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文檔簡介

海市放射診療許可校驗申請表申請單位：（公章）填表日期:上海市衛(wèi)生局制填寫說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。表中“法定代表人（負(fù)責(zé)人）”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打〃。射線裝置的“主要參數(shù)”是才X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。本申請表一式三份。

放射診療許可校驗申請表1、《放射診療許可證》正、副本原件；□2、《上海市放射診療許可校驗申請收》；□3、放射診療設(shè)備、人員清單及變動情況；□提交4、驗證周期放射診療工作場所檢測報告、放射診療設(shè)備性能檢測報告；□資料5、放射診療工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查和教育培訓(xùn)情況；□6、放射診療工作和放射防護(hù)管理工作開展情況報告 :□7、放射事件發(fā)生與處理情況；□X射線影像診斷口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR影像診斷口DR影像診斷口其它X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機(jī)影像診斷口牙科X射線影像診斷口射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場所

型放射性同位素工作場所級別(個數(shù))甲級□)乙級□)丙級□)密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所

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