膽道疾病醫(yī)學(xué)課件

膽道疾病醫(yī)學(xué)課件解剖結(jié)構(gòu)2021/3/1022021/3/103膽道疾病膽石病膽道感染膽道蛔蟲(chóng)病Biliaryascariasis膽囊結(jié)石cholecystolithiasis膽道結(jié)石choledocholithiasis膽囊炎cholecystolithiasis急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊癌膽管癌2021/3/104個(gè)別地區(qū)和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結(jié)石。在我國(guó)西北地區(qū)的膽囊結(jié)石發(fā)病率相對(duì)較高，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。膽石病因膽道感染:代謝因素:2021/3/105

膽石的分類（成分）2021/3/1062021/3/107

膽石易發(fā)的部位膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝管分叉處2021/3/108膽囊結(jié)石

急性膽囊炎膽囊炎與膽石癥常合并存在90％以上膽囊炎屬結(jié)石性的2021/3/109膽囊的生理作用儲(chǔ)存膽汁:濃縮膽汁:濃縮膽汁5~10倍分泌粘液:20ml/h，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊粘膜排空:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮2021/3/1010膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面。膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)2021/3/1011膽囊炎的病因梗阻因素:感染因素:主要為大腸桿菌化學(xué)性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進(jìn)入膽囊其他因素:如膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺壞死、穿孔創(chuàng)傷、手術(shù)等2021/3/1012臨床表現(xiàn)膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，WBC＞20000/mm32021/3/1013空腹8小時(shí)以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行，膽系造影2天后進(jìn)行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。檢查過(guò)程中的體位：仰臥位、左側(cè)位、半坐位等。B超檢查護(hù)理2021/3/1014B超B超:光團(tuán)和聲影。準(zhǔn)確率92～98%。2021/3/1015膽石膽囊炎治療手術(shù)治療:開(kāi)腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)征廣腹腔鏡手術(shù):微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無(wú)粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎急診手術(shù)宜在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)施行2021/3/1016膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法膽囊切除后，膽管代償性擴(kuò)大，對(duì)生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱腹腔鏡膽囊切除術(shù)2021/3/10172021/3/1018大部分進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后當(dāng)天就可以回家，可以正常飲食和活動(dòng)。而進(jìn)行了開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后則要留院5-7天，一周后才能正常飲食，4-6周后才能正?；顒?dòng)2021/3/1019急性膽囊炎禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。慢性膽囊炎去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂(lè)等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。非手術(shù)治療2021/3/1020術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后增加呼吸度，有利于氣管分泌物的排除，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。2、手術(shù)后久臥床易經(jīng)脈栓塞3、促進(jìn)血液循環(huán)，有利于傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成4、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減少腹脹，增進(jìn)食欲。5、減少尿潴留，防止泌尿道感染6、不宜進(jìn)食牛奶，豆?jié){，牛奶豆?jié){是產(chǎn)氣的流質(zhì)食物，喝了之后肚子2021/3/1021膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食(2)患膽道寄生蟲(chóng)病者，如蛔蟲(chóng)、肝吸蟲(chóng)病等(3)女性激素增高者(4)肥胖及體力活動(dòng)減少者(5)膽囊及膽道感染者

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膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素(6)身患某些疾?。喝缣悄虿?、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等(7)長(zhǎng)期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。(8)情緒：長(zhǎng)期精神緊張、抑郁(9)遺傳(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等2021/3/1023膽囊結(jié)石患者的日常飲食應(yīng)注意什么膽囊炎在急性發(fā)作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲酒；進(jìn)食應(yīng)限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚(yú)、蛋、奶和水果及鮮菜等慢性膽囊炎：平日進(jìn)食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主，應(yīng)多飲開(kāi)水和果汁(1500～2000ml)，以稀釋膽汁。吃易消化的蛋白質(zhì)，每天50g。勿吃動(dòng)物的腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品2021/3/1024膽囊炎、膽石癥規(guī)律飲食，定時(shí)定量，少吃多餐，不宜過(guò)飽飲食結(jié)構(gòu)上，嚴(yán)格控制脂肪和含膽固醇食物，如肥肉、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等，因?yàn)槟懡Y(jié)石形成與體內(nèi)膽固醇過(guò)高和代謝障礙有一定關(guān)系不可飲酒和進(jìn)食辛辣食物，宜多吃蘿卜、青菜、豆類、豆?jié){等副食。蘿卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收；青菜含大量維生素、纖維素；豆類含豐富的植物蛋白還應(yīng)補(bǔ)充一些水果、果汁等，以彌補(bǔ)炎癥造成的津液和維生素的損失2021/3/1025膽囊炎、膽石癥一般宜進(jìn)低脂肪、低膽固醇飲食。嚴(yán)格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁類食物及蛋黃，動(dòng)物腦、肝、腎及魚(yú)子等食品。平時(shí)飲食應(yīng)進(jìn)易消化、少渣滓食物以避免產(chǎn)生氣體。一切酒類、刺激性食物、濃烈的調(diào)味品均可促進(jìn)膽囊收縮，使膽道括約肌不能及時(shí)松弛，造成膽汁流出，從而使膽囊炎急性發(fā)作，所以均應(yīng)避免。急性發(fā)作時(shí)宜予低脂、易消化半流食或流食；重者應(yīng)予禁食、胃腸減壓及靜脈補(bǔ)液。2021/3/1026切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？有人認(rèn)為，手術(shù)切除膽囊會(huì)改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過(guò)膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內(nèi)儲(chǔ)存，進(jìn)食時(shí)再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長(zhǎng)期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級(jí)膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對(duì)膽囊結(jié)石主張內(nèi)科治療2021/3/1027切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？對(duì)上述意見(jiàn)，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì)14733例切除膽囊的患者隨訪11～14年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加；第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院外科，對(duì)500例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的發(fā)生有明顯關(guān)系2021/3/1028切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？我國(guó)著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士指出：一個(gè)長(zhǎng)有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲(chǔ)存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個(gè)有病的膽囊就相當(dāng)于保存一個(gè)病灶。實(shí)際上膽囊切除前，相當(dāng)多的情況是膽汁已直接經(jīng)膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經(jīng)系統(tǒng)有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，在膽囊切除后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)節(jié)，肝細(xì)胞會(huì)在餐后人體需要膽汁時(shí)，增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后不會(huì)明顯影響消化功能2021/3/1029膽管結(jié)石2021/3/1030膽管結(jié)石的分類1、根據(jù)膽管結(jié)石發(fā)病原因，膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石（在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石多見(jiàn)）和繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)結(jié)石來(lái)自于膽囊結(jié)石者，以膽固醇結(jié)石多見(jiàn)）2、按部位分類1）肝外膽管結(jié)石(肝管分叉部以下的膽管結(jié)石

2）肝內(nèi)膽管結(jié)石（肝管分叉部以上的膽管結(jié)石）2021/3/1031膽管結(jié)石的病因：

膽管結(jié)石主要原因包括膽汁淤滯、細(xì)菌感染和酯類代謝異常。肝外膽管結(jié)石的形成除以上原因外，膽道內(nèi)異物，如蟲(chóng)卵和蛔蟲(chóng)的尸體亦可形成結(jié)石的核心。

2021/3/1032Charcot(夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管炎）

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥（急性梗阻性化膿性膽管炎）

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)2021/3/1033素彩網(wǎng)-ppt模板免費(fèi)下載/379538905臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥

1、腹痛：多位于右上腹、劍突下或上腹正中，可向肩背部放射，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，常伴有惡心嘔吐（該患者入院時(shí)右上腹深壓痛，伴惡心嘔吐）。

2、寒戰(zhàn)與高熱：膽管炎時(shí)膽道內(nèi)壓力增高，膽汁內(nèi)細(xì)菌和毒素經(jīng)由毛細(xì)血管逆流入血(多為G-)，體溫可高達(dá)39-40℃，呈弛張熱

3、黃疸：多為膽道梗阻所致，黃疸輕重及其發(fā)作、持續(xù)時(shí)間受膽管梗阻程度、是否并發(fā)感染等因素影響。

4、伴發(fā)膽源性胰腺炎癥狀：中上腹痛、發(fā)熱、血淀粉酶和脂肪酶升高等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生MODS，ARDS等2021/3/1034臨床表現(xiàn)體征：

1、腹部壓痛劍突下和右上腹部可有深壓痛，膽囊炎存在時(shí)可伴有murphy征陽(yáng)性，發(fā)生膽汁外滲時(shí)、膽總管壁壞死時(shí)，可伴有腹膜刺激征。2、偶爾觸及肝臟對(duì)稱性腫大。并發(fā)癥：急性化膿性膽管炎和急性膽源性胰腺炎，膽管炎性狹窄和膽道出血相對(duì)較少。2021/3/1035Murphy征2021/3/1036輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，可達(dá)（15-35）×10^9，中性粒細(xì)胞比例在0.9左右；肝功能膽紅素升高，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶和（或）轉(zhuǎn)氨酶升高，隨腹痛緩解下降可至正常2021/3/1037影像學(xué)檢查：1，B超，首選，其敏感性22%-80%，但結(jié)石細(xì)小或存在腸道氣體干擾時(shí)，難以發(fā)現(xiàn)結(jié)石；2、超聲內(nèi)鏡：敏感性較高，且很少受到結(jié)石大小和膽管內(nèi)徑的影響，但屬于侵入性的操作；3、ERCP：是長(zhǎng)期公認(rèn)的診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但有一定的并發(fā)癥。輔助檢查2021/3/1038/379538905處理原則膽總管結(jié)石治療：

1膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)：為首選方法（可保留正常的Oddi括約肌功能）

放置T管目的：引流膽汁和減壓；引流殘余結(jié)石；支撐膽管。2、膽腸吻合術(shù)該術(shù)式因放棄了Oddi的功能，現(xiàn)已很少用了3、微創(chuàng)外科治療2021/3/10392021/3/10402021/3/1041妥善固定防止扭曲或受壓避免舉重物或過(guò)度活動(dòng)淋浴，塑料薄膜保護(hù)傷口處引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時(shí)更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)每日更換引流袋，記錄引流液的色、質(zhì)、量T管護(hù)理2021/3/1042圍手術(shù)期護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理1、病情觀察：若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極處理；2、緩解疼痛：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素。對(duì)于診斷明確且劇烈疼痛者，可給予解痙鎮(zhèn)痛藥，禁用嗎啡；3、降低體溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降或藥物降溫，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗生素（患者術(shù)前體溫處于正常范圍內(nèi)）；4、營(yíng)養(yǎng)支持：給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質(zhì)飲食。禁食或不能經(jīng)口進(jìn)食者，可給予腸外營(yíng)養(yǎng)途徑（遵醫(yī)囑予抗炎、保肝、護(hù)胃、補(bǔ)液等營(yíng)養(yǎng)支持）；2021/3/1043圍手術(shù)期護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理病情觀察：生命體征、腹部體征及引流情況，評(píng)估有無(wú)出血及膽汁滲漏2、營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后禁食、胃腸減壓者通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水電解質(zhì)等，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。3，T管引流護(hù)理：