沈明宗的《金匱要略》注解特點(diǎn)及學(xué)術(shù)價(jià)值,中醫(yī)診斷學(xué)論文

沈明宗的(金匱要略）注解特點(diǎn)以及學(xué)術(shù)價(jià)值,中醫(yī)診斷學(xué)論文(沈注金匱要略〕系清代醫(yī)家沈明宗對(duì)中醫(yī)經(jīng)典(金匱要略〕進(jìn)行注解的著作。作者沈明宗，字目南，浙江檇李(現(xiàn)浙江嘉興)人，清代名醫(yī)，除本書(shū)外，還著有(傷寒六經(jīng)辨證治法〕等。該書(shū)是學(xué)習(xí)研究(金匱要略〕的重要參考讀物，原有版本皆為繁體古文豎排且未經(jīng)校注，為便于讀者學(xué)習(xí)研究，我們對(duì)(沈注金匱要略〕進(jìn)行了校注整理，現(xiàn)將本書(shū)版本、特點(diǎn)以及學(xué)術(shù)價(jià)值等簡(jiǎn)介如下。1、版本源流及底、校本的選擇(沈注金匱要略〕初版于康熙三十一年(1692年)，初名(張仲景先生金匱要略〕，1693年重刊時(shí)改題為(金匱要略編注〕，民國(guó)曹炳章編輯的中醫(yī)叢書(shū)(中國(guó)醫(yī)學(xué)大成〕收入本書(shū)，將其改名為(沈注金匱要略〕。從初版至如今300余年的時(shí)間里，該書(shū)經(jīng)太多次刊印。當(dāng)前已經(jīng)知道的版本有康熙三十一年(1692年)致和堂本、醫(yī)征本、大觀堂刻本、日本享保十七年(1732年)刻本、清乾隆三十年乙酉(1765年)據(jù)致和堂版重印本、清道光二十三年壬寅(1842年)掃葉山房刻本、清道光年間沈宜校正抄本、清存樸堂刻本、中國(guó)醫(yī)學(xué)大成本等。經(jīng)考證，這些刻本以及抄本均屬同一版本系統(tǒng)，都是在致和堂本基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)別修正而成。華而不實(shí)曹炳章編輯的(中國(guó)醫(yī)學(xué)大成〕收錄本因編入程林(金匱要略直解〕的部分內(nèi)容而有較多不同。日本享保十七年刻本實(shí)為大觀堂本之翻刻本，此本因刊刻于日本，所以避諱字改回本字。本次校注選擇的底本為河南中醫(yī)學(xué)院圖書(shū)館珍藏的康熙三十一年致和堂刻本。此底本扉頁(yè)書(shū):檇李沈目南編注張仲景先生金匱要略致和堂梓行。正文前有徐乾學(xué)、孟亮揆二人之序。正文為每半葉十行，(金匱要略〕原文行二十字，沈明宗注文行十九。單欄，版心白口，單魚(yú)尾，中縫上記卷幾，中記標(biāo)題，下記葉次。正文字體采用館閣體，筆畫(huà)橫輕豎重，撇長(zhǎng)而尖，捺肥而拙，橫排字齊。日本享保十七年刻本保存完好，刊刻清楚明晰，與底本差異稍大，為主校本，此刻本為大觀堂本仿刻，扉頁(yè)板框內(nèi)上刻檇李沈目南編注金匱玉函經(jīng)要略大觀堂，板框外刻張仲景先生著。正文于漢字右側(cè)標(biāo)有日文。中國(guó)醫(yī)學(xué)大成本為參校本，他校本有(素問(wèn)〕、(靈樞〕、(難經(jīng)〕、(金匱要略方論〕等。2、(沈注金匱要略〕特點(diǎn)以及學(xué)術(shù)價(jià)值2.1整理原文，分類編次(金匱要略〕原書(shū)共25篇。(沈注金匱要略〕基本根據(jù)(金匱要略〕原書(shū)順序，但將婦人雜病移于妊娠病前，24和25篇合并改篇為卷共24卷。在目錄中，(沈注金匱要略〕取消了原書(shū)篇名，各卷下分別列出病證名稱，并注明論條方首。沈明宗以為，(金匱要略〕原書(shū)編次失序非張仲景之意，因而根據(jù)內(nèi)容整理原文、分類編次，各卷中內(nèi)容與原書(shū)順序相比有較大變化。如在卷一開(kāi)篇即曰:從來(lái)著書(shū)立言，必先綱領(lǐng)，次及條目，而是編乃以治病問(wèn)答，冠于編首，敘例大意，反次后章，且諸方論，眉目參差不貫，使觀如入霧徑，失其所之，棄而不讀者有之矣。因其以為原次章是書(shū)中大旨、通部之綱領(lǐng)，因而以次章冠首，次以時(shí)令、問(wèn)陰陽(yáng)病十八、望色、聞聲、問(wèn)治未病、五臟病喜惡、五臟攻法、誤治救逆、切脈、厥、喘息等內(nèi)容分論。以后各卷內(nèi)容也改變了原書(shū)順序，將原文按病證編次，各病證再按病因病機(jī)、證治等順序排列;書(shū)中首列(金匱要略〕原文，后附作者對(duì)(金匱要略〕的解讀;對(duì)原書(shū)中林億等在篇末所附之方，后世醫(yī)家多無(wú)注解，沈明宗則進(jìn)行了注解并移至相應(yīng)病證的正文之末，并對(duì)(金匱要略〕的整理編次非常方便后人學(xué)習(xí)。需要指出，卷二中霍亂的有關(guān)內(nèi)容并非(金匱要略〕原著，沈氏以為霍亂乃內(nèi)積痰飲飲食或挾外邪，內(nèi)外合邪為病，故從(傷寒論〕中節(jié)選移于此處。除此之外，卷二十?huà)D人雜病中熱入血室部分也有從(傷寒論〕中選移過(guò)來(lái)的原文。2.2概括分析，歸納總結(jié)沈明宗主要本(內(nèi)經(jīng)〕、(難經(jīng)〕等經(jīng)典對(duì)(金匱要略〕進(jìn)行注解，每段原文下多首先扼要概括主要內(nèi)容，類似提要，然后分析、解釋詳細(xì)內(nèi)容，有方藥的條文注解時(shí)多結(jié)合病機(jī)分析方藥作用。如對(duì)卷一厥陽(yáng)獨(dú)行條原文釋曰:此即(內(nèi)經(jīng)〕陰氣衰于下，則為熱厥是也。陰衰于下，陽(yáng)無(wú)所附，孤陽(yáng)挾邪，獨(dú)厥于上，為厥陽(yáng)獨(dú)行，蓋有陽(yáng)無(wú)陰者，乃非全無(wú)陰氣，但陰虛不能維持陽(yáng)氣之謂耳。對(duì)卷五歷節(jié)病桂枝芍藥知母湯條釋曰:此久痹而出方也。肢節(jié)疼痛，邪氣痹于骨節(jié)表里之間;而脾主肌肉，胃為表里，胃受痹邪，脾氣亦不充于肌肉，故身體尪羸。風(fēng)濕下流，腳腫如脫，上行則頭眩短氣，擾胃則溫溫欲吐，乃脾胃肝腎俱虛，足三陰表里皆痹，難拘一經(jīng)主治。故用桂枝芍藥甘術(shù)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，充溢五臟之元;麻黃防風(fēng)生姜開(kāi)腠行痹，而驅(qū)風(fēng)外出;知母保肺清金，以使治節(jié);經(jīng)謂風(fēng)寒濕三氣合而為痹，以附子行陽(yáng)燥濕除寒為佐也。在每一病證注解之末多會(huì)合一論，論中先引(內(nèi)經(jīng)〕、(難經(jīng)〕等經(jīng)典，然后歸納總結(jié)(金匱要略〕所論，明確各病證定義、病因、病機(jī)、治法、方證等，類似小結(jié)，非常便于后學(xué)者把握要領(lǐng)。如卷十對(duì)腹痛論曰:(內(nèi)經(jīng)〕論痛多由寒邪所致。惟熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，堅(jiān)干不得出，痛閉而不通者，是屬風(fēng)熱矣。然腹痛雖一，所感不同。(金匱〕以補(bǔ)寒熱二方之妙，謂痛而閉者、按之心下滿痛者為實(shí)熱，用厚樸三物、大柴胡等湯逐邪下出。謂心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近，腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿嘔吐為寒，用大建中、附子粳米湯，溫補(bǔ)散邪。2.3引申發(fā)揮，闡述己見(jiàn)沈明宗在對(duì)(金匱要略〕原文進(jìn)行解釋時(shí)常根據(jù)自個(gè)的體會(huì)加以引申以啟發(fā)后人。如卷一對(duì)原文肝之病，補(bǔ)用酸沈注論曰:(臟氣法時(shí)論〕曰:肝臟用辛補(bǔ)之，酸瀉之。本論謂補(bǔ)用酸，以此觀之，古圣先賢，補(bǔ)瀉不同，孰為是耶?蓋(內(nèi)經(jīng)〕是言寒涼之邪，賊克肝木，陰凝氣滯，郁而不伸，而肝為風(fēng)木，其性溫而欲散，故用辛溫陽(yáng)藥散邪，俾邪去則正氣自復(fù)，故為補(bǔ)，乃氣分逆治之法也。(金匱〕乃言肝臟藏血，以陰血為主，因陰血虛而氣盛化火，氣散不斂，相招外風(fēng)為病，故以味酸屬陰，滋養(yǎng)陰血，而收欲散之氣，則邪自退，乃病發(fā)于陽(yáng)，以陰法救之，故曰用酸補(bǔ)之。仲景是明血分從治，誠(chéng)補(bǔ)(內(nèi)經(jīng)〕之未發(fā)也。闡釋了(內(nèi)經(jīng)〕、(金匱要略〕闡述的不同點(diǎn)。沈明宗對(duì)有些病證的注解頗有見(jiàn)地，如在卷二對(duì)濕病提出了中濕與傷濕之別:濕傷陰土，脾陽(yáng)氣滯，脈當(dāng)沉細(xì)，則為中濕，若胃家陽(yáng)土受邪發(fā)熱，脈緩浮大，才為傷濕矣。卷三對(duì)百合病病機(jī)提出百脈一宗，悉致其病，乃人身五臟六腑，十二經(jīng)絡(luò)，皆致其病。然雖臟腑百脈皆病，終不離乎肺主氣，心主血，心營(yíng)肺衛(wèi)受邪也，夫營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，盡日行陽(yáng)二十五度，夜行陰二十五度，邪氣隨其營(yíng)衛(wèi)，流行經(jīng)脈臟腑，朝會(huì)氣口，以故見(jiàn)證不一，為百脈一宗，悉致其病也。對(duì)狐惑病病機(jī)提出濕熱致病，病位在脾胃之間并及肝腎心肺。卷六通過(guò)對(duì)男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也脈象的分析，提出盜汗非止陰虛一端，陰陽(yáng)虛皆致盜汗。卷九對(duì)胸痹病機(jī)除以脈解釋陽(yáng)虛陰盛外，并提出病有偏于肺、心包與俞穴、心、脾胃、肝、腎等，邪痹于胸則一，但有虛實(shí)風(fēng)寒、五臟厥逆不同，當(dāng)隨證而治，為從其他臟腑入手治療胸痹奠定基礎(chǔ)。對(duì)虛熱肺痿病機(jī)，后世注家多根據(jù)原文重亡津液論其陰虛。而沈注:熱在上焦，肺陰日消，氣逆則咳，故致肺痿其人咳嗽，氣弱不振，津液不布，化為濁唾涎沫，而成肺痿，指出其屬氣陰兩虛。上述注解對(duì)有關(guān)病證的病機(jī)研究及指導(dǎo)臨床診治均具有重要意義。2.4校正訛誤，補(bǔ)缺存疑沈明宗對(duì)其以為的錯(cuò)文多在原書(shū)條文中加注糾正，如卷六對(duì)脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，提出喝當(dāng)作急字;對(duì)卷九栝樓薤白白酒湯證寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)的原文，后世注家多隨文釋義。如(金匱要略廣注〕曰寸脈主上焦，脈沉而遲者，(經(jīng)〕云:沉為在里，遲為在臟也，胸痹為陽(yáng)虛，關(guān)脈小者，陽(yáng)氣不充，又緊則為寒，數(shù)者為虛也。沈氏則在寸口脈沉而遲后加注此當(dāng)有一若字，并在注解中曰:蓋此論當(dāng)以寸口脈沉而遲為虛寒之證，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯，為寒實(shí)之證，另作一節(jié)解，否則豈有遲數(shù)二脈同見(jiàn)之理哉?對(duì)卷十烏頭桂枝湯中烏頭一味以水二升，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，令得一升提出解之疑是煎之卷十一在原文邪哭使魂魄不安者邪哭后加注哭恐是入字卷20婦人雜病中原文為婦人少腹?jié)M，如敦狀，小便微難，而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之。沈氏在生后加注當(dāng)作經(jīng)字，以為此經(jīng)后受邪，水血兩瘀也。對(duì)婦人經(jīng)水閉不利，臟堅(jiān)癖不止提出止當(dāng)作散字，釋曰:臟即子宮也，堅(jiān)癖不散，子宮有干血也。對(duì)卷二十二婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之提出婦人乳后當(dāng)有閉字，以為婦人乳者，謂婦人乳閉而不通也。產(chǎn)后受邪，中氣虛而風(fēng)邪傳入于胃，邪正抑郁，故乳閉而不通。風(fēng)必挾木上沖于心，所以煩亂，乘胃則嘔逆也。故以竹茹甘草石膏，甘涼和解風(fēng)邪乘胃之熱，桂枝和營(yíng)衛(wèi)而驅(qū)風(fēng)，白微甘寒，能驅(qū)血海之風(fēng)，使從外出，俾邪去則煩亂嘔逆止而胃氣宣行，乳閉亦通，正不補(bǔ)而自補(bǔ)，故為安中益氣等，分析沈氏見(jiàn)解確有其理。對(duì)原文簡(jiǎn)單之處沈氏多加以補(bǔ)充，如卷七虛熱肺痿原書(shū)未出治療方藥，沈氏補(bǔ)充麥門(mén)冬湯為肺痿之主方。卷十六在原文病者如有熱狀，煩滿，口枯燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之后論曰:既有瘀血，則當(dāng)下之，即犀角地黃、抵擋湯丸之類也。對(duì)有些原文沈氏雖未在原書(shū)條文中加注，但在注解中提出了不同看法。如在卷十二對(duì)原文支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之提出質(zhì)疑:支飲胸滿性屬濁陰而溢上焦，當(dāng)以溫藥和之，設(shè)誤以小承氣中焦寒潤(rùn)之藥而治上焦之滿，則誅伐無(wú)過(guò)，增害不淺?；蛞蛲飧袩嵝?，傳于胃腑，燥爍津液，飲水太多而成支飲胸滿，用之通其熱結(jié)，俾支飲自化。若脈變弦，又不可用，予竊思非仲景本意，編書(shū)者誤也。沈氏在書(shū)中還屢次強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)(金匱〕應(yīng)注意師其意而勿拘其方。如在卷十二痰飲病論中先明(內(nèi)經(jīng)〕溢飲者，渴暴多飲，溢入肌皮腸胃之外，然后講明(金匱〕推廣其義，總結(jié)列舉(金匱〕諸方證治。最后指出張仲景以虛實(shí)寒熱諸法，示人臨證雖證變無(wú)窮，自能方變無(wú)窮，若以成方療病，誠(chéng)百病未有一二相恰其彀，其當(dāng)參方論之意，不可執(zhí)用方論之方，凡病皆然，則為良工。卷十對(duì)宿食論曰:本經(jīng)雖有承氣瓜蒂，吐下諸法，若稍涉虛者，必以補(bǔ)衛(wèi)養(yǎng)營(yíng)而兼化滯，則圓機(jī)在我，慎勿膠柱鼓瑟而治病也。卷十七對(duì)噦逆論曰:噦逆病，有胃虛、痰火、瘀血、虛寒、實(shí)熱、胃絕諸證，此上僅言外感風(fēng)寒乘胃、氣壅所致，余皆未盡，慎勿一途論治。(沈注金匱要略〕對(duì)后世影響較大的當(dāng)屬其對(duì)原書(shū)內(nèi)容順序的調(diào)整改動(dòng)，如吳謙所著(醫(yī)宗金鑒訂正仲景全書(shū)金匱要略論〕與現(xiàn)行全國(guó)高等中醫(yī)院校(金匱要略〕教學(xué)資料等首篇均將次章冠首。其按病證分論，最后歸納總結(jié)，對(duì)學(xué)習(xí)(金匱要略〕、把握辨病辨證論治帶來(lái)很大方便。全國(guó)高等中醫(yī)院校(金匱要略〕從六版教學(xué)資料開(kāi)場(chǎng)遵循(沈注金匱要略〕按病證分論排序內(nèi)容的體例，在編寫(xiě)講明中曰:篇末有結(jié)束語(yǔ)，歸納并總結(jié)全篇的內(nèi)容;在篇內(nèi)按理法方藥與脈因證治思路加寫(xiě)小標(biāo)題，并對(duì)條文順序做適當(dāng)調(diào)整。這