護(hù)理不良事件案例分析

護(hù)理不良事件案例分析首先感謝上報(bào)不良事件的科室，你們的及時(shí)上報(bào)，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，并從這些事件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足；借以探討有針對(duì)性的、切實(shí)有效的整改措施。主要內(nèi)容護(hù)理不良事件的定義及分類護(hù)理不良事件的分級(jí)護(hù)理不良事件的報(bào)告原則護(hù)理不良事件的上報(bào)與處理流程護(hù)理不良事件案例分析引發(fā)不良事件相關(guān)因素護(hù)理不良事件防范措施及重要性護(hù)理不良事件的定義及分類定義護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦負(fù)擔(dān)，并引發(fā)護(hù)理糾紛，包含護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故及護(hù)理缺陷等。護(hù)理不良事件管理是護(hù)理管理的重要組成部分，是護(hù)理防范措施的重要環(huán)節(jié)。包括醫(yī)患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等；包括給藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、醫(yī)院感染暴發(fā)、手術(shù)身份部位識(shí)別錯(cuò)誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng)等；包括身份識(shí)別錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、檢查或運(yùn)送中或后病情突變或出現(xiàn)意外等；包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良等；護(hù)理不良事件分類包括誤吸/窒息、咽人異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷等1類，不良治療2類，意外事件3類，醫(yī)患溝通事件4類，飲食、皮膚護(hù)理不良事件5類，不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運(yùn)事件包括醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露等包括非計(jì)劃性拔管、管道阻塞等；包括消毒物品未達(dá)到要求、熱原試驗(yàn)陽性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包器械物品不符等。包括針刺傷、割傷等；護(hù)理不良事件分類包括醫(yī)療材料故障、儀器故障，器械不符合無菌要求等；6類，管道護(hù)理不良事件7類，職業(yè)暴露8類，公共設(shè)施事件9類，醫(yī)療設(shè)備器械事件10類，供應(yīng)室不良事件護(hù)理不良事件的分級(jí)不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失Ⅰ級(jí)事件（警告事件）Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）護(hù)理不良事件的報(bào)告原則不良事件報(bào)告目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，對(duì)不良事件進(jìn)行全面報(bào)告，可增強(qiáng)全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件和安全隱患，及時(shí)并有效避免醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，保障病人安全；通過將獲取的醫(yī)療安全信息、不良事件進(jìn)行分析，有利于發(fā)現(xiàn)存在的不足，提出改進(jìn)措施，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)；提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力，不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免此類事件的再次發(fā)生。不良事件報(bào)告內(nèi)容（一）報(bào)告事件資料（事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受影響的對(duì)象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果）。（二）報(bào)告事件類別（如治療、護(hù)理、藥物、跌倒、手術(shù)、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。（三）事件發(fā)生后立即采取的處理措施。（四）上報(bào)相關(guān)部門立即處置。不良事件報(bào)告原則

（一）Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國發(fā)[2002]351號(hào)）、衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號(hào)）執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)制報(bào)告的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。不良事件報(bào)告原則

1.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。2.保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能處室將嚴(yán)格保密。不良事件報(bào)告原則

3.非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4.公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能處室公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。護(hù)理不良事件的上報(bào)與處理流程上報(bào)與處理流程

（一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）和護(hù)士長，配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程度。處理情況應(yīng)記錄病歷中，并進(jìn)行上報(bào)。（二）上報(bào)渠道1.網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：發(fā)生護(hù)理不良事件后48小時(shí)內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行直報(bào)，內(nèi)容包括人員信息、不良事件情況、不良事件類別、報(bào)告人信息。上報(bào)與處理流程

2.書面上報(bào)：發(fā)生護(hù)理不良事件后48小時(shí)內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員填寫紙質(zhì)版不良事件上報(bào)表，填寫后上報(bào)至醫(yī)院不良事件統(tǒng)一管理部門，內(nèi)容同上。3.緊急電話報(bào)告：僅限于在護(hù)理不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等），并隨后履行網(wǎng)絡(luò)或書面補(bǔ)報(bào)。上報(bào)與處理流程

（三）醫(yī)院不良事件統(tǒng)一管理部門在接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并反饋給科室負(fù)責(zé)人，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，及時(shí)消除可能/造成不良事件隱患。（四）護(hù)士長于事件發(fā)生后組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施并監(jiān)督落實(shí)。報(bào)告部門

1、醫(yī)療相關(guān)不良事件：報(bào)告醫(yī)務(wù)科2、護(hù)理相關(guān)不良事件：報(bào)告護(hù)理部3、感染相關(guān)不良事件：報(bào)告感染管理科4、門診相關(guān)不良事件：報(bào)告門診部5、藥品相關(guān)不良事件：報(bào)告藥劑科6、藥品不良反應(yīng)：報(bào)告藥劑科臨床藥學(xué)7、器械相關(guān)不良事件：報(bào)告設(shè)備科8、后勤服務(wù)相關(guān)不良事件：總務(wù)科9、治安相關(guān)不良事件：報(bào)告保衛(wèi)科10、投訴相關(guān)不良事件：報(bào)告醫(yī)患溝通辦公室11、其他不良事件：報(bào)相關(guān)職能部門不良事件管理的意義---每件嚴(yán)重不良事件背后可能隱藏著10件輕微的不良事件；---30件未造成傷害的差錯(cuò)可能存在600件引發(fā)意外的異常事件（中國職業(yè)安全健康協(xié)會(huì)2005年學(xué)術(shù)年會(huì)論文集）----沒有一件不良事件應(yīng)該被忽視！----據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性功能喪失，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。不良事件案例分析院外案例—

感染事件院內(nèi)感染被稱為“醫(yī)院幽靈”，是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，院內(nèi)感染是世界各國所面臨的突出公共衛(wèi)生問題。研究表明，醫(yī)院感染在發(fā)展中國家發(fā)病率高達(dá)15.5%，近年來，隨著公共衛(wèi)生信息逐步透明，越來越多的院內(nèi)感染被通報(bào)。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，預(yù)防院內(nèi)感染事件是所有醫(yī)護(hù)人員心中必須繃緊的那根“弦”。案例一新加坡遭遇建院史上最嚴(yán)重院內(nèi)感染

據(jù)健康界報(bào)道，2015年，新加坡中央醫(yī)院遭遇建院史上最嚴(yán)重的院內(nèi)感染，該院病人中22人患上丙型肝炎，其中4人因并發(fā)癥和敗血癥死亡。這些病人的共同點(diǎn)是他們都于上半年期間在新加坡中央醫(yī)院腎臟科病房住過，大多數(shù)都是要進(jìn)行腎臟移植的病人。調(diào)查顯示，感染的源頭可能來源于靜脈注射劑。新加坡中央醫(yī)院是前總理李光耀臨終住過的醫(yī)院，醫(yī)院表示該事件屬中央醫(yī)院全責(zé)。事件認(rèn)為可能“怪罪于胰島素針管”。案例二

西安交通大學(xué)一附屬醫(yī)院八例患兒院內(nèi)感染死亡搜狐報(bào)道，2008年9月3日起，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（下稱交大一附院）新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快等臨床癥狀，其中8名新生兒發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。調(diào)查認(rèn)為：該事件為醫(yī)院感染所致。事后撤銷該院院長和主管副院長的職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)；免去醫(yī)院新生兒科主任、護(hù)士長的職務(wù)；交大一附院補(bǔ)償每位死亡患兒家屬18萬元。案例三安徽宿州“眼球事件”2005年12月11日，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來自上海的眼科主任醫(yī)師徐某等人為10名患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，第二天10名患者的眼睛發(fā)生感染，其中9名患者應(yīng)施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者施行玻璃體切割手術(shù)。處理結(jié)果包括：撤消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院稱號(hào)；院長被撤銷黨內(nèi)外一切職務(wù)，調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長被處以黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分；眼科有關(guān)責(zé)任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月至1年等。案例四臺(tái)大醫(yī)院誤將艾滋病患者器官移植給5名患者。2011年，一位臺(tái)灣男子在家中墜樓。送到新竹南門醫(yī)院被判定腦死，家屬同意捐贈(zèng)器官。臺(tái)大器官移植小組進(jìn)開刀房摘除器官，摘下的心肺腎等器官，移植給臺(tái)大和成大醫(yī)院5名患者，但臺(tái)大醫(yī)院發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果書面報(bào)告為陽性，以致誤將艾滋感染者器官移植給病患。初步證實(shí)，檢驗(yàn)師與器官勸募協(xié)調(diào)師口頭溝通出現(xiàn)問題導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。案例五

青島一醫(yī)院發(fā)生“疑似乙肝感染事件”健康界披露，2017年2月9日，一份山東省衛(wèi)計(jì)委文件流出，稱該省某三級(jí)綜合醫(yī)院報(bào)告今年1月發(fā)生過一起“血液透析室疑似乙肝醫(yī)院感染暴發(fā)事件”。2016年2月17日至19日，鎮(zhèn)安縣醫(yī)院在對(duì)該院部分血液透析患者例行病毒抗體檢測時(shí)，發(fā)現(xiàn)有患者丙肝病毒抗體陽性，隨即將該院相關(guān)透析患者血液樣本送往省級(jí)醫(yī)院檢查，截至2月24日，經(jīng)會(huì)診，初步確認(rèn)丙肝病毒感染者26名責(zé)任心不強(qiáng)成院感發(fā)生主因作為醫(yī)院管理的重要組成部分，院感管理最能折射出醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德和修養(yǎng)。比如侵入性診療器械的滅菌、消毒劑濃度的配置、操作前規(guī)范地洗手等，不存在技術(shù)難度，只要具有責(zé)任心就可以保證質(zhì)量。

遺憾的是，從近年來發(fā)生的多起重大院感事件中不難發(fā)現(xiàn)，大部分原因?yàn)椴僮魅藛T責(zé)任心不強(qiáng)，防控院感意識(shí)淡薄。比如違背“一人一管一拋棄”原則、器械被污染仍然繼續(xù)使用等行為，均會(huì)埋下感染隱患，并對(duì)患者造成了難以彌補(bǔ)的傷害。實(shí)事求是講，每個(gè)人都會(huì)犯錯(cuò)，醫(yī)護(hù)人員也不例外，這就需要靠醫(yī)院建立完善的制度和規(guī)范，用系統(tǒng)機(jī)制去彌補(bǔ)人的漏洞，包括全員不斷培訓(xùn)、鼓勵(lì)院內(nèi)報(bào)警提示隱患事件以提前發(fā)現(xiàn)問題、關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強(qiáng)督查、指標(biāo)數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量簡報(bào)等，都可以從制度層面減少院感的發(fā)生院外案例二案例一一名58歲病人因敗血癥休克入住瑪嘉烈醫(yī)院，期間因病情變化轉(zhuǎn)至深切治療部，并需以呼吸機(jī)輔助呼吸，但一名護(hù)士關(guān)機(jī)調(diào)整呼吸機(jī)配件后，竟忘記為病人重開呼吸機(jī)，病人一分鐘后被發(fā)現(xiàn)心跳停止，雖然醫(yī)生已立即急救，但病人最終搶救無效，當(dāng)天晚上死亡。案例二

患者女，84歲，患有末期黑色素瘤，于11月18日因腹痛到醫(yī)院急診室就診，同日轉(zhuǎn)送北區(qū)醫(yī)院外科病房留觀。X光報(bào)告顯示，病人腸臟有穿破及滲漏情況，因其入院時(shí)病情已十分危殆，家人同意病人接受舒緩治療（即姑息治療）。病人入住外科病房后，醫(yī)生為病人安排輸注營養(yǎng)液，為其提供水分與基本營養(yǎng)。由于病人出現(xiàn)劇痛，醫(yī)生于當(dāng)日上午11時(shí)45分開始，再為病人處方每小時(shí)3.3毫升，相當(dāng)于1毫克嗎啡含量的注射液，為病人止痛。

至下午2時(shí)，病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液已經(jīng)用完，遂安排一名護(hù)士學(xué)生協(xié)助更換。但該護(hù)士將新的混合液掛上輸液架誤將置于旁邊的嗎啡注射液的劑量調(diào)校儀器，調(diào)校至每小時(shí)83毫升，即醫(yī)生處方的25倍。案例三臺(tái)灣某院加護(hù)病房近期每天凌晨4點(diǎn)4床就死一名病人，在全院傳開，造成人人恐慌，不知是何緣故。院方派人調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每天早晨衛(wèi)生工打掃衛(wèi)生，拔掉4床的呼吸機(jī)插頭，接上吸塵器的插頭，開始打掃衛(wèi)生，結(jié)果病人就死了。

2016年護(hù)理不良事件匯總事件類型例數(shù)事件類型例數(shù)管道脫出11跌倒、墜床15用藥錯(cuò)誤6藥物外滲5漏采集血標(biāo)本5壓瘡4抗生素未做皮試2針刺傷3血標(biāo)本試管選擇錯(cuò)誤2輸液速度異常1血標(biāo)本采集錯(cuò)誤2新生兒體重錯(cuò)誤2開腹手術(shù)縫合針斷裂1無菌包檢查錯(cuò)誤1輸錯(cuò)液體1患者自縊1醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤1醫(yī)囑醫(yī)護(hù)溝通不到位1液體內(nèi)異物1血小板凝集1漏采集血標(biāo)本1輸液貼貼錯(cuò)1身邊案例一、用藥錯(cuò)誤1.事件經(jīng)過：患者9月7日17時(shí)入院，醫(yī)生下醫(yī)囑氨溴索注射液100ml靜脈滴注，后臺(tái)護(hù)士處理醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士自行打印輸液貼，患者藥物物流未配送，未經(jīng)查對(duì)借取他人氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液靜脈用藥。發(fā)現(xiàn)問題后立即給予停止輸液，更換液體處理。原因分析:1.查對(duì)制度（備藥、換藥）、雙人核對(duì)未落實(shí)到位。2.形似藥品未做標(biāo)識(shí)。3.護(hù)士安全隱患意識(shí)不強(qiáng)。

2.事件經(jīng)過：患者術(shù)前青霉素皮試（+），改用頭孢西丁皮試（-），術(shù)后病人返回病區(qū)未核對(duì)術(shù)前皮試結(jié)果，遵醫(yī)囑給予哌拉西林靜滴，次日責(zé)任護(hù)士給患者輸注時(shí)詢問患者過敏史，患者自訴青霉素過敏，通知醫(yī)生停止哌拉西林醫(yī)囑，觀察患者無不良反應(yīng)。原因分析:1.當(dāng)班護(hù)士未全面執(zhí)行核對(duì)流程，雙人核對(duì)流于形式。2.當(dāng)班護(hù)士未重視皮試結(jié)果的核對(duì)。3.過敏標(biāo)識(shí)不全。4.患者多（109人）護(hù)士少缺崗10人（實(shí)際護(hù)患比1:0.2），護(hù)士處于疲勞狀態(tài)。3.事件經(jīng)過：凌晨4時(shí)，6床**、14床**患者液體快要滴完，打印輸液貼并核對(duì)正確后加藥，4時(shí)20分6床**液體滴完，將液體與腕帶核對(duì)無誤后，將輸液貼貼在治療單時(shí)，14床**呼叫更換液體，著急情況下未核對(duì)貼于治療單上輸液貼信息與6床**不符，立即通知科主任、護(hù)士長，并向患者解釋。原因分析:1.查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，治療單與液體未查對(duì)。2.早晨4點(diǎn)-5點(diǎn)是護(hù)士夜班易疲勞的時(shí)間段。4.事件經(jīng)過：患者術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)頭孢硫脒靜滴，以前曾有頭孢類過敏史，且有明顯標(biāo)識(shí)，護(hù)士一味相信醫(yī)囑擺藥，未進(jìn)行查對(duì)，輸液前未再次詢問藥物過敏史給患者用藥，輸液完畢后夜間患者全身皮疹、大汗、飲水休息后癥狀逐漸緩解，第二天掛治療單時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤并告知醫(yī)生，觀察患者反應(yīng)，向家屬道歉。原因分析:1.醫(yī)囑錯(cuò)誤2.護(hù)士未認(rèn)真執(zhí)行操作流程3.護(hù)士未進(jìn)行嚴(yán)格查對(duì)4.護(hù)理人員安全意識(shí)不強(qiáng)5.護(hù)理人員不足二、抗生素未做皮試事件經(jīng)過：患者14日出院，15日入院，護(hù)士以為之前用藥都是五水頭孢，實(shí)際上14日用藥哌拉西林注射液，15日用藥五水頭孢注射液，責(zé)任護(hù)士未認(rèn)真核對(duì)，未做皮試將五水頭孢給患者靜滴。責(zé)任護(hù)士為患者換第二袋液體時(shí)，發(fā)現(xiàn)未做皮試，立即詢問患者有無不適，患者自述腿癢，責(zé)任護(hù)士看到患者后背散在皮疹，立即匯報(bào)醫(yī)生，給予地塞米松對(duì)癥治療，患者無不良反應(yīng)。原因分析:1.查對(duì)制度落實(shí)不到位，流于形式2.進(jìn)行操作未嚴(yán)格按照操作流程執(zhí)行，未攜帶治療單去輸液，醫(yī)囑執(zhí)行不到位3.進(jìn)行操作前與后臺(tái)護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑流于形式，未仔細(xì)認(rèn)真逐條核對(duì)4.患者入院，未在規(guī)定事件內(nèi)評(píng)估患者，藥物過敏未標(biāo)識(shí)5.皮試條形碼未打印，未粘貼三、非計(jì)劃性拔管事件經(jīng)過：患者“多發(fā)腦梗死、胰腺腫瘤”于13:50入院，入院時(shí)帶胃管1根，固定完好，詢問家屬四肢是否能活動(dòng)，家屬告知不能。于15:30護(hù)士處理患者醫(yī)囑時(shí)，患者家屬告知患者將胃管拔出。護(hù)士立即至床旁檢查，患者鼻部完好無破損，上報(bào)主治醫(yī)師和護(hù)士長，對(duì)拔管的左上肢給予約束帶約束，向家屬做好解釋。做好交接班，告知夜班護(hù)士下次注食前重新留置胃管。原因分析:1.護(hù)士?？浦R(shí)欠缺，對(duì)患者評(píng)估不到位2.胃管固定不妥當(dāng)3.護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)4.工作繁忙，護(hù)理查體不充分5.留置胃管給患者帶來不適6.患者疾病導(dǎo)致智力低下四、藥品準(zhǔn)備錯(cuò)誤1.口服藥品準(zhǔn)備錯(cuò)誤事件經(jīng)過：夜班護(hù)士發(fā)放夜間口服藥時(shí)未執(zhí)行查對(duì)制度，只進(jìn)行了PDA掃碼，未核對(duì)口服包裝袋內(nèi)藥品數(shù)量是否相符就將口服藥發(fā)放患者，患者服藥前家屬發(fā)現(xiàn)藥物數(shù)量及種類不符，到護(hù)士站詢問，發(fā)現(xiàn)無酒石酸美托洛爾，立即向患者家屬道歉，補(bǔ)發(fā)藥物，向患者及家屬講解藥理作用，患者及家屬表示接受。原因分析:1.當(dāng)班護(hù)士疏忽大意，自以為是，只進(jìn)行PDA掃描確認(rèn)身份，未嚴(yán)格落實(shí)發(fā)放口服藥的三查九對(duì)。2.后臺(tái)班核對(duì)住院藥房擺藥發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，未及時(shí)與住院藥房溝通，也未做好標(biāo)識(shí)及交接班。2手術(shù)藥品準(zhǔn)備錯(cuò)誤事件經(jīng)過：手術(shù)室實(shí)習(xí)同學(xué)到耳鼻喉病房接手術(shù)患者，病房無護(hù)士與其交接，同學(xué)自行核對(duì)后攜帶術(shù)中用物連同兩位患者至手術(shù)準(zhǔn)備間，此時(shí)手術(shù)大廳護(hù)士接到電話告知患者帶藥錯(cuò)誤，立刻核對(duì)藥物信息確認(rèn)無誤，巡回護(hù)士接到患者后再次核對(duì)所有信息無誤并執(zhí)行輸液操作，輸液20分鐘后手術(shù)大廳再次接到病房電話告知藥品有誤，此時(shí)接病人班次進(jìn)入手術(shù)間核對(duì)后發(fā)現(xiàn)同一藥名，同樣總量，商品名下屬目錄不同，單支劑量不同，立刻停用該袋液體，報(bào)告醫(yī)生并保留液體，詢問患者是否不適，觀察患者生命體征。原因分析:1.手術(shù)室實(shí)習(xí)同學(xué)獨(dú)立接病人欠規(guī)范2.病房護(hù)士未當(dāng)面交接患者并及時(shí)準(zhǔn)備藥物3.病房將兩個(gè)病人的藥品放在同一容器內(nèi)，易混淆4.手術(shù)室被告知藥品有誤未引起足夠重視5.執(zhí)行護(hù)士未對(duì)照醫(yī)囑認(rèn)真核對(duì)，缺乏經(jīng)驗(yàn)，不知同一藥品名同一商品名，名錄下還有區(qū)分五、藥液外滲事件經(jīng)過：6月14日16時(shí)交班時(shí)接班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒留置針沒有回血，但周圍皮膚無明顯腫脹，所剩液體約40ML，白班責(zé)任護(hù)士認(rèn)為針剛打沒有問題未引起足夠重視，18時(shí)患兒出現(xiàn)哭鬧，當(dāng)事人發(fā)現(xiàn)患兒小腿腫脹，立即打開彈力繃帶，發(fā)現(xiàn)右足腫脹蒼白，膠帶固定較緊，立即關(guān)閉輸液器拔出留置針，通知醫(yī)生，給予硫酸鎂濕敷，加強(qiáng)巡視與觀察，做好解釋消除家屬緊張心理。原因分析:1.交班制度落實(shí)不到位，未嚴(yán)格交班，雖發(fā)現(xiàn)問題，但安全意識(shí)差，想當(dāng)然認(rèn)為沒問題未引起足夠重視2.分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)不到位，責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格按一級(jí)護(hù)理要求去巡視病房，患兒哭鬧也未及時(shí)查找原因3.護(hù)士長監(jiān)管及督導(dǎo)不到位4.盲目借鑒外院經(jīng)驗(yàn)，未經(jīng)考究科室討論確定是否適合本科室工作再進(jìn)行開展5.患兒留置針固定方式方法不妥6.留置靜脈留置針宣教不到位，對(duì)可能出現(xiàn)的問題未告知患兒家屬引起重視六、多服藥物事件經(jīng)過：7月22日醫(yī)生為患者下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑雷替斯一盒，未下達(dá)該藥服藥方法醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生溝通后，醫(yī)生回復(fù)該患者很快出院不需下達(dá)長期醫(yī)囑，醫(yī)生會(huì)告知患者服藥方法，讓患者自服，隨后醫(yī)生至病人床前告知患者藥物服用方法并將藥物給患者。7月25日另一醫(yī)生詢問患者服藥情況，發(fā)現(xiàn)患者服藥次數(shù)過多，詢問患者有無不適，與病人溝通解釋并告知正常服藥方原因分析:1.護(hù)士立場不堅(jiān)定，沒有原則服從醫(yī)生的做法，未嚴(yán)格落實(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，安全意識(shí)差2.醫(yī)生對(duì)病人自服口服藥物的潛在危險(xiǎn)性不重視，未下達(dá)服藥醫(yī)囑，也未嚴(yán)格落實(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度3.責(zé)任護(hù)士為病人做完宣教后，未反問式詢問病人掌握情況4.未做到藥物看服到口七、血標(biāo)本采集錯(cuò)誤事件經(jīng)過：2016年12月25號(hào)，新入院患者35床曲青青、36床李嫻嫻，醫(yī)生通知給予留取血標(biāo)本（交叉配血、不規(guī)則抗體），接到醫(yī)囑責(zé)任護(hù)士自行打印采血條碼后給患者留取血標(biāo)本，采血過程中未認(rèn)真核對(duì)試管、PDA、腕帶，17:00送輸血科化驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)兩者血型與門診化驗(yàn)結(jié)果不符，夜間重新抽取血標(biāo)本化驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)白班抽血錯(cuò)誤，兩位患者血樣顛倒。原因分析:1.未落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行制度；2.掃條碼后未看匹配結(jié)果；3.未予患者腕帶進(jìn)行身份確認(rèn)；4.操作前未進(jìn)行雙人查對(duì)。引發(fā)不良事件

相關(guān)因素護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因

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評(píng)估不到位

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溝通不到位

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疾病因素

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管理不到位

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培訓(xùn)不到位

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違規(guī)操作

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個(gè)人自律缺陷

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服務(wù)不一致

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環(huán)境因素

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操作設(shè)施缺陷

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醫(yī)囑錯(cuò)誤

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其他因素

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能力欠缺護(hù)理理論技術(shù)水平及工作經(jīng)驗(yàn)不足責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰力度不夠安全意識(shí)不強(qiáng)引發(fā)不良事件相關(guān)因素管理人員素質(zhì)缺乏護(hù)理人力資源不足

責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)制度執(zhí)行不到位表現(xiàn)在：

◆缺乏工作熱情

◆缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程

◆基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位

◆對(duì)不能自理病人過于依賴家屬

◆規(guī)章制度執(zhí)行不力（查對(duì)制度落實(shí)、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行）

◆病情觀察不仔細(xì)

◆對(duì)新藥種類、配伍禁忌掌握不夠安全防范意識(shí)不強(qiáng)表現(xiàn)在：

護(hù)理安全直接影響醫(yī)療質(zhì)量，與病員的生命息息相關(guān)，俗話說：“人命關(guān)天”。

提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，通過有效管理來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，杜絕不良事件的發(fā)生。

理論技術(shù)水平、工作經(jīng)驗(yàn)不足表現(xiàn)在：

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專業(yè)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，對(duì)培訓(xùn)、考核抱有抵觸情緒；

2經(jīng)驗(yàn)不足、工作無序、條理不清，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)變、應(yīng)急能力缺乏。管理人員素質(zhì)有待提高表現(xiàn)在：護(hù)士長是臨床護(hù)理的具體管理者、組織者、指揮者、實(shí)踐者，其業(yè)務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)能力直接影響護(hù)理質(zhì)量的高低。易出問題環(huán)節(jié)：①危險(xiǎn)時(shí)刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙）②危險(xiǎn)人員：新上崗、實(shí)習(xí)生③危險(xiǎn)治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點(diǎn)滴④對(duì)新護(hù)士和護(hù)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時(shí)跟上

護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰力度不夠表現(xiàn)在：1護(hù)士長管理不嚴(yán)，檢查不細(xì)，考核講情面，未能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考評(píng)結(jié)果缺乏真實(shí)性。2護(hù)士應(yīng)付檢查，日常護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不到位，敷衍了事，心存僥幸。3病房管理不周，地面濕滑導(dǎo)致跌傷，缺少床擋躁動(dòng)患者墜床，熱水瓶放置不合理導(dǎo)致燙傷等，都是安全隱患。

、護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)：護(hù)士的評(píng)估和溝通能力直接影響護(hù)理質(zhì)量。有人說：是人都會(huì)犯錯(cuò)誤，不犯錯(cuò)誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯(cuò)誤的發(fā)生。護(hù)理不良事件的防范措施01護(hù)理不良事件的防范措施0203040506加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理