在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計劃

PAGEPAGE5在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計劃為了配合長春市基本醫(yī)療保險制度的實施，緩解職工因患病造成的生活困難，根據(jù)《長春市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》和相關(guān)政策，中國職工保險互助會制定《在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計劃（長春試行）》（以下簡稱本計劃）。第一章投保條件第一條、凡年齡在16至60周歲并成為中國職工保險互助會會員(需交納10元入會費取得會員資格)的在職職工(不含退休及退休返聘人員)，均可參加本計劃，成為被保障人。每個投保單位參加本計劃的人數(shù)不得少于在職職工的80%，在職職工總數(shù)不足200人的必須100%參加,且人數(shù)不得低于50人。第二條、由各參保單位工會統(tǒng)一組織辦理投保手續(xù)。已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位須提供本單位當(dāng)月或上月的《基本醫(yī)療保險征繳通知單》及其復(fù)印件；未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位須提供本單位人事部門出具的在職職工人數(shù)證明。須填寫清晰完整的《在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計劃申請書》。第三條、基層單位工會有責(zé)任向被保障人宣傳、解答保障計劃的內(nèi)容，使被保障人了解本計劃。第二章保障期限第四條、本計劃保障期限為一年。投保單位初次參加本計劃，保障期限為自辦事處接受投保并且交納全部會費之日的次日零時起至一年期限屆滿當(dāng)日二十四時止（免責(zé)任期除外）；期滿按規(guī)定續(xù)保，保障期限仍為一年。參保職工在保障期限內(nèi)退休或滿60周歲的，其保障責(zé)任仍有效。第五條、會員首次參加本計劃在保障期生效30天內(nèi)（含本數(shù)）住院治療的，不享受領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金待遇；在保障期屆滿前辦理續(xù)保手續(xù)的不受上述期限限制。意外傷害保障責(zé)任不受上述期限限制。第三章會費和保障責(zé)任第六條、會費參加本計劃每年交納會費99元，投?；蚶m(xù)保時一次性交納，保障期滿后,無論是否發(fā)生約定事件其會費不再返還；參加本計劃不得重復(fù)投保，重復(fù)投保本會只認定一份有效。為保證會員權(quán)益公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業(yè)、山地地質(zhì)勘探考察、海上勘探考察、境外勞務(wù)輸出等高危險行業(yè)的職工，參加本活動在享受領(lǐng)取互助金同等權(quán)益時，交納會費標(biāo)準相應(yīng)調(diào)高20元。第七條、保障責(zé)任（一）住院醫(yī)療保障待遇1、住院治療。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額（指起付標(biāo)準以上至最高支付限額以內(nèi)）為基數(shù),按個人自負比例(省級醫(yī)院10.5%、市級醫(yī)院8.4%、區(qū)級醫(yī)院6.3%)報銷；2、惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診治療。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險各項補助支出額為基數(shù),按個人自負比例(省級醫(yī)院15%、市級醫(yī)院12%、區(qū)級醫(yī)院9%)報銷其60%，累積報銷額不超過2000元；3、在一個保障期限內(nèi)會員首次住院最低給付互助金60元，每人累積報銷額不超過5500元(含本條款所規(guī)定的門診治療)。4、外阜就醫(yī)最高按省內(nèi)省級醫(yī)院的自負比例報銷。5、沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，每次住院治療總費用超過700元的（含700元），可領(lǐng)取300元互助金，一個保障期內(nèi)最多可享受900元互助金。職工單次住院總費用超過10000元的,可一次性領(lǐng)取900元互助金。額滿后本保障期內(nèi)不再享受領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金待遇。6、本保障期內(nèi)職工中途參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，如未領(lǐng)取過互助金的其住院醫(yī)療保障待遇按本款前4條執(zhí)行；如領(lǐng)取過互助金的則按本款第5條執(zhí)行。（二）意外傷害保障待遇本條款所稱“意外傷害”是指外來的、突然的、非本意的使被保障人身體受到劇烈傷害的客觀事件。1、被保障人在保障期限內(nèi)遭受意外傷害，并以此為直接原因造成完全喪失勞動能力或在180日內(nèi)死亡的，可獲全部互助金20000元。2、被保障人在保障期限內(nèi)遭受意外傷害事故，并以此為直接原因造成骨折以上殘疾，辦事處按其殘疾程度給付部分或全部互助金。骨折最低按意外傷害全部互助金的2%給付。3、被保障人在保障期限內(nèi)多次遭受意外傷害，辦事處給付的互助金累計以不超過該被保障人的意外傷害全部互助金為限。累計給付互助金達到20000元時，意外傷害保障責(zé)任終止。第四章除外責(zé)任第八條、（一）下列原因會員不享受領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金權(quán)益：1、根據(jù)《長春市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的費用；2、根據(jù)吉林省或長春市基本醫(yī)療保險管理中心提供的數(shù)據(jù)，投保人或被保障人拖欠基本醫(yī)療保險費，并在保障期限有效期內(nèi)仍未補交的；3、投保人或被保障人的各種欺騙、隱瞞病史、偽造或篡改病史以及其他作弊行為；4、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的個人自費醫(yī)療的費用。5、工傷、生育、職業(yè)病的醫(yī)療費用；（二）下列原因會員不享受領(lǐng)取意外傷害互助金權(quán)益：1、會員妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒；2、會員故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；3、會員接受治療、手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故，或者未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；4、會員因遭受工傷和日常生活中的意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；5、原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；

6、在下列期間遭受意外傷害以致身故、殘疾或者燒傷：(1）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；（2）會員因從事非法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間;（3）會員因酗酒或者受酒精、毒品、管制藥物影響期間；（4）會員酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的的機動交通工具期間；

（5）會員從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險的活動期間；7、會員故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的。（三）自會員在醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算日（以醫(yī)療費用專用收據(jù)上打印的起止日期為準）或者意外事故發(fā)生之日起的次日零時開始，兩年內(nèi)不向本會申請給付互助金的，視同為自動放棄申請互助保障的權(quán)利，本會不再受理。第五章互助金的申請與給付第九條、被保障人申請住院醫(yī)療互助金時，須提交以下證明材料：1、保障計劃給付申請表（須詳實填寫）；2、被保障人的身份證、投保名單、計劃書的復(fù)印件；3、基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)和社會保障機構(gòu)出具的《醫(yī)療、工傷、生育保險定點醫(yī)院住院收費專用收據(jù)》原件及復(fù)印件；4、由所住醫(yī)院出具的出院診斷書；5、本會認為必要的其他證明材料；6、特殊條件下在外阜就醫(yī)的醫(yī)療費用，應(yīng)有合法證明（以醫(yī)保同意報銷為準）。會員本人、直系親屬申請意外傷害互助金時，應(yīng)提交下列證明材料：1、互助保障計劃書、會員名單和身份證復(fù)印件；2、會員所在單位出具的事故發(fā)生情況證明；3、會員因發(fā)生工傷和日常生活中的意外事故導(dǎo)致身故，應(yīng)提交戶籍管理機關(guān)的戶口注銷證明和醫(yī)療機構(gòu)出具的死亡證明；4、會員因發(fā)生工傷和日常生活中的意外事故造成傷殘或者永久性喪失部分身體機能，應(yīng)在結(jié)束治療后，由二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)、傷殘鑒定機構(gòu)或者執(zhí)法部門指定的鑒定機構(gòu)出具的傷殘程度證明。如果自遭受傷害之日起經(jīng)過180天治療仍未結(jié)束，則按180天時的治療情況，確定會員傷殘程度；5、由會員或其直系親屬簽名的互助金領(lǐng)取書面申請；辦事處為證明事故真相和傷殘程度確定需要由會員、直系親屬提供的材料。第十條、被保障人、受益人或者投保單位應(yīng)于被保障人出院3個工作日內(nèi)申請給付。辦事處接到給付申請審核無誤后，于15個工作日之內(nèi)給予互助金。第六章其它第十一條、在本次保障期未滿