(16-1-19-科內(nèi))急診CAP的診治

急診CAP的診治中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院急診科蔣龍元CAP的定義社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。急診醫(yī)師正確認識并規(guī)范化診治CAP與患者生存與否、疾病與器官功能轉(zhuǎn)歸、診治花費、疾病恢復后的生活質(zhì)量息息相關急診醫(yī)師良好的CAP臨床思維，有助急診CAP患者得到快速、有效地識別和處理，使患者利益最大化急診CAP診斷的第一步是

明確患者是否存在肺炎實驗室檢查胸部X線檢查等Textinhere呼吸系統(tǒng)感染癥狀與體征++包括：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、心動過速、肺實變體征及濕啰音等如：血白細胞計數(shù)、C-反應蛋白增高、PCT增高等如：新出現(xiàn)滲出性病灶綜合考慮以上因素進行CAP臨床診斷CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及干、濕性啰音血WBC>10×109/L，少數(shù)患者WBC可在正常范圍，伴或不伴細胞核左移、淋巴細胞和血小板的減少胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，可出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液具有以上①~④項中任何一項加⑤，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷正確認識胸部影像學檢查的重要性CAP臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查中，最為重要的是胸部的影像學檢查胸部影像學結(jié)果：X線攝片等提示肺部存在滲出或浸潤病灶臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等：患者沒有典型的臨床表現(xiàn)未獲得實驗室檢查及微生物學檢查的支持肺炎的診斷仍不可排除注意識別特殊急診CAP患者對可疑患者，尤其是老年/有合并癥/免疫功能低下的患者，應常規(guī)進行胸部X線檢查，以獲得肺炎病灶浸潤的證據(jù)若X線檢查陰性，可進一步在急診室行胸部CT檢查相關肺炎的實驗室檢查結(jié)果不夠明確常見可疑的特殊患者群臨床表現(xiàn)不典型肺炎陽性體征不明顯老年存在合并癥免疫缺陷常以納差、消瘦等來就診以其他系統(tǒng)疾病，如心力衰竭等的臨床表現(xiàn)為主呼吸音改變不明顯啰音等不明顯實驗室檢查可能為正?；蛞云渌惓＃珉娊赓|(zhì)紊亂等為主急診CAP特殊患者的肺炎表現(xiàn)容易被掩蓋，因而常常造成漏診或誤診重視“排除診斷”的意識和能力CT的分辨率比胸部X片高，不僅可以發(fā)現(xiàn)胸部X片未顯示病變的肺炎，還可以鑒別疑似肺炎的病變，如肺栓塞但并不在CAP的診斷過程中，急診醫(yī)師“排除診斷”或稱“鑒別診斷”的是說用CT代替胸部X片檢查是明智之舉PSI評分可用于評價病情嚴重程度PSI評分2患者特征得分患者特征得分年齡

男性年齡收縮壓≤90mmHg+20

女性年齡-10體溫<35℃或>40℃+15居住在養(yǎng)老院+10心率≥125次/分+10腫瘤+30PH<7.35+30肝臟疾病+20BUN>30mg/dl+20充血性心力衰竭+10鈉<130mq/dl+20腦血管疾病+10葡萄糖≥250mg/dl+10腎臟疾病+10紅細胞壓積<30%+10精神狀態(tài)改變+20PaO2<60mmHg或

氧飽和度<90%+10呼吸頻率≥30次/分+20胸膜滲出液+10PSI評分有Ⅰ-Ⅴ個風險等級，風險等級越高，病情越重CURB-65評分也可用于評價病情嚴重程度CURB-65評分2患者特征得分C-意識障礙*+1U-尿素氮＞7mmol/l+1R-呼吸頻速≥30/min+1B-血壓(收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg)+165-年齡≥65歲+1CURB-65評分結(jié)果≥3分即為重癥急診CAP患者有4個分流去向門(急)診住院急診留觀入住ICU建議急診留觀的患者類型4231診斷尚不能確立病情不穩(wěn)定，處于變化中有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能不具備及時隨診的條件建議住院治療的患者類型若患者具有以下1-4項中2項或以上標準年齡>65歲存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/分脈搏≥120次/分動脈收縮壓<90mmHg體溫≥40℃或<35℃意識障礙存在費外感染病灶存在以下實驗室和影像學異常之一：WBC>20×109/L或<4×109/L，

或中性粒細胞計數(shù)<1×109/L自主呼吸時PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，PaCO2>50mmHg血肌酐>106μmol/L或血尿素氮>7.1mmol，血乳酸>4mmol/L血漿白蛋白<25g/L血紅蛋白<80g/L或血細胞比容<30%血小板減少癥有彌漫性血管內(nèi)凝血的證據(jù)X先胸片顯示，病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴展或出現(xiàn)胸腔積液以下基礎疾病或相關因素之一：慢性肺疾病血糖長期控制不滿意的糖尿病慢性心、腎功能不全惡性實體腫瘤或血液病獲得性免疫缺陷綜合癥長期酗酒或慢性肝病嚴重營養(yǎng)不良長期臥床或各種原因

導致的吞咽功能障礙器官移植術(shù)后長期應用免疫抑制劑1234建議入住ICU治療的患者類型符合重癥肺炎診斷標準的患者

主要標準重癥肺炎的診斷標準滿足1條滿足3條次要標準氣管插管機械通氣膿毒性休克，需要血管活性藥物呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥(BUN≥7mmol)白細胞減少癥(WBC≤4×109/L)血小板減少癥(PLT≤100×109/L)低體溫(中心體溫＜36℃)低血壓、需要積極的液體復蘇或重視CAP患者的器官功能變化局部感染下呼吸道感染，重度肺炎肺部擴散急性呼吸衰竭系統(tǒng)性感染菌血癥嚴重膿毒癥膿毒性休克多器官衰竭高凝狀態(tài)全身炎性反應急性器官衰竭低血壓、灌注不足液體復蘇治療仍然難以糾正低血壓急診留觀的CAP患者，有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能甚至死亡Marshall評分有助器官功能障礙的診斷臟器系統(tǒng)評分分數(shù)評分01234呼吸(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75腎臟(血Crumol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝臟(血膽紅素umol/L)≤2021～6061～120121~240>240心血管(PAR=HR×CVP/MAP)≤10.010.1～15.015.1～20.020.1～30.0>30.0血液(血小板計數(shù)109/L)>12081～12051～8021～50≤20神經(jīng)系統(tǒng)(GlasgowComa計分)1513～1410～127～9≤6也稱多器官功能障礙綜合征(MODS)評分，以6個臟器系統(tǒng)的客觀生化指標衡量，每個系統(tǒng)得分有0~4五個級別，得分越高，死亡率越高在臨床工作中，病情分級標準及治療場所的決策并不是絕對的診治的急診醫(yī)師應動態(tài)觀察患者的病情變化，并結(jié)合患者、當?shù)蒯t(yī)療資源等具體情況，做出合理、安全的診療決策我國2003年12月至2004年11月7個城市12個中心的665例CAP患者進行的病原體檢測我國CAP病原菌分布現(xiàn)狀非典型病原體是CAP的最主要致病菌肺炎支原體檢出率20.7%，肺炎衣原體6.6%，嗜肺軍團菌5.1%檢出率(%)%%%%%%%%%%我國CAP中混合感染不容忽視混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位以細菌合并非典型病原體混合感染居多細菌合并非典型病原體混合感染為10.2%不同嚴重程度CAP進行病原學檢查的需求各異至少應進行血培養(yǎng)、嗜肺軍團菌和肺炎鏈球菌的尿抗原試驗及痰培養(yǎng)應考慮進行非典型病原體的檢測經(jīng)驗性治療的效果一般較好,而病原學檢查的陽性率很低

無需常規(guī)進行病原學檢查門(急)診輕癥急診住院(急診科病房或觀察室，肺科病房等)重癥急診科CAP患者病原學檢測結(jié)果意義重大，應根據(jù)臨床表現(xiàn)及治療進展進行相應的檢查

明確診斷，確定抗菌治療指征

處所決策和評估病情盡早開始初始經(jīng)驗性治療

結(jié)合所屬區(qū)域微生物流行病特點遵循原則進行CAP抗菌治療CAP抗菌治療的基本原則

重視病原學診斷

控制和避免耐藥

藥物經(jīng)濟學評價大環(huán)內(nèi)酯類+β內(nèi)酰胺類初始治療

CAP的使用率呈增加趨勢2000-2009年期間，大環(huán)內(nèi)酯類+β內(nèi)酰胺類的使用率由9.1%增加到36.4%，聯(lián)合治療率呈逐漸趨勢阿奇霉素+頭孢曲松已成為

CAP的常用治療方案2000-2009年期間，阿奇霉素+頭孢曲松的使用率由0.6%增加至18.5%聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療方案：內(nèi)外兼修，整體治療CAP患者對外部感染(致病菌)

降低致病菌的黏附生降低毒性因子產(chǎn)生抑制生物被膜的形成降低細菌的群體效應CAP患者整體治療方案，不僅需要抗菌作用，同時需要整體調(diào)節(jié)患者的機體炎癥反應等，以有效改善患者預后減少炎癥因子產(chǎn)生降低黏附分子的表達降低化學調(diào)節(jié)物的釋放減少氧化活性物的產(chǎn)生增加促進炎癥細胞凋亡對內(nèi)：宿主調(diào)整(炎癥反應)

小結(jié)急診CAP的診斷與排除診斷需基于《急診共識》推薦的呼吸系統(tǒng)感染癥狀與體征、實驗室檢查、影像學檢查等借助PSI評分、CURB-65評分對肺炎嚴重程度進行評估，將患者分為4層管理：門(