患者能夠詳細(xì)回憶，可發(fā)生于任何年齡。夢魘發(fā)生在眼快動睡眠階段?；颊呓?jīng)常遭受精神刺激、患有軀體疾病等原因。兒童期的夢魘與其情緒發(fā)展的特殊階段有關(guān)。服用某些精神藥物及苯二氮卓類藥物突然中斷可使夢魘發(fā)生。

1/31/202374臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為睡眠時有噩夢、為強(qiáng)烈的夢境體驗(yàn)所籠罩，伴有情緒緊張、心悸、出冷汗及輕度臉色蒼白等植物神經(jīng)癥狀夢魘體驗(yàn)十分生動，通常涉及到對生存、安全造成威脅的主題醒后能馬上或在次晨詳述夢境體驗(yàn)，可與他人充分交流發(fā)生于睡眠中的任何時間，包括午睡，常發(fā)生于睡眠的后半段夢境內(nèi)容與白天的活動、恐懼或所擔(dān)心的事情有一定聯(lián)系

1/31/202375診斷

在睡眠中為噩夢突然驚醒，對夢境中的恐怖內(nèi)容能清晰回憶。心有余悸，通常在晚間睡眠后期發(fā)作。從恐怖的夢境中醒轉(zhuǎn)后迅速恢復(fù)定向，處于清醒狀態(tài)。對夢境中的恐怖體驗(yàn)和引起的睡眠障礙感到難受。

1/31/202376治療一般不需特殊治療。發(fā)作頻繁者，了解其心理因素，予以心理治療進(jìn)一步檢查有無心血管系統(tǒng)疾病、哮喘和消化道疾病，必要時可服用小劑量地西泮。

1/31/202377性功能障礙

1/31/202378概念是一組與心理社會因素密切相關(guān)的性活動過程中的某些階段發(fā)生的生理功能障礙。持續(xù)存在或反復(fù)存在，對日常生活或社會功能造成影響，給病人帶來明顯痛苦。1/31/202379流行病學(xué)

國外女性性功能障礙發(fā)病率約為20％～50％。我國的男性性功能障礙發(fā)病率達(dá)10％。男性性功能障礙隨年齡增長而增加。

1/31/202380病因和發(fā)病機(jī)制

心理因素 如害怕失敗而產(chǎn)生焦慮恐懼情緒性生活過程沒有全身心地投入過分理智或性生活過程程式化夫妻雙方缺乏對性生活體驗(yàn)的交流缺乏有關(guān)的知識性生理、性心理和避孕負(fù)性生活事件工作壓力過大、長期精神壓抑、意志消沉、緊張度過高常常也使人們感到性生活力不從心或不能達(dá)到滿意的效果。

1/31/202381臨床常見的性功能障礙1/31/202382性欲減退

指成年人持續(xù)存在性興趣和性活動的降低甚至喪失，性活動不易啟動，對配偶或