病理生理學(xué)-發(fā)熱

發(fā)熱第六章病理生理學(xué)本章主要內(nèi)容概述1病因和發(fā)病機(jī)制2代謝與功能的改變3防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)4背景：19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測(cè)量，得出結(jié)論：人體正常體溫范圍：

平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.3℃

發(fā)熱定義為：

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過1.2℃發(fā)熱的診斷根據(jù)口表體溫的高低分為：正常體溫、低熱、中等度發(fā)熱、高熱、超高熱37.3℃-38℃38.1℃-39℃39.1℃-41℃＞41℃超高熱高熱中等度熱低熱正常體溫(恒定)的調(diào)控:

調(diào)定點(diǎn)（setpoint，SP）學(xué)說第一節(jié)概述

高級(jí)中樞—視前區(qū)下丘腦前部(POAH)次級(jí)中樞—延髓、脊髓體溫調(diào)節(jié)中樞

>

<

體溫恒定散熱（汗腺、皮膚血管、呼吸）產(chǎn)熱（骨骼肌、肝、甲狀腺）POAH37℃溫度感受器傳入N傳出N傳出N正常體溫調(diào)節(jié)T

37℃T

37℃致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)節(jié)性體溫升高（>0.5℃）???發(fā)熱的概念第一節(jié)概述體溫↑發(fā)熱?第一節(jié)概述過熱

少數(shù)病人(體溫>調(diào)定點(diǎn))生理性體溫病理性體溫發(fā)熱多數(shù)病人(體溫=調(diào)定點(diǎn))體溫升高的分類發(fā)熱和過熱的區(qū)別在哪？

過熱（hyperthermia）

發(fā)熱（fever）有致熱原病因調(diào)定點(diǎn)上移（調(diào)節(jié)性體溫↑）發(fā)病機(jī)制體溫可很高,甚至致命體溫可較高,有熱限效應(yīng)物理降溫對(duì)抗致熱原防治原則

調(diào)定點(diǎn)無變化（被動(dòng)性體溫↑）

無致熱原（產(chǎn)熱↑、散熱↓、中樞損傷）過熱和發(fā)熱的比較發(fā)熱激活物EP細(xì)胞EPs體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱↑散熱↓體溫升高第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制？能激活產(chǎn)EP細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原（EP）的物質(zhì)一.發(fā)熱激活物

（EP誘導(dǎo)物）

（一）外致熱原（二）體內(nèi)產(chǎn)物第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制細(xì)菌（一）外致熱原：

病毒真菌螺旋體瘧原蟲一.發(fā)熱激活物（一）外致熱原：

G+菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉?xiàng)U菌

（致熱成分：全菌體+肽聚糖+外毒素）G－菌：大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌等

（致熱成分：全菌體+肽聚糖+內(nèi)毒素）分枝桿菌：結(jié)核桿菌

(致熱成分：全菌體+肽聚糖)1.細(xì)菌一.發(fā)熱激活物金黃色葡萄球菌A型溶血性鏈球菌白喉?xiàng)U菌致熱成分：全菌體+肽聚糖+外毒素腸毒素（1）革蘭氏陽性菌細(xì)菌一.發(fā)熱激活物紅疹毒素白喉毒素（2）革蘭氏陰性菌大腸桿菌淋球菌致熱成分：O-特異側(cè)鏈核心多糖脂質(zhì)A(LipidA):致熱性和毒性的主要成分細(xì)菌一.發(fā)熱激活物（全菌體+肽聚糖+內(nèi)毒素）磷脂多糖(LPS)或稱內(nèi)毒素(ET)內(nèi)毒素（ET）的致熱特點(diǎn)：b.

不易透過BBB：分子量大，

1000-2000kD

c.機(jī)體對(duì)其致熱性可產(chǎn)生耐受性

d.致熱潛伏期長

a.耐熱性強(qiáng):干熱160℃2小時(shí)才能滅活;蛋白酶不能破壞其致熱性ET是最常見的外致熱原一.發(fā)熱激活物致熱成分：全病毒體+

血細(xì)胞凝集素流感病毒SARS病毒severeacuterespiratorysyndrome麻疹病毒感染2.病毒：一.發(fā)熱激活物致熱成分：全菌體+

莢膜多糖

+

蛋白質(zhì)口腔白色念珠菌感染白色念珠菌

3.真菌：一.發(fā)熱激活物致熱成分：代謝裂解成分+外毒素鉤端螺旋體梅毒螺旋體4.螺旋體：

一.發(fā)熱激活物致熱成分：裂殖子

+

瘧色素間日瘧原蟲瘧原蟲的裂殖子5.瘧原蟲：一.發(fā)熱激活物(二)體內(nèi)產(chǎn)物1、抗原抗體復(fù)合物——本膽烷醇酮3、尿酸鹽結(jié)晶、硅酸鹽結(jié)晶

2、類固醇一.發(fā)熱激活物

（一）外致熱原發(fā)熱激活物EP細(xì)胞EP體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱↑散熱↓體溫升高第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制？二、內(nèi)生致熱原（endogenous

pyrogen,EP）

第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制由發(fā)熱激活物激活產(chǎn)EP細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。發(fā)熱激活物EP單核巨噬細(xì)胞其它細(xì)胞腫瘤細(xì)胞白細(xì)胞介素-1（IL-1）腫瘤壞死因子（TNF）干擾素（IFN）白細(xì)胞介素-6（IL-6）?ET(LPS)

內(nèi)生致熱原（EP）IL-1TNFIFNIL-6來源

G-細(xì)菌

單核、MM淋巴單核、M

成分

磷脂多糖

糖蛋白蛋白質(zhì)糖蛋白糖蛋白

分子量1000～2000

17～17.517～2515～1721

（KD）耐熱性

耐熱

不耐熱不耐熱不耐熱不耐熱

致熱

雙峰熱

雙峰熱?。簡畏鍩釂畏鍩釂畏鍩?/p>

大：雙峰熱耐受性

產(chǎn)生

不產(chǎn)生不產(chǎn)生產(chǎn)生不產(chǎn)生內(nèi)毒素和內(nèi)生致熱原的比較發(fā)熱激活物EP細(xì)胞EP體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱↑散熱↓體溫升高第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制？？？三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制正調(diào)節(jié)中樞負(fù)調(diào)節(jié)中樞視前區(qū)-下丘腦前部(POAH)冷敏神經(jīng)元興奮產(chǎn)熱熱敏神經(jīng)元興奮散熱

中杏仁核，腹中膈，弓狀核（一）體溫調(diào)節(jié)中樞

（MAN）（VSA）EP正調(diào)節(jié)介質(zhì)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)POAHMAN、VSA調(diào)定點(diǎn)上移→體溫＋－（二）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制正調(diào)節(jié)介質(zhì)

負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)前列腺素E(PGE) Na+/Ca2+↑環(huán)磷酸腺苷(cAMP)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素(CRH)一氧化氮(NO)精氨酸加壓素（AVP）黑素細(xì)胞刺激素脂皮質(zhì)蛋白-1（三）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制前列腺素E(PGE)PGE→動(dòng)物腦室→發(fā)熱，潛伏期比EP短EP→發(fā)熱時(shí)，動(dòng)物CSF中PGE↑PGE合成抑制劑解熱同時(shí)CSF中PGE水平↓三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制Na＋/Ca2＋比值

腦室內(nèi)灌注Na＋→體溫↑，Ca2＋→體溫↓EP→體溫中樞內(nèi)Na＋/Ca2＋比值↑→體溫↑正調(diào)節(jié)介質(zhì)

環(huán)磷酸腺苷(cAMP)三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)熱時(shí)，腦脊液中cAMP含量升高。AMPcAMP5AMP腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶①磷酸二酯酶（PDE）抑制劑--茶堿腦內(nèi)cAMP↑的同時(shí)，EP的發(fā)熱效應(yīng)↑；②PDE激活劑--尼克酸,則有相反的效應(yīng)；③給動(dòng)物注入二丁酰cAMP，動(dòng)物迅速發(fā)熱。EP→CSF中Na＋/Ca2＋比值↑→

cAMP↑→發(fā)熱正調(diào)節(jié)介質(zhì)

（四）熱限的存在

發(fā)熱時(shí)體溫很少會(huì)超過41oC，為什么？發(fā)熱時(shí)，負(fù)調(diào)節(jié)中樞會(huì)釋放出某些內(nèi)源性降溫物質(zhì)，阻止體溫調(diào)定點(diǎn)無限上升，這類物質(zhì)被稱為負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)。三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制

機(jī)體存在一個(gè)調(diào)節(jié)機(jī)制,阻止體溫?zé)o限上升。負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)精氨酸加壓素(AVP)：視上核與室旁核合成，投射至下丘腦腹隔區(qū)的神經(jīng)末梢釋放。α-黑素細(xì)胞刺激素(α-MSH)：室旁核分泌CRH→a-MSH

膜聯(lián)蛋白A1:又稱脂皮質(zhì)蛋白-1,主要存在腦、肺臟三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制EP正調(diào)節(jié)介質(zhì)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)POAHMAN、VSA調(diào)定點(diǎn)上移體溫↑＋－發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH）一氧化氮（NO）

正調(diào)節(jié)介質(zhì)

發(fā)熱激活物EP細(xì)胞EP體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱↑散熱↓體溫升高第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制？發(fā)熱激活物單核細(xì)胞EP下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移Na+/Ca2+↑c(diǎn)AMP↑PGE2↑皮膚血管收縮骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)散熱↓產(chǎn)熱↑體溫上升AVPα-MSH三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制（五）體溫調(diào)節(jié)的方式及發(fā)熱的時(shí)相交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

直接、OVLT、迷走N體溫上升期(寒戰(zhàn)期)

高溫持續(xù)期(高峰期,稽留期)

體溫下降期(退熱期,出汗期）第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制（五）體溫調(diào)節(jié)的方式及發(fā)熱的時(shí)相三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制ⅠⅡⅢ體溫上升期

癥狀：發(fā)冷惡寒、雞皮、寒戰(zhàn)和皮膚蒼白體溫上升期關(guān)系：體溫調(diào)定點(diǎn)上移，人體溫度<調(diào)定點(diǎn)特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱，體溫上升高峰期

癥狀：皮膚發(fā)紅、干燥，自覺酷熱高峰期關(guān)系：人體體溫與上升的調(diào)定點(diǎn)水平相適應(yīng)特點(diǎn)：產(chǎn)熱與散熱在較高水平保持相對(duì)平衡退熱期

癥狀：皮膚血管舒張、出汗退熱期關(guān)系：體溫調(diào)定點(diǎn)回降，人體溫度>調(diào)定點(diǎn)特點(diǎn)：散熱>產(chǎn)熱，體溫下降弛張熱不規(guī)則熱波狀熱回歸熱體溫常在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)幅度不超過1℃，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，臨床上常見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病等急性傳染病的極期。體溫驟升可達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平或正常以下，間歇數(shù)小時(shí)至數(shù)日又如此反復(fù)發(fā)作，常見于瘧疾，急性腎盂腎炎等。發(fā)熱無一定規(guī)則，常見于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱體溫常在39度以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但最低體溫仍高于正常體溫。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核等體溫急驟升至39°C或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期無熱期規(guī)律性交替，見于何杰金病、周期熱、鼠咬病稽留熱間歇熱發(fā)熱熱型體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎等

一、物質(zhì)代謝的改變第三節(jié)代謝與功能的改變二、生理功能的改變?nèi)?、防御功能的改變糖代謝：糖分解代謝↑，糖原貯備↓，乳酸↑一、物質(zhì)代謝的改變脂肪代謝：脂肪分解↑，脂肪貯備↓，酮癥、消瘦蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解↑，負(fù)氮平衡維生素代謝:

消耗增多；特別是維生素B和C。水、電解質(zhì)代謝:體溫上升期:尿量明顯減少。高熱持續(xù)期:皮膚、呼吸道水分蒸發(fā)。 體溫下降期:尿量恢復(fù)、大量出汗。（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變

二、生理功能的改變神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高，高熱出現(xiàn)煩躁，譫忘，幻覺小兒高熱→熱驚厥熱驚厥:全身或局部肌肉抽搐。

(大腦皮質(zhì)抑制，皮質(zhì)下中樞興奮性增強(qiáng)）體溫超過39℃的急性發(fā)熱

年齡:6月－6歲

時(shí)間：高熱24h內(nèi)出現(xiàn)

比例：30%熱驚厥的發(fā)生機(jī)制可能為：

①遺傳因素

②腦缺氧

③較高濃度的EPs具有致癲癇活性

④高熱→部分敏感神經(jīng)元過度興奮→異常放電（二）循環(huán)系統(tǒng)功能改變

體溫上升1℃，心率增加18次/min心率增加〉150次/min，心輸出量反而下降心率過快+收縮力加強(qiáng)→增加心臟負(fù)擔(dān)寒戰(zhàn)期血管收縮→血壓↑；高溫持續(xù)期和退熱期，血管擴(kuò)張→血壓↓。二、生理功能的改變（二）心血管系統(tǒng)功能改變

血溫↑→（+）呼吸中樞呼吸中樞對(duì)CO2敏感性↑（三）呼吸功能改變消化液分泌減少，各種消化酶活性降低（四）消化功能改變二、生理功能的改變代謝↑→

CO2

↑呼吸加強(qiáng)（一）抗感染能力的改變?nèi)?、防御功能的改變（三）急性期反?yīng)（二）對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響一定高溫能滅活對(duì)熱比較敏感的微生物發(fā)熱時(shí)，免疫細(xì)胞功能加強(qiáng)發(fā)熱時(shí)，降低NK細(xì)胞的活性（一）抗感染能力的改變?nèi)?、防御功能的改變發(fā)熱→EP（IL-1，TNF，IFN）（二）對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響腫瘤細(xì)胞生長受抑（對(duì)熱的耐受性差）可殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞三、防御功能的改變

急性期反應(yīng)蛋白的合成↑白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑血漿微量元素濃度的改變：Fe↓Zn↓Ca↑

（三）急性期反應(yīng)三、防御功能的改變一.治療原發(fā)病二.發(fā)熱的一般處理：

對(duì)于不過高的發(fā)熱（＜40℃）又不伴有其它嚴(yán)重疾病者，可不急于解熱。

對(duì)于一般發(fā)熱病例，主要應(yīng)針對(duì)物質(zhì)代謝的加強(qiáng)和大汗脫水等情況，予以補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)、維生素和水。第四節(jié)防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)三.必須及時(shí)處理的病例：1.高熱：高于40℃或兒童熱驚厥發(fā)作。2.心臟病患者：心肌勞損或心肌梗死病人，發(fā)熱增加心臟負(fù)荷。3.妊娠期婦女：⑴早期：致畸胎⑵中，晚期：誘發(fā)心衰4.解熱措施⑴針對(duì)傳染性和炎癥性發(fā)熱的原因采用抗生素或磺胺類藥⑵阻止或抑制EP的生成和分泌糖皮質(zhì)激素、AVP（精氨酸加壓素）布氏桿菌病為革蘭氏陰性短小桿菌，呈球狀，球桿狀和卵圓形，菌體無鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的莢膜。臨床上以羊、牛、豬三種意義最大，羊種致病力最強(qiáng)多種生物型的產(chǎn)生可能與病原菌為適應(yīng)不同宿主而發(fā)生遺傳變異有關(guān)。.概念布魯氏菌病原體種類病種原因布魯氏菌引起的人畜共患性全身傳染病其臨床特點(diǎn)為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛