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圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持外科手術(shù)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的與意義圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持2021/3/102營(yíng)養(yǎng)不良的患者(1)創(chuàng)傷愈合緩慢(2)免疫應(yīng)答能力受損(3)手術(shù)耐受能力下降(4)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高(5)住院時(shí)間長(zhǎng),花費(fèi)多,死亡率亦高圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持(1)能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況(2)提高對(duì)手術(shù)的耐受能力(3)減少術(shù)后并發(fā)癥(4)提高康復(fù)率和縮短住院時(shí)間因此,對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良病人進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持是有必要的營(yíng)養(yǎng)不良是影響外科手術(shù)患者結(jié)局的重要因素2021/3/103圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)(2008)—中華醫(yī)學(xué)會(huì)2021/3/104指南推薦對(duì)所有外科住院患者,采用NRS工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。(A)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)(2008)—中華醫(yī)學(xué)會(huì)2021/3/105J.KONDRUP,S.P.ALLISON,M.ELIA,ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J]ClinicalNutrition(2003)22(4):415–421基于對(duì)128個(gè)RCT臨床研究報(bào)告的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn):NRS2002≥3分的患者,給予營(yíng)養(yǎng)支持,良性臨床結(jié)局的比例較高2021/3/106圍手術(shù)期無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的支持治療臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)(2008)—中華醫(yī)學(xué)會(huì)2021/3/107圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者,大手術(shù)前應(yīng)給予10~14天營(yíng)養(yǎng)支持;預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間大于7天,應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持;預(yù)計(jì)10天以上經(jīng)口攝入無(wú)法達(dá)到推薦攝入量的60%以上者,應(yīng)該給予營(yíng)養(yǎng)支持。臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)(2008)—中華醫(yī)學(xué)會(huì)2021/3/108圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的原則胃腸功能存在,應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);胃腸功能部分受損,可選擇特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(氨基酸型、短肽型制劑);由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿(mǎn)足能量得需要(<60%的熱量需要)時(shí),應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng);若患者存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持;腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),周?chē)o脈優(yōu)于中心靜脈;預(yù)計(jì)需要營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間較長(zhǎng)時(shí),應(yīng)盡可能選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);2021/3/109腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)更加符合生理,刺激消化道激素等分泌,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮,恢復(fù)胃腸道功能;有利于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性,減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位;降低腸源性高代謝反應(yīng),并發(fā)癥少且價(jià)格低廉;2021/3/1010圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥

對(duì)于有外科營(yíng)養(yǎng)支持指征的患者,只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能,也應(yīng)當(dāng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。禁忌證

腸梗阻,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,腸缺血。臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)(2008)—中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2021/3/1011圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)綜合考慮患者代謝特點(diǎn)與個(gè)體耐受性;患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn);預(yù)期的喂養(yǎng)時(shí)間;胃腸吻合口的情況;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑首選經(jīng)口途徑,不能經(jīng)口時(shí)根據(jù)患者情況選擇合適的管飼喂養(yǎng);短期途徑:鼻胃管,經(jīng)鼻十二指腸途徑,經(jīng)鼻空腸途徑長(zhǎng)期途徑:胃、食管造口術(shù),經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類(lèi)整蛋白型、氨基酸型(短肽型)、疾病適用型2021/3/1012圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)(2008)—中華醫(yī)學(xué)會(huì)2021/3/1013圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持確定營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量是營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)熱量需要量的測(cè)算(總能量需要=BEE×AF×SF)基礎(chǔ)熱量消耗(BEE)

:推薦使用Harris-Benedict公式活動(dòng)因素(AF):鎮(zhèn)靜,機(jī)械通氣:0.8~1.0臥床:1~1.2

非臥床,不活動(dòng):1.2正?;顒?dòng):1.3應(yīng)激因素(SF):

一般手術(shù)、無(wú)并發(fā)癥:1.0~1.1大手術(shù)、中等創(chuàng)傷、腹膜炎:1.2~1.3

嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、MODS、ARDS:1.3~1.82021/3/1014圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持熱量需要量的估算:根據(jù)手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)和患者分解代謝的嚴(yán)重程度估算大多數(shù)患者熱卡需要量為:20~30kcal/(kg·d)臨床腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南—中華醫(yī)學(xué)會(huì)(2006)2021/3/1015熱量供給

腸外營(yíng)養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源,即熱量必須由糖和脂肪一起提供。糖類(lèi)腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí),糖類(lèi)提供50%~70%的非蛋白熱量;不推薦使用果糖代替葡萄糖作為腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)碳水化合物的供給(配伍)脂肪乳脂肪乳應(yīng)提供非蛋白熱量的30%~50%,推薦1.0~1.5g/(kg·d);對(duì)無(wú)脂代謝障礙的COPD、創(chuàng)傷及危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方,可使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚(yú)油脂肪乳替代部分普通長(zhǎng)鏈脂肪乳。魚(yú)油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥。圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持2021/3/1016圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持氨基酸的需要量與供給氨基酸不是主要的供能物質(zhì),而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。成人氨基酸的供給量一般為0.8~1.2g/(kg·d),但個(gè)體差異大,有些患者可達(dá)到2g/(kg·d);一般控制熱氮比為120~150:1,嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、高蛋白質(zhì)需要(肝腎功能正常),可達(dá)到100:1。如果沒(méi)有特殊代謝限制的話(huà),推薦選用所含氨基酸種類(lèi)完整的平衡氨基酸溶液;對(duì)特殊疾病的患者,應(yīng)根據(jù)其疾病與代謝特點(diǎn)選擇合適的氨基酸溶液。肝病應(yīng)增加支鏈氨基酸,腎功能不良則以提供必需氨基酸為主。谷氨酰胺:推薦對(duì)圍手術(shù)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者使用谷氨酰胺,使用量不應(yīng)超過(guò)全部氨基酸的20%。2021/3/1017圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)水、電解質(zhì)

根據(jù)個(gè)體需要補(bǔ)充(注意電解質(zhì)濃度)一價(jià)陽(yáng)離子濃度應(yīng)<150mmol/L(鉀、鈉)二價(jià)陽(yáng)離子濃度應(yīng)<5mmol/L(鈣、鎂)微量元素、維生素推薦使用商品化制劑,1支/天,不推薦常規(guī)增加劑量短期禁食(2~3周)不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏,不需要補(bǔ)充胰島素根據(jù)患者血糖情況及葡萄糖的用量使用(吸附)2021/3/1018圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)推薦劑量圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)(2008)—中華醫(yī)學(xué)會(huì)2021/3/1019我院現(xiàn)有的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑2021/3/1020圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持的輸注方式與輸注途徑輸注方式不推薦各營(yíng)養(yǎng)素成分單瓶輸注;氨基酸應(yīng)與熱量同時(shí)輸注,以提高利用;推薦使用“全合一”的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式。輸注途徑短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持(10~14天)優(yōu)先選擇外周靜脈輸注;中心靜脈輸注適用于腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間預(yù)計(jì)大于2周的患者;腸外營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高(>850mOsm/L)、pH高(>5.2),以及不能耐受外周靜脈途徑的也應(yīng)選擇中心靜脈。2021/3/1021圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持的注意事項(xiàng)與療程注意事項(xiàng)“全合一”營(yíng)養(yǎng)液的輸注時(shí)間應(yīng)在16小時(shí)以上,最好能夠24小時(shí)均勻輸注;高脂血癥(甘油三酯>3.5mmoI/L)或脂代謝障礙的患者,使用脂肪乳應(yīng)充分權(quán)衡利弊;重度高甘油三酯血癥(甘油三酯>4mmoI/L)應(yīng)避免使用脂肪乳。使用期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者出入量、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、血脂、血糖等。腸外營(yíng)養(yǎng)的停用指征腸功能恢復(fù);經(jīng)EN能夠滿(mǎn)足患者對(duì)能量、氮量及營(yíng)養(yǎng)素的需要量;出現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌:PN并發(fā)嚴(yán)重膽淤、重度脂質(zhì)代謝紊亂。2021/3/1022營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施路線(xiàn)2021/3/1023舉例

患者男性,40歲,175cm,70kg,急性重癥胰腺炎,并發(fā)持續(xù)性腸麻痹,應(yīng)怎樣給予營(yíng)養(yǎng)支持方案?(1)有適應(yīng)癥:有or無(wú)?輕-中度急性胰腺炎大多數(shù)為自限性的,一般在5~7天后即可恢復(fù)進(jìn)食,這類(lèi)患者僅需要補(bǔ)充糖、電解質(zhì)輸液即可。(A)(2)營(yíng)養(yǎng)支持途徑:腸內(nèi)?or腸外?對(duì)于急性重癥胰腺炎患者,EN有利于保護(hù)腸道完整性,維持腸道屏障與免疫功能,降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和治療費(fèi)用。經(jīng)胃、十二指腸途徑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌,而經(jīng)空腸給予無(wú)此作用;此外氨基酸/短肽型制劑比整蛋白型更少的刺激胰腺分泌。急性重癥胰腺炎患者,先考慮經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);推薦經(jīng)空腸給予氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(A)

2021/3/1024(3)如何給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持?(男性,40歲,175cm,70kg)測(cè)算:BEE×AF×SFHarris公式BEE=(66.473+13.7513W+5.0033H-6.775A)×0.9=1470

活動(dòng)系數(shù)(AF)=1.1應(yīng)激系數(shù)(SF)=1.2TPN熱量需要=1470×1.1×1.2=1940kcal估算:25~30kcal/kg·d

TPN熱量需要=1750~2100kcalTPN方案:

熱量:葡萄糖(70%

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