顱腦損傷護(hù)理查房

重型顱腦外傷的護(hù)理年ICU科第二季度業(yè)務(wù)/教學(xué)查房第一頁，共20頁。查房目的：通過本次查房理解顱腦外傷的相關(guān)知識(shí)能運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理患者查房時(shí)間：-06-05查房地點(diǎn)：七樓會(huì)議室參加人員：全院護(hù)理人員、ICU護(hù)理人員，護(hù)生及邀請(qǐng)人員第二頁，共20頁。顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識(shí)、思維、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙；顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。

第三頁，共20頁。

護(hù)理查房?jī)?nèi)容概要匯報(bào)病史護(hù)理評(píng)估現(xiàn)病史護(hù)理方案問題討論相關(guān)知識(shí)提升第四頁，共20頁。

病史匯報(bào)患者姓名：性別：男年齡：26歲床號(hào)：08床住院號(hào):******。入院時(shí)間：-*-*患者緣于“車禍致意識(shí)喪失、全身多處出血約兩小時(shí)〞入院，急診在全麻下行“開顱血腫去除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)〞。術(shù)畢，由手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員平車護(hù)送我科監(jiān)護(hù)。入科時(shí)，患者意識(shí)為深昏迷，GCS評(píng)分為4分(E1V1M2),雙側(cè)瞳孔不等圓，對(duì)光反射消失，自主呼吸微弱，帶入氣管插管距門齒23cm，接呼吸機(jī)A/C形式通氣，參數(shù)調(diào)整如下：VT:510ml，F(xiàn)io2:40%，RR：16n/min，左眼眶見淤青腫脹，雙眼球結(jié)膜見水腫，雙鼻腔、雙外耳道及口腔均見活動(dòng)性出血；頭部敷料見明顯滲血，帶入左頸部硬膜下引流管一條接引流袋引出血性液體。持續(xù)導(dǎo)尿管一條，見血性尿液引出。全身皮膚見多處擦傷。骨窗壓力稍高。入院診斷：多發(fā)傷：1.開放性特重型顱腦損傷：1〕腦干損傷，2〕開放性腦挫裂傷〔額葉，左側(cè)〕，3〕創(chuàng)傷性硬膜下血腫〔頂枕部，側(cè)〕、4〕創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，5〕顱骨骨折〔額顳骨，左側(cè)；顳骨，右側(cè)〕，6〕顱底骨折，7〕頭皮挫裂傷，2.休克代償期；3.胸部損傷：1〕雙肺肺挫裂傷，2〕多發(fā)性肋骨骨折？4.左腎挫裂傷，5.左顴弓骨折，6.左上頜骨骨折，7.全身多處軟組織挫裂擦傷。

我怎么了？第五頁，共20頁。

病史匯報(bào)入科后體格檢查：神志深昏迷，體溫：36.2℃，脈搏：108次/分，呼吸：32次/分，血壓：162/92mmHg。呼吸深快、GCS評(píng)分＝E1+V1+M2＝4VT，頭顱外觀無畸形，左額部見一挫裂傷口，長約，已縫合，左額顳部見一挫裂口，長約7cm，已縫合，左眼眶淤青、腫脹，雙側(cè)瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約，直接、間接對(duì)光反射消失，右瞳孔直徑約，直接、間接對(duì)光反射消失；鼻腔見活動(dòng)性出血，雙外耳道見活動(dòng)性出血；口唇蒼白，氣管插管在位、口腔見活動(dòng)性出血，口角無歪斜，左面部見多處皮膚挫裂、擦傷，頸部抵抗，左胸鎖關(guān)節(jié)處見皮膚挫裂傷，長約，未縫合；胸部見挫擦傷，雙肺呼吸音增粗，可聞及痰鳴音；雙側(cè)巴氏征陽性。四肢肌張力高，四肢感覺、肌力檢查不出來。入科后給予甘露醇脫水、禁食、止血、抑酸、抗感染、改善腦代謝等治療。我怎么了？第六頁，共20頁。護(hù)理評(píng)估現(xiàn)病史患者在全麻下行“開顱血腫去除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，入院后手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)高熱，5月1日血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)明顯增高到達(dá)了19.53×109∕L，中性粒細(xì)胞百分比高，術(shù)后一周5月5日患者因痰多給予行氣管切開術(shù)，一直給予抗感染、物理降溫后體溫逐漸下降，現(xiàn)入院第27天，0C,P84次/分，R19次/分，BP129/75mmHg,昨日仍有低熱，最高體溫?，F(xiàn)仍深昏迷雙側(cè)巴氏征陽性，痰多較稀薄，色淡黃仍予腦保護(hù)、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)等補(bǔ)液支持治療。5月9日生化示低鈉，5月26日血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，中性粒細(xì)胞百分比高較前下降，血紅蛋白Hb104g∕L為輕度貧血，原生化檢查示低鈉現(xiàn)恢復(fù)正常，其余電解質(zhì)正常。第七頁，共20頁。護(hù)理方案護(hù)理診斷1：清理呼吸道無效與意識(shí)障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染〔肺部，泌尿系〕護(hù)理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理診斷5：有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷6：自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)

第八頁，共20頁。護(hù)理方案護(hù)理診斷1：清理呼吸道無效與意識(shí)障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理目的：保持呼吸道通暢，痰液稀少能自行咳出護(hù)理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，防止空氣枯燥。②隨時(shí)去除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護(hù)理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。

第九頁，共20頁。護(hù)理方案護(hù)理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理目的：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；親密觀察及記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征。假設(shè)出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警覺腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；防止造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動(dòng)，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。去骨瓣處因?yàn)橛蓄^皮保護(hù)，翻身時(shí)應(yīng)注意防止壓迫，以免引起顱內(nèi)壓驟增

第十頁，共20頁。護(hù)理方案護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染〔肺部，泌尿系〕護(hù)理目的：患者體溫高時(shí)能及時(shí)處理，使體溫在正常范圍護(hù)理措施：定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理；加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲(chǔ)尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；患者15號(hào)-22號(hào)，即術(shù)后一周有發(fā)熱〔以內(nèi)〕，予物理降溫的，并查PCT稍高，內(nèi)毒素正常，血象較前高，考慮革蘭陽性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22號(hào)后體溫呈下降趨勢(shì)，現(xiàn)患者體溫正常。第十一頁，共20頁。護(hù)理方案護(hù)理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理目的：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好〔體重或皮下脂肪在正常范圍〕護(hù)理措施：①定期評(píng)估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號(hào)、18號(hào)血紅蛋白低，均予輸血；15號(hào)鈉鈣鉀偏低，予補(bǔ)液，補(bǔ)相關(guān)電解質(zhì)；②腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持〔患者18號(hào)予鼻飼流質(zhì)〕，遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)預(yù)防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。第十二頁，共20頁。護(hù)理方案護(hù)理診斷5：有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護(hù)理目的：病人未出現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥護(hù)理措施：壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔枯燥，定時(shí)翻身，不可無視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側(cè)肢體予制動(dòng)，故應(yīng)將此側(cè)肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時(shí)松綁約束帶，讓患者能活動(dòng)的肢體做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第十三頁，共20頁。護(hù)理方案護(hù)理診斷6：自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理目的：患者日常生活得到護(hù)理護(hù)理措施：①做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。②大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。④隨時(shí)去除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。⑥嚴(yán)格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。

第十四頁，共20頁。護(hù)理方案護(hù)理評(píng)價(jià)：05-26①患者痰液被及時(shí)吸除，嗆咳反射好，咳痰有力，氣管切開口無感染征象②患者意識(shí)瞳孔未發(fā)生明顯變化，沒有出現(xiàn)腦疝征象③患者體溫仍有低熱，血象好轉(zhuǎn)④患者輕度蛋白，血糖，電解質(zhì)在正常范圍，體重?zé)o法稱重。⑤患者未出現(xiàn)因臥床造成的皮膚壓瘡，肢體攣縮畸形。

第十五頁，共20頁。

顱腦損傷患者病情觀察方面有哪些要點(diǎn)

什么是GCS評(píng)分

腦脊液漏時(shí)如何護(hù)理

如何護(hù)理頭部引流管

意識(shí)障礙的分類

如何判斷患者意識(shí)發(fā)生變化

顱內(nèi)壓增高的典型臨床表現(xiàn)是什么?要觀察哪些內(nèi)容？

靜滴甘露醇的本卷須知

氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥有哪幾點(diǎn)

如何做好氣管切開患者的護(hù)理問題討論第十六頁，共20頁。GCS昏迷評(píng)分法傷者反應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分睜眼反應(yīng)正常睜眼4聲刺激睜眼3痛刺激睜眼2無反應(yīng)1語言反應(yīng)回答正確5回答錯(cuò)誤4含糊不清3唯有聲嘆2無反應(yīng)1傷者反應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵命動(dòng)作6痛刺激定位5刺痛躲避4肢體屈曲反應(yīng)3肢體過伸反應(yīng)2無反應(yīng)1第十七頁，共20頁。傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反響，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；假設(shè)損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內(nèi)壓升高。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)展性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反響消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)