護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD患者穩(wěn)定期療效和生活質(zhì)量的影響

護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD患者穩(wěn)定期療效和生活質(zhì)量的影響學(xué)習(xí)提要COPD發(fā)病情況COPD基本知識(shí)COPD患者癥狀與生活質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)目的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容2一、COPD發(fā)病情況慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。在美國(guó)，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?WHO資料顯示，疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從1990年第12位上升到2010年第5位.在我國(guó)城市人口十大死因中，呼吸疾?。ㄖ饕荂OPD）居第四位；在農(nóng)村居第三位，全國(guó)每年因COPD死亡的人數(shù)達(dá)100萬，致殘人數(shù)達(dá)500-1000萬。3調(diào)查顯示我國(guó)慢阻肺40歲以上人群高達(dá)8.2%的發(fā)病率我國(guó)每年因COPD死亡人數(shù)高達(dá)100萬延誤診治現(xiàn)象非常嚴(yán)重國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2012年正式將COPD納入我國(guó)重點(diǎn)慢病防控項(xiàng)目全國(guó)COPD患者診斷率和就診情況全國(guó)每年因COPD死亡人數(shù)約達(dá)100萬被診斷為COPD僅35.1%主動(dòng)就診的不到25%肺功能檢查僅有6.5%4二、COPD基本知識(shí)定義COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆粒及氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)個(gè)體的預(yù)后。5主要病因吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒：如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因，其中吸煙是世界范圍內(nèi)引起COPD最常見的危險(xiǎn)因素6主要病因長(zhǎng)時(shí)間暴露于職業(yè)粉塵和化學(xué)煙霧中大氣污染：PM2.5嚴(yán)重超標(biāo)宿主個(gè)體因素：遺傳、感染7COPD發(fā)病機(jī)制吸煙、細(xì)菌病毒感染、空氣污染等肺、氣道炎癥細(xì)胞聚集、炎癥介質(zhì)釋放支氣管上皮細(xì)胞變性壞死、脫落、磷化粘膜水腫、腺體增生、粘液性腺體變化炎癥向周圍組織擴(kuò)散、平滑肌斷裂萎縮、肺泡纖維彈性斷裂COPD病理變化8臨床表現(xiàn)慢性咳嗽：間歇性咳白色泡沫痰，痰可有或無；繼發(fā)感染時(shí)痰色變深變稠呼吸困難：隨時(shí)間推移逐漸加重持續(xù)存在，典型表現(xiàn)活動(dòng)后癥狀加重，是COPD的標(biāo)志性癥狀其他：乏力，耐力下降，消瘦，食欲下降等體征：早期無明顯異常9COPD診斷要點(diǎn)出現(xiàn)呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD危險(xiǎn)因素暴露史的患者均應(yīng)考慮診斷為COPD肺功能檢查是確診COPD的必要條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即COPD10COPD分期穩(wěn)定期急性加重期11三、COPD患者癥狀和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)估目標(biāo)：1、明確疾病的嚴(yán)重程度2、疾病對(duì)患者健康狀況的影響3、風(fēng)險(xiǎn)事件：急性加重、住院治療和死亡4、指導(dǎo)治療1、癥狀2、氣流受阻的程度（肺功能檢查）3、急性加重風(fēng)險(xiǎn)4、合并癥評(píng)估內(nèi)容：12癥狀評(píng)估COPD問卷評(píng)估測(cè)試（CAT）改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)（mMRC）量表：呼吸困難的問卷評(píng)估表此2份問卷評(píng)估表分值越高癥狀越嚴(yán)重13mMRC呼吸困難分級(jí)評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度0級(jí)

我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)

我平地快步行走或步行爬小坡是出現(xiàn)氣短2級(jí)

我由于氣短平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息3級(jí)

我在平地行走100米左右或者需要停下來喘氣4級(jí)

我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離家，或在穿、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)（modified

British

medical

research

council，mMRC）患者評(píng)分：14COPD問卷評(píng)估表COPDCAT分值范圍是0-40分評(píng)定：0-10分為輕微影響；11-20分為中等影響；21-30分為嚴(yán)重影響；31-40分為非常嚴(yán)重影響合計(jì)得分我一點(diǎn)精力都沒有?①②③④⑤我精力旺盛由于我有肺部疾病，我的睡眠相當(dāng)差?①②③④⑤我的睡眠非常好由于我有肺部疾病，我對(duì)離家外出一點(diǎn)信心都沒有?①②③④⑤盡管我有肺部疾病，但我對(duì)外出離家很有信心我在家里做任何事情都很受影響?①②③④⑤我在家里能夠做任何事情當(dāng)我爬坡或上一層樓梯時(shí)，我感覺非常喘不過氣來?①②③④⑤當(dāng)我爬坡或上一層樓梯時(shí)，我沒有氣喘的感覺我有很嚴(yán)重的胸悶感覺?①②③④⑤我沒有任何胸悶的感覺我有很多很多痰?①②③④⑤我一點(diǎn)痰也沒有我一直咳嗽?①②③④⑤我從不咳嗽COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）問卷姓名：性別：年齡：歲住院號(hào)：日期：請(qǐng)標(biāo)記最能反映你當(dāng)前情況的選項(xiàng)，在圓圈中打“√”。每個(gè)問題只能標(biāo)記一個(gè)選項(xiàng)。15氣流受阻嚴(yán)重程度評(píng)估COPD氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)（基于舒張后的FEV1值）患者FEV1/FVC＜0.70GOLD1輕度FEV1≥80%預(yù)計(jì)值GOLD2中度50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值GOLD3重度30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值GOLD4極重度FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%伴有慢性呼吸衰竭16急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：頻繁急性加重的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)：即往急性加重病史急性加重風(fēng)險(xiǎn)：會(huì)隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加需要入院治療的COPD急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加17合并癥評(píng)估：

心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合癥和肺癌常見于COPD患者。這些合并癥會(huì)影響COPD的死亡率以及入院率，應(yīng)積極選擇合適治療。18COPD綜合評(píng)估：*癥狀嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響患者特征肺功能分級(jí)急性加重/年mMRCCATA低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少GOLD1-2≤10-1＜10B低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多GOLD1-2≤1≥2≥10C高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少GOLD3-4≥20-1＜10D高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多GOLD3-4≥2≥2≥10進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，依據(jù)GOLD分級(jí)或急性加重病史選擇最高的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。出現(xiàn)至少1次需要住院治療的COPD急性加重應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)(B)(A)(D)(C)CAT＜10CAT≥10mMRC0-1mMRC≥2癥狀呼吸困難4321風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限分級(jí)）風(fēng)險(xiǎn)（加重史）≥20-119COPD生活質(zhì)量評(píng)估BODE指數(shù)評(píng)估：涵蓋了生理學(xué)指標(biāo)及功能性指標(biāo)，并綜合了臨床癥狀、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力和肺功能的相關(guān)參數(shù)，能反應(yīng)患者的全身情況。BODE評(píng)估意義：能有效反應(yīng)COPD患者的生活質(zhì)量，預(yù)測(cè)病情及預(yù)后，并能評(píng)估肺康復(fù)、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)的治療效果。20BODE指數(shù)評(píng)估表研究資料表明：低BMI（kg/m2）指數(shù)COPD患者，免疫力低下，容易引起反復(fù)感染、急性加重、住院增加等風(fēng)險(xiǎn)事件；呼吸肌肌力、耐力下降，易引發(fā)呼吸衰竭，預(yù)后越差BODE指數(shù)：總分為10分，分值越高，情況越差分為四級(jí)（分）：一級(jí)：0-2，二級(jí)：3-4，三級(jí)：5-6，四級(jí)：7-10變量分?jǐn)?shù)一二三四FEV1%≥6550-6436-49≤356MWD(m）≥350250-349150-249≤149mMRC（scal）0-1234BMI（kg/m2）﹥21≤2121四、護(hù)理干預(yù)譚慧敏報(bào)道：“自信行”健康教育模式能改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能并提高患者的生活質(zhì)量

———當(dāng)代護(hù)士2012年10月中旬刊干預(yù)目標(biāo)緩解氣流受阻癥狀，提高健康狀態(tài)（活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量）減少急性發(fā)作頻次和合并癥發(fā)生22五、護(hù)理干預(yù)內(nèi)容一、疾病知識(shí)宣教二、不良行為干預(yù)三、職業(yè)粉塵暴露干預(yù)四、室內(nèi)外空氣污染干預(yù)五、肺康復(fù)指導(dǎo)六、康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)七、營(yíng)養(yǎng)不良與干預(yù)八、氧療干預(yù)九、藥物治療干預(yù)23護(hù)理干預(yù)內(nèi)容1、疾病知識(shí)宣教2、不良行為干預(yù)普及COPD防治知識(shí)，讓患者了解COPD發(fā)病因素、疾病加重危險(xiǎn)因素、病程進(jìn)展；目前可防可治的疾病治療進(jìn)展等知識(shí)，建立起積極正確的信念及態(tài)度，主動(dòng)形成有益于健康的行為，并獲得理想的健康狀態(tài)戒煙：除了心里干預(yù)外可輔以藥物戒煙（尼古丁替代療法用藥如尼古丁咀嚼膠，鹽酸安非他酮緩釋片，伐尼克蘭）24護(hù)理干預(yù)內(nèi)容3、職業(yè)粉塵暴露干預(yù)減少或避免暴露于職業(yè)粉塵中的時(shí)間重視職業(yè)粉塵保護(hù)，提高防護(hù)意識(shí)，提高選擇和佩戴呼吸道防護(hù)面罩重視減少職業(yè)粉塵排放措施4、室內(nèi)外空氣污染干預(yù)重視關(guān)心空氣污染指數(shù)發(fā)布，積極采取現(xiàn)對(duì)有效防護(hù)措施，減少霧霾吸入生物燃料生產(chǎn)的煙霧：如烹飪、取暖燃燒的生物燃料等，減少煙霧產(chǎn)生，及時(shí)通風(fēng)凈化空氣等措施25護(hù)理干預(yù)內(nèi)容5、肺康復(fù)指導(dǎo)協(xié)助患者制定個(gè)性化肺康復(fù)操訓(xùn)練計(jì)劃，貴在堅(jiān)持肺康復(fù)操：如有效咳嗽咳痰；縮唇呼吸；腹式呼吸等縮唇呼吸腹式呼吸26護(hù)理干預(yù)內(nèi)容6、康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)積極引導(dǎo)“生命在于運(yùn)動(dòng)”理念，堅(jiān)持規(guī)律活動(dòng)鍛煉國(guó)內(nèi)外均有很多文獻(xiàn)報(bào)道，堅(jiān)持規(guī)律活動(dòng)獲得很多益處，尤其是提高活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量27護(hù)理干預(yù)內(nèi)容7、營(yíng)養(yǎng)不良與干預(yù)COPD患者普遍存在著營(yíng)養(yǎng)不良的情況，有文獻(xiàn)報(bào)道，大約有30-70%的COPD患者存在較為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、消化吸收不良導(dǎo)致COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)嚴(yán)重削弱患者的抵抗力和免疫力，不利于康復(fù)，是COPD預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究指出，氣道阻塞程度越高，則患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的幾率越高，情況越嚴(yán)重。綜合患者飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)量以及營(yíng)養(yǎng)成分計(jì)算和搭配供能營(yíng)養(yǎng)素比例，碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的進(jìn)餐比例調(diào)整為50%、30-35%、15-20%。鼓勵(lì)患者少食多餐，餐飲中注意增加水、膳食纖維（水果、蔬菜等）攝入量。維持體重指數(shù)（BMI）在正常范圍內(nèi)。28護(hù)理干預(yù)內(nèi)容8、氧療干預(yù)長(zhǎng)期氧療的指征如下：1、Pa02≤55mmHg或者Sa02≤88%，伴或不伴有高碳酸血癥。2、Pa02在55mmHg-60mmHg之間，或者Sa0288%，合并有肺動(dòng)脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫，或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞55%）的證據(jù)。3、長(zhǎng)期氧療（每天＞15小時(shí)）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。29護(hù)理干預(yù)內(nèi)容9、藥物治療干預(yù)吸