基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)：第七章 清潔護(hù)理-壓瘡預(yù)防護(hù)理

第八章

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)掌握壓瘡的概念、好發(fā)部位、預(yù)防措施、

分期表現(xiàn)熟悉壓瘡的原因、護(hù)理措施了解壓瘡的好發(fā)對(duì)象病例導(dǎo)入某患者，６６歲，因長(zhǎng)期臥位骶尾部皮膚呈紫紅色、觸痛，局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水泡，請(qǐng)問(wèn)：患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？屬于哪一期？針對(duì)上述情況你怎樣護(hù)理？壓瘡的發(fā)病率在普通醫(yī)療中心是2.7%至29.5%，不少壓瘡病人因缺乏規(guī)范治療，沒(méi)有死于原發(fā)病，卻死于壓瘡。壓瘡至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題,它不僅降低患者的生活質(zhì)量,而且大量消耗醫(yī)藥護(hù)理費(fèi)用,增加患者痛苦。壓瘡（褥瘡）是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織破損和壞死一、壓瘡的概念剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起，由摩擦力和壓力相加而成。與體位有關(guān)，半坐臥位時(shí)易產(chǎn)生剪切力摩擦力病人長(zhǎng)期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，是引起壓瘡的最主要原因。當(dāng)毛細(xì)血管壓超過(guò)16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注；壓力超過(guò)30~35mmHg，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡垂直壓力（一）力學(xué)因素二、壓瘡發(fā)生的原因垂直壓力摩擦力剪切力大量出汗傷口引流大、小便失禁（二）潮濕過(guò)度潮濕皮膚破潰角質(zhì)層的保護(hù)能力(三)營(yíng)養(yǎng)狀況

營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（四）矯形器械使用不當(dāng)

夾板內(nèi)襯放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械過(guò)緊或肢體有水腫。

多發(fā)生在缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨突處及受壓部位最好發(fā)的部位是骶尾部三、壓瘡易患部位仰臥位：肩胛部肘骶尾部足跟枕骨粗隆

側(cè)臥位：耳部肩峰肘部髖部膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝

耳、頰部、肩部、女性乳房、

男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。

俯臥位：耳部腳趾膝部坐骨結(jié)節(jié)足跟部骶尾部枕骨粗隆肩胛部坐位：易患人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病者老年人肥胖者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者水腫病人疼痛病人石膏固定病人大、小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人四、壓瘡的預(yù)防壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目/分值4321精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況好一般差極差運(yùn)動(dòng)情況運(yùn)動(dòng)自如輕度受限重度受限運(yùn)動(dòng)障礙活動(dòng)情況活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫體溫36.6～37.2℃

37.2～37.7℃37.7～38.3℃>38.3℃使用藥物未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇七勤勤觀察勤翻身勤擦洗勤整理勤更換勤按摩勤交班壓瘡的預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免潮濕和摩擦的刺激促進(jìn)皮膚血液循環(huán)增進(jìn)患者全身營(yíng)養(yǎng)(1)避免局部組織長(zhǎng)期受壓定時(shí)翻身：一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每30分鐘翻身一次；建立翻身卡保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定間歇性解除壓力日期時(shí)間臥位皮膚情況

執(zhí)行者床頭翻身卡姓名床號(hào)支被架

（2）避免不良刺激采取正確的臥位避免拖、拉、拽等動(dòng)作溫水清洗，避免用肥皂或含酒精的清潔用品可適當(dāng)使用潤(rùn)膚品保濕易出汗部位可使用爽身粉床單位應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無(wú)瑣屑（3）保護(hù)患者皮膚

(4)促進(jìn)皮膚血液循環(huán)每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)溫水拭浴局部按摩新型電動(dòng)按摩器按摩、紅外線燈照射

(5)增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)

高熱量、高蛋白、高維生素飲食，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)保證維生素C及鋅的攝入量，以促進(jìn)愈合水腫病人限制水和鹽的攝入，脫水病人及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)護(hù)考模擬題：1．發(fā)生壓瘡的最主要原因是

A.附近組織有感染B.皮膚受潮濕刺激

C.局部組織長(zhǎng)期受壓D.營(yíng)養(yǎng)狀況差

E.按摩少2．長(zhǎng)期臥床患者，為防止壓瘡，于身體空隙處墊軟枕目的是A．減少壓力，減少壓強(qiáng)B．架空受壓部位C．減少受壓面積，減少壓強(qiáng)D．減少對(duì)皮膚的摩擦刺激E．?dāng)U大受壓面積，減少壓強(qiáng)五、壓瘡的分期12

3淤血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期潰瘍期Ⅰ期：瘀血紅潤(rùn)期

此期為壓瘡初期身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常第一期：淤血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期護(hù)理措施護(hù)理原則去除致病因素，避免進(jìn)一步發(fā)展護(hù)理措施增加翻身次數(shù)，減壓促進(jìn)血液循環(huán)保持床鋪平整、干燥，避免排泄物的刺激加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身情況Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期

皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡形成，極易破潰?；颊哂刑弁锤醒仔越?rùn)期炎性浸潤(rùn)期護(hù)理措施護(hù)理原則保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，避免損傷繼續(xù)發(fā)展水泡護(hù)理小水泡（直徑<1cm）減少摩擦，防止破裂感染大水泡（直徑>1cm）無(wú)菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，涂以消毒液，用無(wú)菌敷料包扎

理療--紫外線照射、紅外線照射。Ⅲ期：潰瘍期

1：淺度潰瘍期全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍,疼痛感加重淺度潰瘍期2.壞死潰瘍期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命壞死潰瘍期

潰瘍期護(hù)理措施：

護(hù)理原則解除壓迫、控制感染、去腐生肌、促進(jìn)愈合護(hù)理措施：無(wú)菌等滲生理鹽水或1:5000呋喃西林溶液；潰瘍較深、引流不暢者：3%過(guò)氧化氫沖洗將碘酊涂于創(chuàng)面，加烤燈照射10分鐘（或電吹風(fēng)吹干），2次/日感染創(chuàng)面作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，1次/周

潰瘍期護(hù)理措施高壓氧或局部持續(xù)吹氧法：氧流量5-6L/min，每日2次，每次15分鐘；分泌物多，可加75%乙醇有竇道形成者，可采用“T”管引流鵝頸燈照射：距創(chuàng)面25cm，1-2次/天，10-15min/次新鮮雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜病案分析：某患者，６６歲，因長(zhǎng)期臥位骶尾部皮膚呈紫紅色、觸痛，局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水泡，請(qǐng)問(wèn)：患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？屬于哪一期？針對(duì)上述情況你怎樣護(hù)理？1．壓瘡淤血紅潤(rùn)期的臨床表現(xiàn)是

A.皮膚呈紫紅色B.皮下有硬結(jié)

C.可出現(xiàn)小水疙D.紅、腫、熱、痛、麻

E.創(chuàng)面可有膿性分泌物覆蓋2．患者王某，男，30歲，因外傷截肢兩個(gè)月，骶尾部有一創(chuàng)面，面積3cm×4.5cm,創(chuàng)面較深,有膿液流出,創(chuàng)面周圍有黑色壞死組織,你認(rèn)為最佳的處理方案是A．用生理鹽水沖洗并敷蓋新鮮蛋膜B．用50%乙醇按摩創(chuàng)面及周圍皮膚C．涂厚層滑石粉后用無(wú)菌紗布包扎D．剪取壞死組織,用3%過(guò)氧化氫沖洗E．用0.1%洗必泰溶液沖洗護(hù)考模擬題：第三節(jié)皮膚護(hù)理

一、淋浴或盆浴

【目的】1、清除污垢，保持皮膚清潔，使病人舒適2、促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄功能3、觀察身體一般情況，皮膚異常變化，提供疾病信息4、使肌肉得以放松，維持良好的精神狀態(tài)2．操作前準(zhǔn)備（1）用物準(zhǔn)備：臉盆、毛巾2條、浴巾、浴皂、洗發(fā)液、清潔衣褲，拖鞋。（2）患者準(zhǔn)備：協(xié)助患者了解沐浴的目的，做好準(zhǔn)備。。（3）環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)室溫在22℃以上，水溫維持在40℃～45℃。

3.操作步驟：

1）向病人交代有關(guān)事項(xiàng)，如信號(hào)燈的使用、濕手不能接觸電源、貴重物品存放等。2）攜帶用物，送病人入浴室，浴室不插門(mén)，應(yīng)在門(mén)外掛示意牌。3）根據(jù)需要協(xié)助病人脫衣、沐浴、穿衣。注意病人沐浴時(shí)間，防止發(fā)生意外。4）病人沐浴后，應(yīng)觀察病人的一般狀況，必要時(shí)記錄4．注意事項(xiàng)（1）飯后1h方可沐浴，以免影響消化。（2）妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴，創(chuàng)傷和患心臟病需臥床的病人，均不宜盆浴和淋浴（3）沐浴時(shí)間不可過(guò)久，盆浴浸泡時(shí)間不可超過(guò)20min,以免疲勞。（4）做好急救準(zhǔn)備，出現(xiàn)暈厥立即給予救治二、床上擦?。╞edbath）

1．操作前準(zhǔn)備（1）用物準(zhǔn)備：面盆2個(gè)、水桶2個(gè)、浴巾、毛巾2條、浴皂、小剪刀、梳子、50％乙醇、護(hù)膚用品、清潔衣褲和被服。另備便盆、便盆巾和屏風(fēng)。（2）患者準(zhǔn)備：患者病情穩(wěn)定，全身狀況較好。（3）環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)室溫在24～25℃以上，關(guān)好門(mén)窗，拉上窗簾或使用屏風(fēng)遮擋。（4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，洗手。床上擦浴的用物2．操作步驟1）推車至床邊，向病人核對(duì)、解釋。2）將用物放在便于操作處，關(guān)好門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋病人，按需給便盆。3）將臉盆放于床邊桌上，倒入熱水2/3滿，測(cè)試水溫，松開(kāi)被子。4）將微濕小毛巾包在右手上，為病人洗臉及頸部。5）為病人脫下衣服，在擦洗部位下墊浴巾，按順序依次擦洗。（上肢—胸腹—背部—下肢—會(huì)陰）6）為病人換上清潔衣褲，在骨突部位用50%乙醇做按摩，并涂爽身粉。7）整理床單位，梳發(fā)、剪指甲、更換床單。4．注意事項(xiàng)（1）護(hù)士操作時(shí)，應(yīng)運(yùn)用人體力學(xué)原理，節(jié)力、省力，避免肌肉損傷。（2）注意調(diào)節(jié)室溫、水溫。（3）操作時(shí)，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化。（4）操作時(shí)應(yīng)體貼、尊重患者，照顧患