中國居民健康風(fēng)險(xiǎn)評價問卷電子版

中國居民健康風(fēng)險(xiǎn)評估問卷您好！歡迎您參加“個人健康風(fēng)險(xiǎn)評估”服務(wù)項(xiàng)目。本項(xiàng)服務(wù)目的在于了解您的健康狀況，評價健康風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)您獲得健康的生活方式。我們充分尊重個人信息隱私權(quán)，任何個人或機(jī)構(gòu)未經(jīng)您的許可或授權(quán)，均不能獲得任何個人信息。請您認(rèn)真回答每個問題，回答全面才能得出正確的評估結(jié)果。謝謝您的合作！第一部分個人基本信息姓名性另出生日期民族婚姻狀況學(xué)歷職業(yè)手機(jī)電子信箱月薪單位（團(tuán)體）第二部分個人健康狀況疾病家族史一、您的親屬是否患有下列疾病（多選題，若有，請選，沒有不用填寫）.您的父親是否患有以下疾?。浚ㄒ?、您的親屬是否患有下列疾?。ǘ噙x題，若有，請選，沒有不用填寫）.您的父親是否患有以下疾??？（A糖尿病 B高血壓 C肺癌F肺結(jié)核 G冠心病 H腦中風(fēng)K胃癌 L大腸癌 M前列腺癌.母親是否患有以下疾??？（A糖尿病 B高血壓 C肺癌G肺結(jié)核 H冠心病 I腦中風(fēng)）D痛風(fēng)/高尿酸血癥 E髖部骨折I慢性肝炎 J肝癌N慢性支氣管炎或肺氣腫D痛風(fēng)/高尿酸血癥E髖部骨折F乳腺癌J慢性肝炎K肝癌L胃癌）M大腸癌 N慢性支氣管炎或肺氣腫.兄弟是否患有以下疾?。浚?）A糖尿病B肺癌.姐妹是否患有以下疾?。浚?）A糖尿病B肺癌C乳腺癌.女兒是否患有以下疾?。浚?）A乳腺癌二、請選擇您目前或曾經(jīng)患過的疾病：1.心腦血管系統(tǒng)及代謝性疾?。海?）A冠心病或心肌梗死B高血壓病C心力衰竭D糖尿病E痛風(fēng)F血脂異常G腦中風(fēng)2.呼吸系統(tǒng)疾病:（)A慢性支氣管炎B哮喘C肺氣腫D肺結(jié)核￡慢性職業(yè)性肺病F肺心病G肺癌3.消化系統(tǒng)疾?。海?A慢性腸道疾病B慢性胃炎或潰瘍病5慢性肝炎D痔瘡E肝硬化F肝癌G大腸癌H胃癌4.其它疾病：（)A貧血B慢性腎衰竭C骨質(zhì)疏松癥D既往骨折史E類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎F前列腺癌G前列腺疾病史三、月經(jīng)史和生育史（只限女性填寫）TOC\o"1-5"\h\z.您第一次來月經(jīng)的年齡是 歲？.您結(jié)婚時的年齡是 歲？.您是否生育過孩子？（ ）A是（繼續(xù)回答第3?5題） B否（跳至回答第6題）.您生育第1個孩子（或第一胎）的年齡是 歲？.您總共生育了個孩子？.您累積哺乳喂養(yǎng)孩子的時間是年。.您是否已經(jīng)絕經(jīng)？（ ）A是（繼續(xù)回答第7?9題） B否（結(jié)束第九部分問題回答）.您絕經(jīng)時的年齡是一歲？.您絕經(jīng)后是否使用雌激素？（）A是B否.如果您使用了雌激素，使用了 年。

.你是否做過“宮頸細(xì)胞學(xué)涂片”檢查？（ ）.你多長時間做一次乳腺檢查？（ ）B2年做一次D不做AB2年做一次D不做C3年做一次四、飲食習(xí)慣請回憶您過去一周內(nèi)所吃的食物。TOC\o"1-5"\h\z.大米、面粉類（1碗米飯。2兩）（ ）A不吃B每天吃 次，每次吃 兩 ；C每周吃 次，每次吃 兩。.雜糧類（玉米、高粱、燕麥、赤小豆、薯類）（ ）A不吃B每天吃 次，每次吃 兩 ；C每周吃 次，每次吃 兩。.肉類（包括內(nèi)臟類，1副撲克牌大小七2兩）（ ）A不吃B每天吃 次，每次吃 兩 ；C每周吃 次，每次吃 兩。.魚類（1副撲克牌大小七2兩）（ ）A不吃B每天吃次，每次吃兩；C每周吃 次，每次吃 兩。.蛋類（1個雞蛋21兩）（ ）A不吃B每天吃 次，每次吃 兩 ；C每周吃 次，每次吃 兩。.奶類（1袋240毫升的奶七1杯） （ ）A不喝B每天喝 次，每次喝 杯;C每周喝次，每次喝杯。.大豆及豆腐、豆干等（1副撲克牌大小-2兩）（ ）A不吃每天吃 次，每次吃 兩 ；C每周吃 次，每次吃 兩。.豆?jié){（240毫升~1杯）（ ）A不喝每天喝 次，每次喝 杯;C每周喝次，每次喝杯。新鮮蔬菜（1碗炒熟的青菜弋6兩）（ ）A不吃B吃：每天吃 次，每次吃 兩；C每周吃 次，每次吃 兩。.新鮮水果（1個蘋果弋4兩）（ ）A不吃TOC\o"1-5"\h\zB每天吃 次，每次吃 兩；C每周吃 次，每次吃 兩。.除豆?jié){外的其它豆制品（豆腐、豆芽等）（ ）A不吃B每天吃 次，每次吃 兩；C每周吃 次，每次吃 兩。.您的口味與周圍的人相比如何？（）A很淡B略淡C相同D略咸E很咸13.您通常吃哪種肉？（“肉類”選擇“不吃”的，不用回答）（）A瘦肉B肥瘦肉C肥肉D動物內(nèi)臟14.您通常每周吃幾次油炸食品（如油餅、油條、炸糕等）?（ ）A不吃B1?4次/周C5?7次/周D7次以上/周15.您通常每周吃幾次點(diǎn)心或甜食（如蛋糕、巧克力、餅干及各種烘培點(diǎn)心等）?（A不吃B1?4次/周C5?7次/周D7次以上/周16.您通常每周喝幾次含糖飲料（如可樂、果汁飲料等）？（）A不喝B1?4次/周C5?7次/周D7次以上/周17.您通常每周吃幾次咸菜或腌漬食品（如咸魚）？（）A不吃B1?4次/周C5?7次/周D7次以上/周18.您每周有幾天吃早餐？（）A多于5天B4?5天C2?3天D少于2天19.您每天哪一餐吃得最豐盛？（）A早餐B午餐C晚餐D加餐20.如果加餐（三餐以外的餐次），您常選擇吃什么？（）A從不加餐B水果、蔬菜、酸奶C堅(jiān)果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）D甜食及膨化食品（如蛋糕、巧克力、薯片等）21.您每周在外就餐的次數(shù)是？（ ）A21次/天B5?6次/周C2?4次/周D<2次/周22.您經(jīng)常自己炒菜做飯嗎?（ ）A<1次/周B1?3次/周C4?7次/周D>7次/周23.您炒菜時經(jīng)常把油燒得很熱后（如已冒煙）才開始烹調(diào)嗎？（A是B否第三部分生活方式一、吸煙您吸煙嗎？（ ）A吸煙（繼續(xù)答第2?8題）B已戒煙（跳至第9?11題）C從不吸煙（跳至第10?11題）您主要抽哪種類型的煙？（ ）A卷煙B雪茄C煙斗您早晨醒來后多長時間吸第一支煙？ 分鐘TOC\o"1-5"\h\z您認(rèn)為哪支煙您最不愿意放棄？（ ）A早上第一支煙B其他時間您早上醒來后第一個小時是否比其他時間吸煙多？（ ）A是B否您臥病在床是仍舊吸煙嗎？（ ）A是B否TOC\o"1-5"\h\z您是否在許多不準(zhǔn)吸煙的場所很難控制吸煙的需求？（ ）A是B否您平均每日吸煙量約為 支。您開始吸煙的年齡為 歲。您開始戒煙的年齡為 歲。和您一起生活或工作的人中是否有人吸煙？（ ）A是B否您是否經(jīng)常吸入吸煙者呼出的煙霧（被動吸煙）超過15分鐘/天？（ ）A幾乎每天B平均每周4?5天C平均每周1?3天D平均每周V1天E否二、飲酒情況.您喝酒嗎？（）A喝酒（繼續(xù)回答第23題）B從來不喝（結(jié)束第五部分答題）.您一般多長時間喝一次酒？（ ）請寫出以下類型的酒，您喝的頻次和量是多少？（具體指過去一年通常的喝酒習(xí)慣）A紅酒，每周___次，每次___兩；B黃酒，每周___次，每次___兩；C啤酒，每周___次，每次___瓶；D白酒，每周___次，每次___兩；E其他，每周___次，每次___兩；3.如果一天不喝酒，你會感到不舒服嗎？（ ）A會 B不會三、體力活動與體育鍛煉您的工作性質(zhì)是（ ）A靜坐為主B輕度活動C體力勞動您上下班常用交通方式是（）A步行或騎車B乘車C自駕車D家庭辦公您在家中是否干家務(wù)活？（）A從不B偶爾C經(jīng)常4.一般情況下，您每周會參加哪種體力活動？(多選)()A重體力活動(如搬運(yùn)重物、賽跑、游泳或長時間健身操等)每周______天，每天______分鐘；B中等強(qiáng)度體力活動(如騎自行車、乒乓球、羽毛球、交誼舞等)每周______天，每天______分鐘；C步行運(yùn)動(包括散步、您工作和出行時的步行等)周天，每天分鐘；D基本不參加體力活動。5.一般情況下，您每周有幾天參加戶外散步，上下班和工作中的步行等運(yùn)動，每天參加活動的時間？每周 天，每天 分鐘四、心理與精神因素.我很快樂( )A完全不符合B比較不符合C一般D比較符合E完全符合.我對將來充滿希望( )A完全不符合B比較不符合C一般D比較符合E完全符合.即使家人或朋友幫助，我也不能擺脫憂傷( )A完全不符合B比較不符合C一般D比較符合E完全符合.我感覺孤獨(dú)( )A完全不符合B比較不符合C一般D比較符合E完全符合.我經(jīng)常感覺壓抑或沮喪( )A完全不符合B比較不符合C一般D比較符合E完全符合.我容易情緒激動( )A完全不符合B比較不符合C一般D比較符合E完全符合.我生活很緊張（ ）A完全不符合B比較不符合C一般D比較符合E完全符合五、睡眠過去一個月，您的總體睡眠質(zhì)量如何？（）A非常好B尚好C不好D非常差過去一個月您每天平均的實(shí)際睡眠時間__有 小時？過去一個月，您是否要服藥（包括醫(yī)生開的處方和自購藥物）才能入睡？（ ）A不用服用B平均每周不足1次C平均每周1或2次D平均每周3次或更多六、體檢信息（根據(jù)最近體檢報(bào)告填寫）體檢項(xiàng)目檢查值單位檢查值檢查值單位1.身高厘米2.體重公斤3.血壓（收縮壓/舒張壓）/mmHg4.腰圍（可自測）厘米5.高密度脂蛋白膽固醇mmol/L6.總膽固醇mmol/L7.低密度脂蛋白膽固醇mmol/L8.甘油三酯mmol/L9.空腹血糖mmol/L10.骨密度檢查指標(biāo)-T值-11.血尿酸〃mol/L13.BRCA1基因/BRCA2基因A有突變 B無突變C未檢查 （）14.胸部X線檢查A正常 B異常 C未檢查 （）15.胸部CT檢查A正常 B異常 C未檢查 （）

第四部分中醫(yī)體質(zhì)辨識評估問卷您好！歡迎您參加“中醫(yī)體質(zhì)辨識評估”服務(wù)項(xiàng)目。請您仔細(xì)考慮每個問題，看它有多少符合您，然后選擇出每個問題發(fā)生頻率對應(yīng)的選項(xiàng)。謝謝您的合作！TOC\o"1-5"\h\z.您精力充沛嗎？( )A沒有B很少C有時D經(jīng)常E總是.您能適應(yīng)外界自然和社會環(huán)境的變化嗎？( )D經(jīng)常E總是D經(jīng)常ED經(jīng)常E總是D經(jīng)常E總是D經(jīng)常E總是)D經(jīng)常E總是.您容易失眠嗎？( )A沒有 B很少 C有時.您容易疲乏嗎？( )A沒有 B很少 C有時.您說話聲音低弱、無力嗎？(A沒有 B很少 C有時.您比一般人耐不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等)嗎?( )A沒有B很少C有時D經(jīng)常E總是7.您容易忘事(健忘)嗎?( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您容易氣短(呼吸短促，接不上氣)嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您容易心慌嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您容易頭暈或站起時暈眩嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您喜歡安靜、懶得說話嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您活動量稍大就容易出虛汗嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您比別人容易患感冒嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您手腳發(fā)涼嗎？( )

A沒有B很少C有時D經(jīng)常E總是.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？(A沒有B很少C有時.您受涼或吃(喝)涼的東西后，A沒有 B很少 C有時.您感到手腳心發(fā)熱嗎？( )A沒有 B很少 C有時.您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？(A沒有 B很少 C有時.您皮膚或口唇干嗎？( )A沒有 B很少 C有時.您口唇的顏色比一般人紅嗎？(A沒有 B很少 C有時.您容易便秘或大便干燥嗎？(A沒有 B很少 C有時.您面部兩顴潮紅或偏紅嗎？(A沒有 B很少 C有時.您感到眼睛干澀嗎？( )A沒有 B很少 C有時.您感到口干咽燥、總想喝水嗎？A沒有 B很少 C有時.您感到胸悶或腹部脹滿嗎？(A沒有 B很少 C有時D經(jīng)常E總是容易腹瀉(拉肚子)嗎？( )D經(jīng)常E總是D經(jīng)常E總是)D經(jīng)常E總是D經(jīng)常E總是)D經(jīng)常E總是)D經(jīng)常E總是)D經(jīng)常E總是D經(jīng)常E總是( )D經(jīng)常E總是)D經(jīng)常E總是.您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎？( )A沒有B很少C有時D經(jīng)常E總是.您腹部肥滿、松軟嗎？( )A沒有 .您腹部肥滿、松軟嗎？( )A沒有 B很少 C有時.您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？A沒有 B很少 C有時D經(jīng)常( )D經(jīng)常E總是E總是32.您上眼瞼比別人腫(上眼瞼有輕微隆起的現(xiàn)象)嗎？( )TOC\o"1-5"\h\zA沒有B很少C有時D經(jīng)常E總是33.您嘴里有黏黏的感覺嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您平時痰多，特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您易生痤瘡或瘡癤嗎？( )A沒有B很少C有時D經(jīng)常E總是38.您感到口苦或嘴里有異味嗎？( )A沒有B很少C有時D經(jīng)常E總是39.您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您帶下色黃(白帶顏色發(fā)黃)嗎？(限女性回答)( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您的陰囊部位潮濕嗎？(限男性回答)( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃(深)嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑(皮下出血)嗎？(A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您身體上有哪里疼痛嗎？( )A沒有 B很少 C有時 D經(jīng)常 E總是.您面色晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎？(