蜱傳相關(guān)疾病

蜱傳相關(guān)疾病

鄧寶成中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院CompanyLogo蜱蟲叮咬的處理蜱傳相關(guān)疾病蜱的分類簡介背景蜱傳相關(guān)疾病

蜱也叫壁虱，俗稱草扒子、草別子、牛虱、草蜱蟲。蟄伏在淺山丘陵的草叢、植物上，或寄宿于牲畜等動物皮毛間。不吸血時，小的才干癟綠豆般大小，也有極細(xì)如米粒的；吸飽血液后，有飽滿的黃豆大小，大的可達(dá)指甲蓋大。第3頁背景19世紀(jì)晚期，洛磯山斑點(diǎn)熱（RockyMountainspottedfever）是第一個被證實(shí)的人類蜱傳疾病，并且成為美國主要的蜱相關(guān)性疾病。1975年美國康涅狄格州萊姆地區(qū)，一群關(guān)節(jié)炎病人中首先發(fā)現(xiàn)萊姆病。蜱專性吸血，需要動物宿主才能生存和繁衍。他們吸食各種哺乳動物、鳥類、爬行類、甚至兩棲類動物的血液。1893年TheobaldSmithandFredKilbourne證實(shí)Texascattlefever(cattlebabesiosis)是由感染原蟲的蜱傳染引發(fā)的。背景2004年—2005年，華東等省份報(bào)告了不明原因發(fā)熱伴全身酸痛、白細(xì)胞和血小板降低、多臟器損傷的病人，病人多來自丘陵地區(qū)，癥狀疑似流行性出血熱，部分患者有蜱蟲叮咬史和接觸史。2009年“河南蜱蟲叮咬事件”的元兇或?qū)㈡i定為一種新型的布尼亞病毒即“發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒”背景2012年中國大陸發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例的地理分布蜱蟲在農(nóng)村十分常見，是許多種脊椎動物體表的暫時性寄生蟲，但直到近年才有報(bào)告蜱蟲叮咬致病的原因可能在于：1、蜱蟲原來的野外動物宿主減少，蜱蟲開始攻擊人，或者說更多地攻擊人；2、蜱蟲種群數(shù)量增多，需要尋找更多的宿主。背景Ticks蛛形綱與螨近親專性吸血的體外寄生蟲蜱蟲分類蜱類屬蛛形綱蜱螨亞綱寄型目蜱總科。下分硬蜱科、軟蜱科和納蜱科3個科。全世界已發(fā)現(xiàn)的約929種，我國已記錄的硬蜱科約100種，軟蜱科20種。軟蜱與硬蜱的形態(tài)

蜱蟲生物學(xué)特性蜱的生活史經(jīng)歷4個階段：卵6腿幼蟲8腿若蟲成蟲（雌或雄）雌蜱受精吸血后產(chǎn)卵；硬蜱一生產(chǎn)卵一次，飽血后在4～40天內(nèi)全部產(chǎn)出，可產(chǎn)數(shù)百至數(shù)千個，因種而異；軟蜱一生可產(chǎn)卵多次，一次產(chǎn)卵50～200個，總數(shù)可達(dá)千個。幼蟲、若蟲、成蟲在進(jìn)入下一階段前需要吸血。因此三個階段需要吸食不同的宿主幼蟲在一個宿主身上吸飽血后掉在地上，發(fā)育成若蟲。若蟲必須找到并吸附于另外一個宿主，吸飽血掉在地上，發(fā)育成成蟲。成蟲必須吸食第三個宿主，吸飽血的雌蟲產(chǎn)下一堆卵后死亡。生命周期在1-3年內(nèi)完成。多數(shù)時間蜱蟲在環(huán)境中生存，吸附宿主吸血只有幾天。

蜱蟲生物學(xué)特性

蜱蟲生物學(xué)特性蜱蟲生物學(xué)特性根據(jù)蜱采食和更換宿主情況,可把蜱分成:

1.一宿主蜱:

吸血和兩次蛻化都在同一宿主上進(jìn)行,即幼蟲、若蟲和成蟲都在同一宿主上寄生。蜱蟲生物學(xué)特性2.二宿主蜱:

幼蟲和若蟲在同一個宿主身上吸血,若蟲落地后變?yōu)槌上x,成蟲到另一宿主身上吸血。蜱蟲生物學(xué)特性3.三宿主蜱:

幼蟲、若蟲和成蟲三個階段分別更換三個宿主。1.蜱類的活動有明顯的季節(jié)性。2.一般種類多在春季開始活動，如全溝硬蜱、森林革蜱、草原革蜱、長角血蜱等；3.也有些種類在夏季才出現(xiàn)成蟲，如殘緣璃眼蜱?；顒拥募竟?jié)周期因種類而不同；4.軟蜱因多在宿主洞巢內(nèi)，故終年都可活動。晝夜節(jié)律隨地表溫度而異。

蜱蟲生物學(xué)特性蜱蟲不能飛或跳，它們必須直接接觸宿主。

蜱蟲生物學(xué)特性蜱蟲可以吸附在身體各個部位吸血，但由于暴露部位和蜱蟲種類不同，有很多差別。

蜱蟲生物學(xué)特性蜱蟲吸血很慢，需要吸附宿主身上若干天，直到吸飽血為止。吸血行為并不持續(xù)，絕大多數(shù)吸血發(fā)生在最后的12-24h，此時體重增加80-120倍。

蜱蟲生物學(xué)特性左：鹿蜱的雌成蟲右：鹿蜱的雄蟲、對比用大頭針、雌蟲、吸飽血的雌蟲

已知蜱可攜帶83種病毒、31種細(xì)菌、32種原蟲，嚴(yán)重的有森林腦炎，此外還有蜱傳出血熱、Q熱、蜱傳斑疹傷寒、野兔熱、萊姆病、人粒細(xì)胞無形體病、巴爾通體感染等。蜱蟲所帶毒素亦可引起蜱癱等。蜱傳疾病極少見人傳人現(xiàn)象，但是，接觸含有較大量病原的血液或分泌液，有可能感染發(fā)病。尚未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。急性期病人血液可能有傳染性。少數(shù)病例病情危重，可因多臟器功能衰竭死亡。蜱蟲相關(guān)性疾病蜱蟲相關(guān)性疾病病毒：83種細(xì)菌：31種螺旋體立克次氏體原蟲毒素（蜱癱）蜱傳病毒性腦炎Figure4.Distributionoftick-bornediseasesinmainlandChina.GaoX,NasciR,LiangG(2010)TheNeglectedArboviralInfectionsinMainlandChina.PLoSNeglTropDis4(4):e624.doi:10.1371/journal.pntd.0000624/article/info:doi/10.1371/journal.pntd.0000624病毒

Powassan腦炎Powassan病毒，一種黃病毒（RNA病毒），蜱傳腦炎（tick-borneencephalitis，TBE）病因之一。表現(xiàn)為進(jìn)展性的發(fā)熱、頭痛、抽搐、定向力喪失、嗜睡、昏迷、癱瘓。病死率10-15%，存活患者多數(shù)殘留長期功能障礙。森林腦炎森林腦炎病毒（黃病毒，ssRNAvirus）引起。森林區(qū)的自然疫源性疾病。我國主要的病媒蜱種為全溝硬蜱，病毒在蜱體內(nèi)可長期保存，可經(jīng)各變態(tài)期及經(jīng)卵傳至下一代或第三、四代，并可在蜱體內(nèi)越冬。本病多發(fā)生在5～8月，在我國主要分布于黑龍江和吉林兩省林區(qū)，患者主要是伐木工人。此外，四川、河北、新疆、云南等省和自治區(qū)也有病例發(fā)生?？死锩讈?剛果出血熱

（新疆出血熱）荒漠牧場的自然疫源性疾病。病原為一種蜱媒RNA病毒。疫區(qū)牧場的綿羊及塔里木兔為主要傳染源，急性期病人也可傳染。傳播媒介主要為亞東璃眼蜱，病原體可在蜱體內(nèi)保存數(shù)月，并經(jīng)卵傳遞。本病除經(jīng)蜱傳播外，羊血經(jīng)皮膚傷口，及醫(yī)務(wù)人員接觸急性期病人新鮮血液后，也可感染發(fā)病。在我國流行于新疆，患者主要是牧民，發(fā)病高峰期為4～5月份。病毒感染的治療沒有疫苗、免疫球蛋白、暴露后預(yù)防、以及特效治療方法。及時處理蟲咬、減少暴露量、早期發(fā)現(xiàn)和治療極為關(guān)鍵。多為RNA病毒、病毒載量很大、支持治療為主、等待中和抗體產(chǎn)生。液體治療、大劑量維生素C、654-2、利巴韋林早期使用。細(xì)菌

Tularemia土拉菌病是由土拉弗朗西斯菌（Francisellatularensis）感染引起。蜱咬后，叮咬部位出現(xiàn)硬結(jié)，并長期不愈潰瘍，附屬淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱。臨床診斷或抗體檢測環(huán)丙沙星抗生素治療細(xì)菌

有些細(xì)菌性疾病是非專性蜱媒疾病，如土拉弗氏菌病、布魯菌病和鼠疫等，前兩者可通過蜱的叮咬或蜱糞污染傷口感染人。蜱能長期保存一些病原菌，并能經(jīng)變態(tài)、經(jīng)卵傳遞。如土拉弗氏菌，在邊緣革蜱體內(nèi)可保存710天，草原革蜱可經(jīng)變態(tài)傳遞。布魯菌在草原硬蜱體內(nèi)可存活200天以上，銀盾革蜱能經(jīng)變態(tài)和經(jīng)卵傳遞。鼠疫耶氏菌可在草原硬蜱體內(nèi)保存509天，并能經(jīng)變態(tài)及經(jīng)卵傳遞。故蜱在保存這些病的自然疫源地中起一定作用螺旋體：萊姆病

伯氏包柔螺旋體（Borreliaburgdorferi）感染引起，是蜱蟲相關(guān)性疾病的主要病種。我國已證實(shí)有20省、市、自治區(qū)有本病流行。多部位受累：皮膚、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、心臟、眼睛早期診斷治療，是緩解癥狀、清除病原體、預(yù)防晚期并發(fā)癥的關(guān)鍵。伯氏包柔螺旋體（Borreliaburgdorferi）螺旋體：萊姆病

左：手心中的鹿蜱若蟲右：放大后可見指狀突起樣的中腸（mid-gut），其內(nèi)可發(fā)現(xiàn)萊姆螺旋體螺旋體：萊姆病

東北林區(qū)全溝硬蜱(I．persulcatus)為優(yōu)勢蜱種(占80%)，帶螺旋體率高達(dá)20%～50%，因而成為北方林區(qū)主要傳播媒介長江中下游林區(qū)疫源地二棘血蜱(Haemaphysalisbispinosa)為優(yōu)勢蜱種(占85%)，帶螺旋體率為16%～40%，提示為該地區(qū)的重要生物媒介。中國南方疫源地的粒形硬蜱(I．granulatus)、寄麝硬蜱(I．moschiferi)均分離到萊姆病螺旋體，也是萊姆病傳播媒介。螺旋體：萊姆病

潛伏期：2到32d(平均7-14d)。一期：局部皮膚原發(fā)性損害，受損皮膚的淺層及深層血管周圍有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。70-80%在蜱咬處出現(xiàn)擴(kuò)張性紅色皮疹，稱為原發(fā)游走性紅斑（erythemamigrans，EM）EM通常不痛、不癢、不經(jīng)治療可以自行緩解。EM出現(xiàn)后以每天1-2cm速度擴(kuò)張，一般>5cm。一過性的蟲咬過敏反應(yīng)一般<5cm，24-48h消失。螺旋體：萊姆病

EM可以出現(xiàn)在任何部位，但以大腿、腹股溝、軀干、腋下多見。直徑多數(shù)可達(dá)15cm。5%出現(xiàn)水皰和結(jié)痂、中心皮疹可以消失、或形成靶型。80%患者伴有不特異全身癥狀：乏力、肌痛、頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頸項(xiàng)強(qiáng)直。螺旋體：萊姆病

左：EM直徑10cm右：靶型（bull’seye）EM上圖左側(cè)皮疹的恢復(fù)過程二期(播散病變期)，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(特別為腦神經(jīng))和心臟受損為主的病變。數(shù)周或數(shù)月內(nèi)的神經(jīng)和心臟受損的間歇性癥狀。第三期(持續(xù)感染期)，以關(guān)節(jié)皮膚病變及晚期神經(jīng)損害為主。主要為關(guān)節(jié)炎、慢性萎縮性皮炎及晚期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。螺旋體：萊姆病

萊姆病關(guān)節(jié)炎是間歇性發(fā)作、慢性關(guān)節(jié)炎，常累及大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致紅腫疼痛。如果不治療，關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作數(shù)年，每次發(fā)作數(shù)周，嚴(yán)重影響生活。未經(jīng)治療的的患者50-60%發(fā)生關(guān)節(jié)炎、其中10%出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎。晚期神經(jīng)性萊姆病表現(xiàn)為：四肢的麻木、刺痛、乏力、感覺喪失、記憶力下降、情緒異常、認(rèn)知障礙。螺旋體：萊姆病

萊姆病膝關(guān)節(jié)炎：持續(xù)感染或感染引發(fā)的自身免疫病可能是慢性萊姆病或萊姆病后綜合征的原因。感染后產(chǎn)生特異性IgM和IgG抗體，前者多在4～6個月內(nèi)降至正常水平；后者感染后2～3個月開始滴度逐漸增加，可保持?jǐn)?shù)年。螺旋體：萊姆病

診斷ELISA+WB檢測抗體多西環(huán)素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟和青霉素多西環(huán)素還能治療人粒細(xì)胞無形體病。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛病人，如果對針對螺旋體的抗菌藥物效果不好，要想到同時感染巴貝西原蟲和無形體的可能。螺旋體：萊姆病

療程14-28天孕婦、哺乳期婦女、兒童避免四環(huán)素類藥物。<10%的患者對抗菌藥物治療效果不好，重復(fù)治療效果依舊不好。CNS受累和關(guān)節(jié)炎需要靜脈給藥。螺旋體：萊姆病

蜱傳回歸熱

Tick-borneRelapsingFever蜱傳（地方性）回歸熱,由赫姆斯包柔螺旋體（B.hermsi）（美洲）、波斯包柔螺旋體（B.persica)(亞洲）引起。高熱3-7天驟然下降，6-9天間歇期再發(fā)高熱?？咕幬镏委?。無形體及立克次體病人粒細(xì)胞無形體病

（Humangranulanaplasmosis，HGA）由嗜吞噬細(xì)胞無形體（Anaplasmaphagocytophilum，曾稱為“人粒細(xì)胞埃立克體，Humangranulocyticehrlichiae”）侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起，以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的蜱傳疾病。是一種寄生于細(xì)胞內(nèi)的寄生菌，主要通過蜱(也叫壁虱)叮咬傳播。因而這次”蜱蟲病“事件曾被考慮為無形體病。無形體及立克次體病人粒細(xì)胞無形體病是由Anplasmaphagocytophilum感染引起。嗜中性粒細(xì)胞內(nèi)寄生G-菌。外周血涂片中可見中性粒細(xì)胞核旁、成簇聚集的細(xì)菌克隆。A/B：A.phagocytophilum,C/D:E.chaffeensisA/C:感染患者，B/D:細(xì)胞培養(yǎng)無形體無形體蜱咬后5-21天臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、肌痛、惡心、嘔吐、乏力。多數(shù)患者自限，30d內(nèi)不經(jīng)治療可以自行緩解?；?yàn)室：白細(xì)胞下降、血小板減少，肝酶升高。外周血涂片，觀察中性粒細(xì)胞內(nèi)病原體；PCR，抗體檢測。無形體及立克次體病首選多西環(huán)素，可以在24-72h內(nèi)，顯著臨床改善。利福平可以次選。無形體及立克次體病HumanMonocytic(Monocytotropic)Ehrlichiosis人單核細(xì)胞埃里希體?。℉ME），是由查非埃里希氏體（Ehrlichiachaffeensis）感染引起。HumanMonocytic(Monocytotropic)Ehrlichiosis與HGA類似，HME在蜱咬后幾天到幾周出現(xiàn)非特異、病毒感染樣癥狀、輕微到嚴(yán)重。確診靠外周血涂片、觀察單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞胞漿中的成簇菌落，PCR，抗體檢測。多西環(huán)素、利福平。RockyMountainspottedfever(RMSF)落磯山斑點(diǎn)熱是由立氏立克次體（Rickettsiarickettsii）感染引起。美國2003年-2005年報(bào)告1,000-2,000例。蜱咬2-9天后出現(xiàn)臨床癥狀，發(fā)熱（90%），頭痛（89%），肌痛（83%），皮疹（78%）。10-15%不出現(xiàn)皮疹。病程進(jìn)展快速（平均死亡時間8-10天）。不經(jīng)治療死亡率20-30%。RockyMountainspottedfever(RMSF)首選四環(huán)素、次選氯霉素?；前奉愔委熆杉又夭∏?。診斷：PCR或抗體檢測發(fā)病后第一周85%的患者抗體檢測陰性、第7-9天，50%的患者抗體檢測陰性。臨床懷疑病例及時治療。RockyMountainspottedfever(RMSF)

1.北亞蜱媒斑疹傷寒(North-Aiatick-oretyhu)病原體是西伯利亞立克(Rickettiaiirica)。多種嚙齒動物為其貯存宿主,硬蜱和軟蜱為傳播媒介。能經(jīng)變態(tài)和經(jīng)卵傳遞，還可經(jīng)精細(xì)胞傳遞。人被感染的蜱叮咬或蜱糞便污染皮膚傷口而感染。我國有黃鼠、田鼠等20余種小型嚙齒動物為其主要貯存宿主。草原革蜱是內(nèi)蒙古和新疆的主要傳播媒介。邊緣革蜱、森林革蜱、粒形硬蜱和微小牛蜱等約10種蜱為個別地區(qū)的傳播媒介。此病分布于黑龍江、內(nèi)蒙古、新疆、福建、廣東和海南等地區(qū)

2.Q熱（Qfever）病原體是貝納柯克斯體(Coxiellauretii)。牛羊?yàn)橹饕獋魅驹?。主要感染途徑是?jīng)呼吸道或經(jīng)消化道感染。硬蜱和軟蜱可為傳播媒介。在我國曾發(fā)現(xiàn)亞東璃眼蜱、鈴頭血蜱和微小牛蜱有自然感染。前2種蜱能經(jīng)變態(tài)和經(jīng)卵傳遞并經(jīng)叮咬或經(jīng)蜱糞傳播。我國有十幾個省、市、自治區(qū)證實(shí)有Q熱存在，內(nèi)蒙古、四川、云南、新疆及西藏等地區(qū)曾發(fā)生過暴發(fā)流行立克次體病原蟲

人巴貝蟲病人巴貝蟲病是由Babesiamicroti引起。瘧原蟲樣原蟲，感染許多野生和家養(yǎng)動物的紅細(xì)胞。老鼠是主要的B.microti保存宿主，疫區(qū)老鼠中41%能發(fā)現(xiàn)該原蟲，95%抗體陽性。在蜱蟲腸中巴貝原蟲配子體形成合子，完成有性過程。馬耳他十字構(gòu)