食管癌術(shù)前術(shù)后護(hù)理

食管癌術(shù)前術(shù)后護(hù)理食管的三個(gè)狹窄1、咽食管狹窄2、支氣管主動脈狹窄3、膈狹窄食管的三個(gè)狹窄食管分三段

上段自環(huán)狀軟骨到氣管分叉（距上切齒25cm左右）。中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部（下界距上切齒約32cm）。下段為上述二等分之下半部（下界距上切齒約40cm）。

食管解剖圖病因不良的飲食習(xí)慣和嗜好亞硝胺類化合物營養(yǎng)和微量元素缺乏酸菜和霉變食物病因家族傾向性分型組織學(xué)類型鱗癌腺癌食管鱗狀上皮癌>95%食管腺癌食管腺鱗癌食管未分化癌食管類癌粘液表皮癌腺樣囊泡癌按病理形態(tài)分型60%20%2%8%10%分期轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散局部浸潤淋巴轉(zhuǎn)移：多見上段：鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)中、下段：食管旁淋巴結(jié)、氣管分叉處、腹主動脈旁淋巴結(jié)、上行轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)血運(yùn)轉(zhuǎn)移：發(fā)生較晚臨床表現(xiàn)早期癥狀典型癥狀咽不下去進(jìn)行性吞咽梗阻你怎么了？我想吐惡心嘔吐消瘦疼痛晚期臨床表現(xiàn)2、3、癥狀惡病質(zhì)轉(zhuǎn)移癥狀腫瘤并發(fā)癥晚期臨床表現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥穿孔癥狀縱隔炎、肺膿腫、食管氣管瘺、膿胸神經(jīng)受累癥狀膈肌麻痹、聲帶麻痹其他嘔血和便血惡病質(zhì)轉(zhuǎn)移診斷和鑒別診斷

診斷主要依靠病史及病理結(jié)果鑒別診斷食管結(jié)核：活檢瘢痕狹窄：有食管化學(xué)燒傷史，X線示不規(guī)則細(xì)線狀狹窄食管炎：X線示粘膜無紊亂斷裂食管良性腫瘤：常見平滑肌瘤、病史長、X線示食管腔外壓迫、粘膜常光滑賁門失弛癥：患者病程長、間歇性吞咽困難、X線檢查示食管下端呈鳥嘴狀狹窄食管憩室：X線檢查可明確診斷食管靜脈曲張：有門靜脈高壓的其他體征、X線檢查示食管粘膜影呈串珠樣改變，食管蠕動良好治療食管癌治療放療免疫治療中醫(yī)中藥治療手術(shù)治療化療放療以手術(shù)為主的綜合治療術(shù)前新輔助化療術(shù)后化療術(shù)前半量放療術(shù)后放療唯一有可能根治食管癌的方法是手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥全身情況良好、心肺儲備功能佳無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象食管癌手術(shù)禁忌癥全身情況差、呈惡病質(zhì)狀有嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全者病變局部外侵明顯，有穿孔征象者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者術(shù)前護(hù)理呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備營養(yǎng)支持心理護(hù)理呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前嚴(yán)格戒煙，對于患有慢性支氣管炎、肺氣腫的編人，應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑，改善肺功能。術(shù)前學(xué)會有效咳痰，并進(jìn)行腹式深呼吸訓(xùn)練，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動排痰，達(dá)到增加肺通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎、肺不張的目的。

胃腸道準(zhǔn)備

注意口腔衛(wèi)生（不能進(jìn)食的病人每日用淡鹽水或其他含漱液漱口數(shù)次；餐后或嘔吐后，給予漱口或口腔清潔；積極治療口腔慢性病灶。）

術(shù)前3天改流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率；

擬行結(jié)腸代食管者，術(shù)前3～5天口服新霉索、慶大霉素或甲硝唑，術(shù)前2天進(jìn)無渣流食，術(shù)前晚清潔灌腸。

術(shù)前安置胃管和十二指腸滴液管，如果通過梗阻部位困難時(shí)，不能強(qiáng)行置人，以免戳穿食管?？蓪⑽腹芰粼诠Ｗ枭戏绞彻軆?nèi)，待手術(shù)中再放入胃內(nèi)。營養(yǎng)支持尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。心理護(hù)理病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對手術(shù)的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時(shí)對手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，使病人認(rèn)識到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂于接受手術(shù)術(shù)后護(hù)理安置適當(dāng)體位胸腔閉式引流管護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理十二指腸營養(yǎng)管的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理飲食護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理安置適當(dāng)體位

未清醒前平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐吸入氣管內(nèi)。術(shù)后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵(lì)及協(xié)助患者在床上經(jīng)常變換體位，盡早下床活動，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流。胸腔閉式引流管護(hù)理

保持固定通暢，每日更換引流液一次，嚴(yán)格無菌操作;觀察水柱波動情況及引流液的量、性狀，注意有無出血、乳糜胸及吻合口瘺情況發(fā)生。將管道的重要性告知患者及家屬，嚴(yán)防管道脫落，鼓勵(lì)患者深呼吸和有效地咳嗽排痰。術(shù)后72h后無引流液流出，經(jīng)胸片證實(shí)肺擴(kuò)張，即可拔除引流管，拔管后繼續(xù)觀察患者呼吸情況，有無氣促、胸悶等不適，以及局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

胃腸減壓的護(hù)理

術(shù)后留置胃腸減壓管，目的是減輕腹脹，減少殘胃脹氣列吻合口的影響。妥善固定胃管和十二指腸營養(yǎng)管，記錄好長度并在鼻尖處做記號;向患者及家屬反復(fù)交代，各管道的目的及重要性;各班嚴(yán)格床旁交接，以防脫出或自行拔除。一經(jīng)脫出，避免盲目重插，以免損傷吻合口。保持胃腸減壓管通暢，觀察記錄引流液的性質(zhì)、量。術(shù)后24～48h引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。保持通暢，必要時(shí)用少量生理鹽水沖洗胃管并及時(shí)抽除。胃腸減壓管保留5～7d，以減少吻合口張力，以利愈合。拔管前1d，暫停引流，口服少量溫涼流質(zhì)飲食，無不適，即可拔管。每日口腔護(hù)理兩次，可坐起的患者，鼓勵(lì)患者自己漱口刷牙，清潔效果更好。十二指腸營養(yǎng)管的護(hù)理

食道血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水，每日由靜脈補(bǔ)液。術(shù)后24～48h，腸蠕動恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管滴入營養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2～3次滴注，以后每天根據(jù)患者的耐量增加至1500～2000ml。輸注時(shí)患者應(yīng)取頭高30°～45°或半坐臥位，以防止誤吸。滴注前注意管道長度，確保注入腸道;注入溫度以38℃左右為宜;滴注后用溫開水或生理鹽水沖洗，以清潔鼻飼管內(nèi)腔，防止食物粘堵管腔，然后以無菌紗塊包扎鼻飼管,并妥善固定鼻飼管根部，防止滑脫。觀察患者有無腹痛、腹瀉、腹脹等情況。十二指腸營養(yǎng)管可維持10d左右。

飲食護(hù)理

術(shù)后7d左右胃腸功能恢復(fù)，胃腸減壓引流量減少，可拔除胃管，拔除胃管后12～24h可少量飲水，如飲水通過順利，又無惡心嘔吐等癥狀，可經(jīng)口進(jìn)食牛奶，60ml/次，每2h1次，間隔期間可給等量開水，如無不良反應(yīng)，可逐漸進(jìn)食營養(yǎng)豐富的肉湯、魚湯、雞湯等，由少到多，由稀到稠，半月左右進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如大米粥、爛面條、麥面糊、蛋花、豆腐花等，注意少量多餐。再逐漸進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的軟食，如新鮮魚、肉、蛋、奶、水果、蔬菜等，避免生、冷、硬、刺激性食物，宜少食多餐，細(xì)嚼慢咽，以減少對食管吻合口的刺激和損傷。食管癌術(shù)后可有胃液返流現(xiàn)象，飯后2h勿平臥。加強(qiáng)心理護(hù)理

術(shù)后多巡視病房，安慰和鼓勵(lì)患者，并對術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀、反應(yīng)及治療方案向患者和家屬作必要的說明，增加對醫(yī)護(hù)人員的信任，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于機(jī)體的康復(fù)。

術(shù)后并發(fā)癥常見并發(fā)癥

吻合口瘺吻合口狹窄食管返流肺部感染乳糜胸膿胸膈疝

并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

(1)吻合口瘺：吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5～10d，注意觀察患者有無發(fā)熱、心悸、脈搏快而弱、呼吸困難、胸部劇痛;患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。術(shù)后注意蛆下幾方而的治療與護(hù)理：①糾正低蛋白血癥；②保證胃管通暢，避免胃排空不暢增加吻合口張力：③加強(qiáng)病人的飲食護(hù)理與監(jiān)控。若出現(xiàn)上述癥狀，立即禁食飲，行胸腔閉式引流，選擇有效的抗生素;補(bǔ)充白蛋白或輸注新鮮全血，加強(qiáng)營養(yǎng)，以利吻合口愈合。

(2)乳糜胸：食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥．多因傷及胸異管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病例可在2～3周后出現(xiàn)。術(shù)后觀察胸腔閉式引流液的性狀，如果轉(zhuǎn)為淡黃乳糜狀，量較多，恢復(fù)進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶，氣急，心悸，甚至血壓下降，一旦確診立即行胸腔閉式引流，及時(shí)排出胸腔內(nèi)乳糜液。(3)胃排空障礙：由于術(shù)中切斷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致胃腸蠕動減慢，胃內(nèi)溶物潴留，引起反酸飽脹。一般發(fā)生于拔除胃管恢復(fù)飲食1～4d后，并有飲食不當(dāng)為誘因。注意觀察進(jìn)食后有無出現(xiàn)胸悶、氣短、上腹飽脹、惡心、嘔吐等不適。給予及時(shí)禁食，持續(xù)胃腸減壓，使用胃動力藥等緩解。

(4)肺不張、肺內(nèi)感染：由于胃上提胸腔，使肺受壓。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因索，術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺內(nèi)感染。術(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸和有效地咳嗽排痰，給予霧化吸入，2～3次/d，利于痰液咳出。協(xié)助拍背，教會家屬拍背方法：手指并攏，呈中空狀，由下而上，由外向內(nèi)，用一定頻率，一定力度地拍打，同時(shí)囑患者用力咳嗽，有利痰液排出，每次拍3～5min;咳嗽時(shí)雙手放在患者的前后壁，放在前胸的手輕壓手術(shù)切口，這樣既不限制胸廓運(yùn)動，又能減輕咳嗽時(shí)的疼痛。

效果98%的手術(shù)切除率60.7%的手術(shù)切除率60年

早期食管癌手術(shù)后的五年存活率平均在90%以上

1、張大為等（1994），3603例；2、張毓德等（1986），3675例；3、邵令方等（1987