全胃腸外營養(yǎng)TPN的護(hù)理

全胃腸外營養(yǎng)TPN的護(hù)理主要內(nèi)容概念適應(yīng)癥并發(fā)癥護(hù)理輸注配制病情觀察禁忌癥一、概念全胃腸外營養(yǎng)（Totalparenteralnutrition，TPN），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供給病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水TPN的組成--碳水化合物葡萄糖主要能量來源(4kcal/g)，供能達(dá)50-60%為促進(jìn)合成代謝和葡萄糖的利用，可按比例增加胰島素，一般為：3-4g糖+1U胰島素經(jīng)周圍靜脈輸入時濃度＜20%，以防靜脈炎TPN的組成-----脂肪乳高能物質(zhì)(9.3kcal/g)，提供20％～30％的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50％脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時，可發(fā)生酮癥；一般主張采用雙能源系統(tǒng)（脂肪乳——葡萄糖）總熱量

一般原則至少供應(yīng)30kcal/kg/24hr營養(yǎng)不良時則應(yīng)達(dá)45kcal/kg/24hr，以達(dá)到較好的正氮平衡高分解代謝時則應(yīng)達(dá)50～60kcal/kg/24hrTPN的組成-----氨基酸是腸外營養(yǎng)的唯一氮源TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與氮之比為100-150:1，此時氨基酸利用最佳。單獨輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用

TPN組成——水、電解質(zhì)和微量元素

是組織和體液的重要成分維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝維護(hù)各種酶的活性水份占成人體重的50％-70％，一般成人每日生理需要量為30-40ml/kg/d

每日電解質(zhì)需要量電解質(zhì)腸內(nèi)給予量腸外給予量鈉500mg(22mmol/kg)1-2mmol/kg鉀2g(51mmol/kg)1-2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)滿足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)5-7.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)4-10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20-40umol/kgTPN組成——維生素水溶性、脂溶性機(jī)體無水溶性維生素儲備短期禁食（2－3周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏二、TPN適應(yīng)癥1無法經(jīng)胃腸道正常攝食2對腸內(nèi)營養(yǎng)的補充三、TPN禁忌證（相對禁忌）1.胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)2.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者3.需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間4.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人四、TPN并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥

①中心靜脈置管并發(fā)癥空氣栓塞、氣胸血胸、心包填塞等②中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥空氣栓塞、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等

四、TPN并發(fā)癥感染并發(fā)癥

①導(dǎo)管敗血癥

②營養(yǎng)液污染

四、TPN并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥①低血糖②高血糖、高滲性非酮性昏迷③肝功能損害④必需脂肪酸缺乏四、TPN并發(fā)癥

⑤電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏⑥血清氨基酸譜不平衡⑦腸屏障功能減退⑧膽汁淤積、結(jié)石護(hù)理輸注護(hù)理配制病情觀察五、護(hù)理-TPN的配制要求環(huán)境要求配制間應(yīng)設(shè)有溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測設(shè)備及通風(fēng)換氣設(shè)施，保證配制間溫度20℃-25℃，相對濕度70％以下，保持空氣流通無菌操作潔凈寬敞的工作區(qū)設(shè)備靜脈藥物配置中心符合國際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計的工作環(huán)境。潔凈層流臺是配制中心的最重要的凈化設(shè)備。它是通過加壓風(fēng)機(jī)將室內(nèi)空氣經(jīng)高效過濾后送到凈化工作臺內(nèi)的區(qū)域，最終達(dá)到局部百級的操作環(huán)境五、護(hù)理-TPN的配制要求

五、護(hù)理-TPN的配制要求

操作專人負(fù)責(zé)-藥劑師營養(yǎng)液必需專人按照無菌操作要求在潔凈臺上配制，配制前后必需做室內(nèi)清潔消毒工作，保持室內(nèi)無菌環(huán)境，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)及潔凈臺培養(yǎng)，配制前20min啟動潔凈臺，入室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴手套，配制時嚴(yán)格按無菌操作及配制程序進(jìn)行1.配制前準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑單準(zhǔn)備所需藥品及用品；檢查藥物的有效期，有無渾濁、變質(zhì)、沉淀、松裂等，核對營養(yǎng)配方，包括床號、姓名、年齡、性別等----查對配制前要求操作人員按規(guī)定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿防塵、防靜電、非透過性的連體工作服，帽子遮住頭發(fā)和耳朵，戴無粉乳膠手套，工作服袖口應(yīng)卷在手套內(nèi)。五、護(hù)理-TPN配制程序配制流程先將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素注入葡萄糖或氨基酸液中；磷酸鹽注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中脂溶性維生素注入脂肪乳中，然后將上述葡萄糖和氨基酸注入一次性靜脈營養(yǎng)液袋中，并檢查有無渾濁與雜質(zhì)，如混合液清亮無雜質(zhì)，再將肪乳注入營養(yǎng)袋中，充分混合再次檢查五、護(hù)理-TPN配制程序操作細(xì)節(jié)在配制過程中隨時擦凈操作臺上的安剖碎屑，以免將營養(yǎng)袋扎漏。隨時用75％酒精消毒手套和操作臺配制中應(yīng)按每位患者用藥標(biāo)簽順序逐一進(jìn)行配制，每完成一份配制工作，應(yīng)立即清理干凈如果配制過程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即停止配制，及時與藥師聯(lián)系，查明原因，必要時應(yīng)重新配制強調(diào)：五、護(hù)理-TPN配制注意事項

1.注意藥物配伍禁忌鈣與磷制劑混合后形成磷酸鈣沉淀----先用磷制劑與液體混合后，再加入鈣制劑并適當(dāng)振搖則不產(chǎn)生沉淀硫酸鎂不能與氯化鈣配伍微量元素不能和維生素加在一起

電解質(zhì)不應(yīng)直接加到脂肪乳中抗生素、血漿制品、白蛋白等不能加入腸外全營養(yǎng)混合液中，應(yīng)單獨輸注五、護(hù)理-TPN配制注意事項

2.胰島素與維生素C并用維生素C在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氫化還原系統(tǒng)，導(dǎo)致胰島素失活，可降低胰島素的效價，由于維生素C注射液穩(wěn)定，PH值為6.0-6.2之間，接近中性，因此可以把維生素C注入脂肪乳中，胰島素注入葡萄糖注射液中，分別導(dǎo)入營養(yǎng)袋中，避免直接接觸

3.配好的TPN每袋應(yīng)標(biāo)記患者的姓名、床號、科室、配制時間以及配制者簽名

4.配好的TPN應(yīng)在24小時內(nèi)用完。如暫時不用可放置于4-10℃冷藏柜中。儲存時間不能超過48小時放置時間長，脂肪乳劑穩(wěn)定性喪失，易產(chǎn)生水油分離現(xiàn)象不能輸注。使用前1～2h取出置于室溫下

五、護(hù)理-TPN配制注意事項配制過程成品1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）五、護(hù)理-輸入途徑五、護(hù)理-輸液速度按計劃勻速輸入營養(yǎng)液有利于營養(yǎng)成分的吸收和利用過快輸入可產(chǎn)生高滲性利尿，高滲性非酮性昏迷；過慢輸注，不能完成當(dāng)日的輸入量，可引起低血糖反應(yīng)，達(dá)不到病人當(dāng)日的熱量；時快時慢可影響能量的利用。勻速輸入中斷時間＜2min(導(dǎo)管阻塞及低血糖反應(yīng))關(guān)鍵詞均勻輸液泵五、護(hù)理-輸入導(dǎo)管的護(hù)理觀察：穿刺點有無滲血，紅腫患者有無呼吸困難等癥狀中心靜脈的長度換藥：定時更換敷料，保持局部清潔干燥

封管：輸液完畢--先用NS沖洗--25U/ml肝素液5ml封管氣胸空氣栓塞感染導(dǎo)管脫出通暢VS堵塞五、護(hù)理-輸入導(dǎo)管的護(hù)理注意：靜脈輸液管每天更換，接連處用無菌敷料包好保持無菌注意：中心靜脈導(dǎo)管不能用于抽取血標(biāo)本

五、護(hù)理-病情觀察①定期對病人進(jìn)行營養(yǎng)評估②觀察并記錄24h液