神經(jīng)外科學(xué)基礎(chǔ)知識

神經(jīng)外科學(xué)基礎(chǔ)知識僅供內(nèi)部使用，嚴禁外傳目錄神經(jīng)外科學(xué)基礎(chǔ)神經(jīng)外科常見疾病類型神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防神經(jīng)外科重癥監(jiān)護神經(jīng)外科患者氣道管理1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007必須掌握（☆☆☆☆☆）重點掌握（☆☆☆）了解（☆）目錄神經(jīng)外科學(xué)基礎(chǔ)神經(jīng)外科常見疾病類型神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防神經(jīng)外科重癥監(jiān)護神經(jīng)外科患者氣道管理1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007神經(jīng)外科學(xué)基礎(chǔ)解剖結(jié)構(gòu)（☆）腦的構(gòu)成脊髓的構(gòu)成腦的附屬結(jié)構(gòu)腦脊液循環(huán)病理改變（

☆☆☆）腦水腫顱內(nèi)壓增高（☆☆☆☆☆）腦疝1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007解剖結(jié)構(gòu)腦的構(gòu)成脊髓的構(gòu)成腦的附屬結(jié)構(gòu)腦脊液循環(huán)腦的構(gòu)成（☆）腦位于顱腔中，成年人的腦平均重1400g一般將腦分為6部分：端腦、間腦、中腦、腦橋、延髓和小腦。中腦、腦橋和延髓又合稱為腦干人體的呼吸中樞位于腦干部位，腦干受損將導(dǎo)致呼吸障礙。腦是人體內(nèi)新陳代謝最旺盛的部位，腦的重量僅占體重的2%，但其耗氧量卻占全身總耗氧量的20%1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,20072.柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008脊髓的構(gòu)成（☆）脊髓位于椎管內(nèi)，外有三層被膜，上端與腦干相連，下端與成人第一腰椎下緣齊平。脊髓全長粗細不等，有兩個膨大部：頸膨大是臂叢神經(jīng)發(fā)出處，支配上肢；腰骶膨大是腰骶叢神經(jīng)發(fā)出處，支配下肢。脊髓主要由位于中央的灰質(zhì)和周圍的白質(zhì)構(gòu)成脊髓橫斷將造成損傷面以下感覺和隨意運動功能喪失。1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,20072.柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008腦的附屬結(jié)構(gòu)（☆）腦被覆三層被膜，由外向內(nèi)為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜，對腦具有營養(yǎng)、支持和保護作用。蛛網(wǎng)膜薄而透明，沒有血管和神經(jīng)，與軟腦膜之間存在蛛網(wǎng)膜下隙。蛛網(wǎng)膜下隙中含有大量腦脊液。1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007腦脊液循環(huán)（☆）腦脊液主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，無色透明，成人總量約150ml腦脊液對腦和脊髓起緩沖、保護、營養(yǎng)、運輸代謝產(chǎn)物及維持正常顱內(nèi)的作用由動脈來的腦脊液再回到靜脈，形成腦脊液循環(huán)腦脊液的產(chǎn)生和吸收保持動態(tài)平衡，循環(huán)中若發(fā)生阻塞，可導(dǎo)致腦積水和顱內(nèi)壓增高1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007病理改變（☆☆☆）腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝腦水腫—病因（☆☆☆）腦水腫：不同致病因素使腦組織中水分異常增多1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007腦水腫發(fā)病原因繼發(fā)于多種疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱腦腫瘤顱腦損傷腦血管病顱內(nèi)感染等非神經(jīng)系統(tǒng)疾病惡性高血壓、病毒性肝炎、全身性中毒、高原性腦水腫腦水腫—發(fā)病機制（☆☆☆）發(fā)病機制臨床癥狀：神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、其它1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007腦水腫發(fā)病機制血-腦屏障受損腦缺氧顱內(nèi)靜脈壓增高導(dǎo)致水、電解質(zhì)在腦細胞膜內(nèi)外的分布失衡，而引起的水分在細胞內(nèi)或細胞外的病理性蓄積，導(dǎo)致腦體積增加和顱內(nèi)壓增高綜合征腦水腫—影像學(xué)資料腦水腫CT可見腦組織彌漫性腫脹密度較高，各腦池、腦室受壓縮小或消失顱內(nèi)壓增高—病因（☆☆☆☆☆）顱內(nèi)壓的形成：顱腔容納腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物。當(dāng)兒童顱縫閉合后，顱腔容積是固定不變的，約為1400-1700ml顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓引起顱內(nèi)壓增高原因：1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007顱內(nèi)壓增高顱腔內(nèi)容物體積增大腦組織體積增大（腦水腫）缺氧、顱腦損傷、外科手術(shù)均可導(dǎo)致腦水腫腦積水、腦血流量增大顱內(nèi)空間相對變小顱內(nèi)血腫（顱腦損傷）、顱腦腫瘤先天畸形顱內(nèi)壓增高后果嚴重（☆☆☆☆☆）腦缺血甚至腦死亡：當(dāng)顱內(nèi)壓升高至平均動脈壓水平時，顱內(nèi)血流就停止了，患者處于嚴重腦缺血狀態(tài)腦移位、腦疝、腦水腫庫欣反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時，患者血壓升高、心跳脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂、體溫升高，稱為庫欣反應(yīng)胃腸功能紊亂及消化道出血：部分顱內(nèi)壓增高患者出現(xiàn)胃腸道功能紊亂神經(jīng)源性肺水腫：5~10%急性顱內(nèi)壓增高患者出現(xiàn)肺水腫1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007顱內(nèi)壓增高—影像學(xué)資料左側(cè)顳葉見高密度出血團塊，左側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線稍向右移位。腦組織受壓，中線偏移顱內(nèi)壓增高—影像學(xué)資料硬腦膜下血腫壓迫腦組織，中線偏移腦組織受壓，中線偏移腦疝（☆☆☆）腦疝的定義當(dāng)顱內(nèi)某部分有占位性病變時，該部分的壓力大于鄰近組織的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。顱腦外傷、腦腫瘤、腦膿腫及腦血管疾病等，病程發(fā)展的最后結(jié)局往往是因腦疝而死亡。1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007腦疝—病因與特點（☆☆☆）病因顱內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到嚴重程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝，出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀和體征。特點急性腦疝病程短、病情重，嚴重者在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)即可致命。因此，搶救腦疝病人必須分秒必爭，迅速果斷。神經(jīng)外科醫(yī)生大量的臨床治療工作和手術(shù)目的就是預(yù)防和治療腦疝。腦疝—示意圖（☆☆☆）腦疝—影像學(xué)資料腦疝影像學(xué)資料目錄神經(jīng)外科學(xué)基礎(chǔ)神經(jīng)外科常見疾病類型神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防神經(jīng)外科重癥監(jiān)護神經(jīng)外科患者氣道管理1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007神經(jīng)外科常見疾病類型（☆☆☆）顱內(nèi)腫瘤顱腦損傷腦血管疾病疼痛與功能神經(jīng)外科1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007顱內(nèi)腫瘤發(fā)病原因復(fù)雜（☆）顱內(nèi)腫瘤是指發(fā)生在顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病原因：環(huán)境因素：物理因素：離子射線，如放射治療、職業(yè)接觸X射線；非離子射線，如移動電話、高壓線、變電站所發(fā)出的的低強度射頻波和極低頻電磁場等?；瘜W(xué)因素：化學(xué)性致癌物質(zhì)的接觸致癌病毒的感染：人類乳頭多瘤空泡病毒、EB病毒、腺病毒、SV-40病毒等。宿主因素：有頭部外傷史的患者腦膜瘤危險性提高原發(fā)性癲癇患者激發(fā)腦腫瘤的危險增加乳腺癌患者患腦膜瘤的風(fēng)險高于普通婦女1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,20073.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(1):4-7顱內(nèi)腫瘤的癥狀體征（☆）一般癥狀與體征：一般癥狀主要由顱內(nèi)壓增高所引起顱內(nèi)壓增高的原因包括三個方面：腫瘤本身的體積占據(jù)顱腔容積且腫瘤壓迫導(dǎo)致的腦水腫使顱內(nèi)容物體積超出生理調(diào)節(jié)限度腫瘤阻礙腦脊液循環(huán)，導(dǎo)致梗阻性腦積水腫瘤壓迫靜脈竇致靜脈回流受阻頭痛、嘔吐及視盤水腫共稱為顱內(nèi)壓增高的三主征定位體征：顱內(nèi)組織受到腫瘤的刺激、壓迫、破壞，或腫瘤造成局部血供障礙，均會引起相應(yīng)的神經(jīng)缺陷體征，這些體征的表現(xiàn)形式和發(fā)生順序有助于定位診斷，稱為定位體征。一般認為最先出現(xiàn)的體征尤其具有定位意義。如：額葉腫瘤常有精神癥狀、頂葉腫瘤會出現(xiàn)感覺障礙、枕葉腫瘤會有閃光、顏色等幻視、蝶鞍部腫瘤表現(xiàn)為內(nèi)分泌紊亂和視神經(jīng)壓迫、腦室內(nèi)腫瘤會在早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、小腦腫瘤出現(xiàn)肌張力減退和眼球震顫等。顱內(nèi)腫瘤的分類與收治情況（☆☆☆）顱內(nèi)腫瘤依其原發(fā)部位分為兩類：起源于顱內(nèi)組織的腫瘤稱為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤從身體其它部位轉(zhuǎn)移或由鄰近部位延伸至顱內(nèi)的腫瘤稱為繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。顱內(nèi)腫瘤在北京地區(qū)27個二級以上醫(yī)院神經(jīng)外科的收治比例為1/321.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,20073.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(1):4-7顱內(nèi)腫瘤的主要治療手段是手術(shù)切除

（☆☆☆）主要治療手段：手術(shù)治療（全身麻醉）：直接手術(shù)切除腫瘤；姑息性手術(shù)，以暫時降低顱內(nèi)壓為目的的手術(shù)放療/化療：顱內(nèi)腫瘤切除后防止復(fù)發(fā)與播散輔助治療預(yù)估的住院時間：一般情況下在7~15天視患者年齡、病情、健康狀況、手術(shù)方式、恢復(fù)情況等，有所波動.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007顱腦損傷（☆☆☆）顱腦損傷由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，死亡率和致殘率均較高，占全身部位損傷的20%左右目前顱腦損傷的主要原因為交通事故、建筑、工礦事故、運動損傷和高處墜落傷等顱腦損傷在北京地區(qū)27個二級以上醫(yī)院神經(jīng)外科的收治比例為26%21.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,20073.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(1):4-7造成顱腦損傷的暴力（☆）造成顱腦損傷的暴力可分為作用于頭部的直接暴力和作用于身體其他部再傳達到頭部的間接暴力兩種直接暴力性損傷，外力直接作用于頭部產(chǎn)生的損傷，可判斷損傷部位和性質(zhì)，常見的有：加速性損傷、減速性損傷和擠壓性損傷。加速性損傷指頭部靜止時，突然受到外力的打擊，頭部由靜止狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橄蜃饔昧Ψ较蚣铀龠\動所造成的腦損傷減速性損傷指運動中的頭部，突然撞到靜止的物體，頭部由動態(tài)轉(zhuǎn)為靜態(tài)時造成的損傷擠壓性損傷指2個或2個以上方向不同的外力同時作用于頭部，使頭部在相對固定的情況下受擠壓而變形引起的損傷間接暴力性損傷，暴力作用于頭部以外的身體其他部位，再傳遞到顱底和其相鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)而造成的損傷為間接暴力損傷。趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007顱腦損傷機制（☆）絕大多數(shù)腦損傷不是單一的損傷機制造成的，而常常是幾種機制和許多因素共同作用的結(jié)果。主要致傷囚素有：顱骨變形、骨折造成腦損傷和腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運動造成的腦損傷。顱骨變形、骨折：在外力直接作用于頭部的瞬間，外力可導(dǎo)致顱骨變形或骨折，使顱內(nèi)壓急驟變化，外力的沖擊和顱內(nèi)壓變化導(dǎo)致腦組織受損。腦組織在顱腔內(nèi)運動直線運動：在加速和減速運動時，腦組織的運動常落后于顱骨，使腦組織在顱腔中做直線運動，沖擊顱腔兩側(cè)壁，于是在兩側(cè)都發(fā)生腦損傷。旋轉(zhuǎn)運動：腦組織沿著某一軸線做旋轉(zhuǎn)運動，導(dǎo)致腦組織因摩擦、牽扯、扭曲和碰撞而受損。趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007原發(fā)性腦損傷（☆）顱腦損傷分類：按損傷發(fā)生時間和類型分為：原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷原發(fā)性腦損傷：按照受傷后顱腔是否與外界相通，又分為開放性和閉合性顱腦損傷。閉合性腦損傷的臨床表現(xiàn)：腦震蕩：原發(fā)性腦損傷中最輕的一種，表現(xiàn)為傷后一過性腦功能障礙，可自行恢復(fù)彌漫性軸索損傷：神經(jīng)軸索損傷，是導(dǎo)致顱腦損傷病人死亡、植物生存或嚴重神經(jīng)功能障礙的最主要原因腦挫裂傷：常伴不同程度腦水腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)壓嚴重增高患者應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫和嚴重腦水腫原發(fā)性腦干損傷：立即出現(xiàn)意識障礙、昏迷程度深，呼吸循環(huán)功能紊亂下丘腦損傷：意識與睡眠障礙、呼吸循環(huán)紊亂、體溫調(diào)節(jié)障礙、水代謝紊亂、糖代謝紊亂、消化系統(tǒng)功能障礙等原發(fā)性腦損傷—腦挫裂傷繼發(fā)性腦損傷及其臨床表現(xiàn)（☆）頭部受傷一段時間后出現(xiàn)的顱腦受損病變稱為繼發(fā)性顱腦損傷,主要有顱內(nèi)血腫和外傷性硬腦膜下積液繼發(fā)性顱腦損傷包括：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、特殊部位血腫、外傷性腦膜下水瘤臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫量大小、血腫部位及病人年齡、合并損傷程度而不同。意識障礙：急性硬腦膜外血腫患者可出現(xiàn)典型的“昏迷-清醒-再昏迷”過程，即出現(xiàn)中間清醒期。急性硬腦膜下血腫患者常表現(xiàn)為持續(xù)昏迷，呈進行性惡化。腦內(nèi)血腫患者傷后意識障礙多持久。顱內(nèi)壓增高：大多數(shù)病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)，頭痛及嘔吐可進行性加重神經(jīng)系統(tǒng)體征：少量急性硬腦膜外血腫可無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，若血腫量擴大，出現(xiàn)腦疝，則可觀察到瞳孔改變。大多數(shù)硬腦膜下血腫患者腦膜刺激征明顯。繼發(fā)性顱腦損傷硬膜外血腫硬膜下血腫顱腦損傷主要治療手段為手術(shù)治療

（☆☆☆）主要治療手段：手術(shù)治療（全麻）開顱血腫清除術(shù)、去骨板減壓術(shù)、鉆孔探查術(shù)、腦室外引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)內(nèi)科治療保持呼吸道暢通嚴密觀察降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫神經(jīng)營養(yǎng)藥物預(yù)防并發(fā)癥：以預(yù)防肺部感染為主住院時間：顱腦損傷患者往往合并其它器官系統(tǒng)的損傷，住院時間較難預(yù)計，往往較長。1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007腦血管病急性腦血管病/腦血管意外出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜外及硬腦膜下腔出血缺血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞煙霧病慢性腦血管疾病腦動脈硬化、腦萎縮、血管性癡呆腦血管?。ā睢睢睿┠X血管疾病是由各種血管源性病因引起的腦部疾病總稱,其中以急性腦血管病變多見。腦血管疾病與心臟病和惡性腫瘤構(gòu)成人類三大致死病因。腦血管病在北京地區(qū)27個二級以上醫(yī)院神經(jīng)外科的收治比例為12%2腦血管病的構(gòu)成如圖：1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,20073.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(1):4-7腦血管病發(fā)病原因（☆）出血性腦血管病：顱內(nèi)動脈瘤和腦血管畸形最常見，其次為高血壓動脈硬化、腦底血管網(wǎng)狀增生病、血液病、動脈閉塞、顱內(nèi)腫瘤卒中缺血性腦血管病：腦血管狹窄或閉塞腦動脈栓塞血流動力學(xué)、血液流變學(xué)因素缺血性腦血管病出血性腦血管病趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007腦血管病治療手段（☆☆☆）主要治療手段：住院時間：10~30天手術(shù)類型：腦出血手術(shù)方式有：去骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、微創(chuàng)穿刺清除術(shù)等大面積腦梗塞：大骨瓣減壓術(shù)、開顱減壓術(shù)等麻醉類型：大多采取全身麻醉1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,20073.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(1):4-7以急性腦出血為例內(nèi)科治療保持氣道暢通控制顱內(nèi)壓預(yù)防肺部感染止血/對癥控制高血壓外科治療多為急診全麻手術(shù)疼痛與功能神經(jīng)外科（☆）功能神經(jīng)外科疼痛的手術(shù)治療癲癇的手術(shù)治療運動障礙的手術(shù)治療精神疾病的手術(shù)治療功能神經(jīng)外科主要收治患者：疼痛疼痛非常劇烈，持續(xù)時間長、難以忍受、藥物不能奏效，稱為頑固性疼痛。手術(shù)治療是緩解頑固性疼痛的有效方式。頑固性疼痛常見于晚期癌癥、疾病或外傷后遺癥、截肢后幻肢痛等。癲癇癲癇是一種常見疾病，約15%的患者對藥物反應(yīng)不佳而成為頑固性癲癇患者。采用外科手術(shù)切除癲癇病灶，可使部分患者得到良好控制。運動障礙運動障礙是內(nèi)科疾病，應(yīng)先進行正規(guī)藥物治療，如果藥物治療效果不理想，再考慮手術(shù)。如：帕金森、舞蹈病、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫、肢體痙攣。精神疾?。捍嬖跔幾h，很少施行功能疾病在北京地區(qū)27個二級以上醫(yī)院神經(jīng)外科的收治比例為14%21.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,20073.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(1):4-7目錄神經(jīng)外科學(xué)基礎(chǔ)神經(jīng)外科常見疾病類型神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防神經(jīng)外科重癥監(jiān)護神經(jīng)外科患者氣道管理1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007神經(jīng)外科常見術(shù)后并發(fā)癥分類1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.6.交通醫(yī)學(xué),2002,16(5):515-516.開顱術(shù)后并發(fā)癥顱內(nèi)并發(fā)癥顱外并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科最常見

術(shù)后顱內(nèi)并發(fā)癥（☆☆☆☆☆）顱內(nèi)并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)血腫、氣顱腦膜炎、腦膿腫腦梗死、腦積水腦脊液漏癲癇1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.顱內(nèi)壓增高的原因（☆☆☆☆☆）顱內(nèi)壓增高通氣不良、二氧化碳潴留術(shù)后顱內(nèi)血腫靜脈回流受阻發(fā)熱再灌注性腦充血腦水腫腦血管功能障礙神經(jīng)外科患者實施開顱術(shù)后，有很多原因都將導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。由于患者腦組織術(shù)中暴露時間長、頻繁受到牽拉、腦血管受到損傷等，在術(shù)后2-3天會出現(xiàn)術(shù)后腦水腫，因此神外患者更容易發(fā)生顱內(nèi)壓異常增高。1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007顱內(nèi)壓增高的管理措施

（☆☆☆☆☆）體位：頭位抬高30o，保持頸部和軀干軸線，增加靜脈回流降低顱內(nèi)壓維持合理血壓：避免低血壓、控制高血壓管理好氣道：避免低氧血癥、避免過度通氣控制體溫：降低腦代謝率，必要時低溫治療必要時鎮(zhèn)靜、滲透性治療、顱內(nèi)壓持續(xù)增高時，復(fù)查頭顱CT，必要時手術(shù)干預(yù)13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23)：1765-1779其它可能發(fā)生的顱內(nèi)并發(fā)癥（☆）止血不徹底顱內(nèi)血腫術(shù)中空氣進入顱腔術(shù)后氣顱病原微生物進入顱腔顱內(nèi)感染硬腦膜縫合不密、骨蠟封閉不嚴腦脊液漏術(shù)中腦組織壓迫、腦動脈損傷等術(shù)后腦梗術(shù)后腦脊液吸收障礙術(shù)后腦積水手術(shù)操作：使用明膠海綿、未縫合硬腦膜等術(shù)后癲癇1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007肺部感染是神經(jīng)外科常見術(shù)后顱外并發(fā)癥（☆☆☆☆☆）顱外并發(fā)癥6肺部感染消化道出血高血糖心肌梗死急性腎衰神經(jīng)源性肺水腫6.交通醫(yī)學(xué),2002,16(5):515-516.神經(jīng)外科患者術(shù)后肺部感染危險因素

（☆☆☆☆☆）肺部感染咳嗽、吞咽反射減弱導(dǎo)致誤吸氣管插管使口咽部細菌進入下呼吸道氣管切開，鼻咽部失去防御功能人工氣道溫濕化不足住院時間長病房通風(fēng)不良1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,20075.中國實用護理雜志,2011,27(18):23-24神經(jīng)外科肺部感染發(fā)生率

（☆☆☆☆☆）肺部感染率（%）7.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(29):69-708.董亞平，2011中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會議論文匯編神經(jīng)外科患者肺部感染發(fā)生率肺部感染的防治措施

（☆☆☆☆☆）防治肺部感染2加強口腔護理充分引流痰液保持呼吸道暢通無菌操作1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007其它術(shù)后肺部并發(fā)癥—低氧血癥

（☆☆☆）低氧血癥：

重型顱腦損傷患者低氧血癥發(fā)生率高，據(jù)國內(nèi)研究報告發(fā)生率為57%[12]《神經(jīng)外科重癥管理專家共識》指出：低氧血癥是繼發(fā)腦損傷的重要原因[13]重型顱腦損傷患者低氧血癥發(fā)生機制[12,14]

12.中國誤診學(xué)雜志,2001,1(6):92813.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23)：1765-177914.中國實用護理雜志,2004,20(16):17-18低氧血癥呼吸中樞受損痰液堵塞/誤吸肺部感染神經(jīng)源性肺水腫急性呼吸窘迫綜合征低氧血癥患者的管理

（☆☆☆）低氧血癥治療肺部疾病解除氣道梗阻，氣管插管妥善固定氣管套管、防止患者躁動氣道濕化與霧化、祛痰治療保持氣道暢通14.中國實用護理雜志,2004,20(16):17-18其它術(shù)后肺部并發(fā)癥—神經(jīng)源性肺水腫

（☆）

神經(jīng)源性肺水腫在急性顱內(nèi)壓增高病例中，發(fā)生率高達5%~10%。重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫的患者具有較高的病死率，文獻資料顯示其重殘率及病死率是不合并神經(jīng)源性肺水腫患者的的1.5-2倍，病死率可高達52.6%~90.0%，嚴重影響患者的臨床治療結(jié)局。神經(jīng)源性肺水腫的預(yù)防：

在保持呼吸道通暢的前提下，應(yīng)采取積極有效的降顱壓措施神經(jīng)外科術(shù)后護理要點

（☆☆☆）神外術(shù)后護理4-5嚴密觀察病情意識狀態(tài)（是否清醒）瞳孔變化（腦疝征象）血壓、脈搏、呼吸血氧飽和度：（是否存在缺氧、呼吸道梗阻）顱內(nèi)壓監(jiān)護正常：0.67~2kPa輕度升高：2~2.7kPa中度升高：2.7~5.3kPa重度升高：＞5.3kPa保持呼吸道通暢抬高床頭，防止誤吸及時清除呼吸道分泌物持續(xù)氣道濕化口腔護理、注意吸痰技巧加強營養(yǎng)支持加強病房管理室溫維持在20~22℃相對濕度60%~70%每日消毒空氣注意手部衛(wèi)生4.實用護理雜志,2000,16(7):20-21.5.中國實用護理雜志,2011,27(18):23-24.目錄神經(jīng)外科學(xué)基礎(chǔ)神經(jīng)外科常見疾病類型神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防神經(jīng)外科重癥監(jiān)護神經(jīng)外科患者氣道管理13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23)：1765-1779神外重癥監(jiān)護（☆☆☆）神外重癥患者收治標準神外重癥患者的監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測水電解質(zhì)平衡神外重癥患者的管理顱內(nèi)壓增高的控制措施呼吸系統(tǒng)管理其它器官系統(tǒng)的管理循環(huán)系統(tǒng)的管理消化系統(tǒng)的管理適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛加強營養(yǎng)支持13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23)：1765-1779神外重癥收治標準（☆☆☆☆☆)神經(jīng)外科重癥單元的收治對象：格拉斯哥昏迷評分12分以下的急性腦血管病患者、顱腦損傷患者及脊髓損傷患者，圍手術(shù)期神經(jīng)外科重癥患者，重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染，癲癇持續(xù)狀態(tài)等神經(jīng)系統(tǒng)急重癥患者13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23)：1765-1779神外重癥監(jiān)護神外重癥患者收治標準神外重癥患者的監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測水電解質(zhì)平衡神外重癥患者的管理顱內(nèi)壓增高的控制措施呼吸系統(tǒng)管理其它器官系統(tǒng)的管理循環(huán)系統(tǒng)的管理消化系統(tǒng)的管理適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛加強營養(yǎng)支持13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23)：1765-1779神外重癥患者的監(jiān)測—神經(jīng)功能

（☆☆☆)神經(jīng)功能的監(jiān)測顱內(nèi)壓腦灌注壓腦血流腦電生理影像學(xué)監(jiān)測其它顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓增高是神外重癥患者的主要特點，也是危及患者生命的重點監(jiān)測項目，因此必要時可行有創(chuàng)顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測腦灌注壓：顱內(nèi)壓監(jiān)測同時應(yīng)關(guān)注腦灌注壓，腦灌注壓過高會導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征；指南建議腦灌注壓控制在：50~70mmHg腦血流：建議對神外重癥進行腦血流監(jiān)測，以預(yù)防遲發(fā)性腦缺血腦電生理：定量腦電圖監(jiān)測技術(shù)是評估重癥患者意識水平的良好手段影像學(xué)監(jiān)測：影像監(jiān)測技術(shù)可以很好的指導(dǎo)臨床治療其它：局部腦組織腦氧監(jiān)測、頸靜脈氧飽和度監(jiān)測及微透析技術(shù)13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23)：1765-1779神外重癥患者的監(jiān)測—呼吸系統(tǒng)

（☆☆☆)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼吸功能血氣分析呼吸異常呼吸管理呼吸功能監(jiān)測：潮氣量、通氣量、呼吸頻率、氣道阻力、肺順應(yīng)性等。血氣分析：結(jié)合呼吸氣體分析、氧飽和度監(jiān)測判斷低氧血癥呼吸異常：呼吸過快（超過30次/分）、呼吸過慢（少于10次/分）、節(jié)律異常呼吸管理：保持呼吸道通暢、應(yīng)用人工氣道、機械通氣1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007神外重癥患者的監(jiān)測—循環(huán)系統(tǒng)

（☆☆☆)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測心電監(jiān)護動脈壓中心靜脈壓心電監(jiān)護：心肌功能和心電圖異常，同腦損害部位有一定關(guān)系動脈壓：神外患者術(shù)后血壓復(fù)雜多變，可表現(xiàn)為血壓過低或血壓過高中心靜脈壓：指導(dǎo)治療，以提供適當(dāng)?shù)某溆瘔簛肀ＷC心排出量1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007神外重癥患者的監(jiān)測—水電解質(zhì)平衡

（☆)水電解質(zhì)平衡監(jiān)測體液尿量、尿比重、電解質(zhì)測定液體維持控制液體入量，防治腦水腫合理選擇液體種類常見水電解質(zhì)紊亂低鈉血癥低鉀血癥腦性鹽耗綜合征1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007神外重癥監(jiān)護神外重癥患者收治標準神外重癥患者的監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測水電解質(zhì)平衡神外重癥患者的管理顱內(nèi)壓增高的控制措施呼吸系統(tǒng)管理其它器官系統(tǒng)的管理循環(huán)系統(tǒng)的管理消化系統(tǒng)的管理適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛加強營養(yǎng)支持12.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23)：1765-1779神外重癥患者的管理--顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高控制策略（☆☆☆☆☆）體位：頭位抬高30o，保持頸部和軀干軸線，增加靜脈回流降低顱內(nèi)壓維持合理血壓：避免低血壓、控制高血壓管理好氣道：避免低氧血癥、避免過度通氣控制體溫：降低腦代謝率，必要時低溫治療必要時鎮(zhèn)靜、滲透性治療、顱內(nèi)壓持續(xù)增高時，復(fù)查頭顱CT，必要時手術(shù)干預(yù)顱內(nèi)壓正常值：5~15mmHg，

病理情況下合理范圍：5~20mmHg13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23)：1765-1779神外重癥患者的管理--呼吸系統(tǒng)管理

（☆☆☆☆☆)13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23)：1765-1779神外重癥患者的呼吸支持極為重要低氧血癥和低血壓是繼發(fā)腦損傷的重要原因呼吸系統(tǒng)管理恰當(dāng)?shù)暮粑С?、機械通氣人工氣道建立誘發(fā)氣道高反應(yīng)支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素評估人工氣道的通暢性與穩(wěn)定性避免低氧血癥、腦組織缺氧避免呼吸機相關(guān)肺損傷吸入氣加溫加濕保持口腔清潔監(jiān)測呼吸狀態(tài)血氣分析、血氧飽和度治療胸部創(chuàng)傷和肺部疾病呼吸機的脫離綜合評價脫機指征評估患者是否能自主排痰拔出人工氣道后嚴密監(jiān)測及時處理氣道高反應(yīng)、喉頭水腫促進排痰神外重癥患者排痰能力降低有創(chuàng)氣道長期開放，痰液粘稠嚴重時痰痂會導(dǎo)致呼吸道梗阻必要時使用祛痰藥（氨溴索）加強基礎(chǔ)護理、霧化治療神外重癥患者的管理—其它器官系統(tǒng)管理

（☆)神外重癥患者管理循環(huán)系統(tǒng)維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定保證重要器官血液供應(yīng)消化系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍的危險評估藥物預(yù)防、早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)激性潰瘍的診斷與治療適當(dāng)鎮(zhèn)靜減輕應(yīng)激反應(yīng)減少焦慮和躁動消除不適感、有助于配合治療營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀態(tài)改善預(yù)后13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23)：1765-1779神外患者氣道管理（☆☆☆☆☆)神外患者氣道特點神外患者氣道管理的重要性神外患者氣道管理措施12.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23)：1765-1779神經(jīng)外科患者氣道特點

（☆☆☆☆☆)神外患者氣道特點：自主排痰能力降低，痰液蓄積呼吸動度及節(jié)律異常，氣道自主維護困難氣道長期開放，呼吸道上皮纖毛運動障礙神經(jīng)源性肺水腫意識障礙、長期臥床祛痰治療功效解除痰液梗阻去除痰液蓄積減少肺部感染協(xié)助控制顱內(nèi)壓神外患者易發(fā)生氣道梗阻導(dǎo)致肺部感染10/顱內(nèi)壓控制不良13氣道管理祛痰治療10.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(9):540-54313.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-1779神外患者氣道管理的重要性

（☆☆☆☆☆)氣道梗阻肺部感染缺氧腦水腫顱內(nèi)壓增高意識障礙排痰困難氣道管理對神外患者至關(guān)重要：神外患者容易發(fā)生氣道梗阻：

由此導(dǎo)致的缺氧會導(dǎo)致腦細胞水腫，顱內(nèi)壓升高；肺部感染是神外術(shù)后最常見的術(shù)后并發(fā)癥：

由此導(dǎo)致的持續(xù)缺氧加重患者病情、影響功能恢復(fù)、導(dǎo)致住院時間延長。1.趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007專家共識指出：

氣道管理是控制顱內(nèi)壓和預(yù)防肺部感染的重要措施13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-177915.中華內(nèi)科雜志,2010,49(12):1075-1078預(yù)防肺部感染措施15：氣道管理：翻身拍背、口腔分泌物或痰液引流等規(guī)范洗手、防止交叉感染營養(yǎng)支持減少侵入性操作合理用藥《神經(jīng)外科重癥管理專家共識》建議控制顱內(nèi)壓策略13：調(diào)整體位維持合理血壓做好氣道管理：避免缺氧和二氧化碳蓄積保持合理體溫藥物治療持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓多種指南與專家共識指出：

氣道管理有助于減少和控制術(shù)后并發(fā)癥普通患者60%以上的患者卒中后發(fā)生缺氧。缺氧常見原因包括氣道部分梗阻，通氣不足，吸入，肺不張和肺炎16。--《2013美國急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》推薦通過氣道管理預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生17—《2010美國自發(fā)性腦出血處理指南》危重患者應(yīng)加強翻身、拍背、吸痰等，必要時靜脈(如氨溴索)或霧化用祛痰藥物13—《神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）》低氧血癥可能導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷患者繼發(fā)性腦損傷，應(yīng)避免低氧血癥18—《2007美國嚴重顱腦創(chuàng)傷處理指南》13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-1779；16.Stroke,2013,44(3)870-947；17.Stroke,2010,41(9):2108-2129；18.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2012,24(1):5-9氣道管理措施人工氣道管理5每日清洗氣管插管套管每日清洗口腔，避免細菌定植使用一次性吸痰管、吸痰時避免損傷氣管黏膜胸肺部物理治療21深呼吸、拍擊胸壁、使氣道分泌物匯集到氣管體位引流，協(xié)助排痰，促進痰液順利排出濕化與霧化13,21對吸入氣體加濕，保持呼吸道正常廓清功能通過霧化治療將藥物直接輸送至呼吸道祛痰藥物13（氨溴索）解除痰液梗阻，避免缺氧和低氧血癥去除痰液蓄積，預(yù)防呼吸道感染19,20神外患者氣道管理措施13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-177919.中國胸心血管外科臨床雜志,2013;20(3):251-25520.中國誤診學(xué)雜志,2011,11(21):511621.中華外科雜志,2009,47(18):1361-13645.中國實用護理雜志,2011,27(18):23-24針對神外患者氣道特點

沐舒坦?作用機制全面神外患者呼吸道特點呼吸道感染高發(fā)機械通氣導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)減少氣道開放、纖毛運動障礙神經(jīng)反射減弱、排痰能力下降沐舒坦?作用機制抗炎抗氧化23-25刺激肺泡細胞合成及分泌肺泡表面活性物質(zhì)23增強纖毛擺動22降低痰液粘度、使痰液易于排出2121.中華外科雜志.2009;47(18):1361-1364.；22.EurJRespirDis.1987(71):suppl,153,145-149；23.ToxicolApplPharmacol.2005,203:27-35；24.IntensiveCareMed.2004,30:133-140；25.Lung.1997,175:235-242.共識推薦：將祛痰藥物如氨溴索用于神外患者氣道管理共識指出神經(jīng)外科重癥患者排痰能力明顯降低有創(chuàng)氣道的長期開放極易導(dǎo)致痰液黏稠及排除不暢嚴重時可形成痰痂使氣道梗阻共識推薦靜脈使用祛痰藥物（如氨溴索）局部霧化使用祛痰藥物加強翻身、拍背、吸痰等基礎(chǔ)護理13.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-1779ThankYou格拉斯哥昏迷評分：

格拉斯哥昏迷評分法是評估患者神經(jīng)功能狀態(tài)的工具

包括睜眼、語言及運動反應(yīng)三部分，三者相加表示意識障礙程度

最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分

分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。ICU（IntensiveCareUnit的縮寫）

即重癥加強護理病房。重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護是隨著醫(yī)療護理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。ICU把危重病人集中起來，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。NICU（Neurologicalintensivecareunit的縮寫）

即神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）

是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學(xué)的主要指標之一常用詞匯釋義常用詞匯釋義顱內(nèi)壓：